第1节慢性阻塞性肺疾病
一、 目的要求


（1） 掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床表现、常见护理诊断或护理问题及护理措施。
（2） 熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗要点。
（3） 了解慢性阻塞性肺疾病的辅助检查。

二、 实践内容
（一） 护理评估

1. 病史发病年龄、起病的急缓、病程的长短、发病的诱因、与季节有无关系、临床表现特点，咳、痰、喘的症状及其持续时间、诊疗情况，包括药物治疗效果目前有无心肺功能不全的表现、既往有无心肺疾病史（如高
血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病，肺结核，支气管扩张症，支气管哮喘等）个人史、注意职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。
2. 身体状况体温、脉搏、呼吸、血压、体位； 呼吸困难的特点： 呼气性； 缺氧程度： 口唇黏膜颜色； 颈部： 颈静脉充盈程度，气管有无移位； 胸部： 视、触、叩、听； 心脏： 心尖搏动位置，心界大小，心率，节律，心音，杂音，特别注意有无剑突下心脏搏动及三瓣尖区心音明显增强； 腹部： 肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征； 双下肢水肿情况。
3. 心理社会状况慢性阻塞性肺气肿由于病程长，反复发作，病情每况愈下，给病人带来较重的精神和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时，会导致病人心理压力增加，生活方式发生改变，也会影响到工作，甚至因无法工作而感到孤独。
（二） 诊断
1. 病史（略）。
2. 临床表现
（1） 慢性咳嗽： 咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天比较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。
（2） 咳痰： 起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加。
（3） 喘息或胸闷： 喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。
（4） 气短或呼吸困难： 最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急； 随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状。
（5） 其他： 晚期病人有体重下降、食欲减退等。
（6） 体征： 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）； 部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等； 触觉语颤减弱； 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降； 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
3. 辅助检查
（1）  肺功能检查： 当FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
（2）  胸部X线检查： 肺纹理增粗、紊乱，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高。
（3）  血气检查： 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
（4）  COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。
（三） 治疗要点
1. 稳定期治疗
（1） 教育和劝导病人戒烟。
（2） 支气管舒张药： β2肾上腺素受体激动剂； 抗胆碱药； 茶碱类。
（3） 祛痰药。
（4） 长期家庭氧疗（LTOT）。
2. 急性加重期治疗
（1） 支气管舒张药。
（2） 控制性吸氧。
（3） 抗生素。
（4） 糖皮质激素。
（四） 常用护理诊断或护理问题
1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
3. 焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
（五） 护理措施
1. 饮食护理鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量； 同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。
2. 病情观察观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。
3. 体位指导、帮助采用舒适或有利于呼吸的体位。
4. 体育锻炼评估活动耐受能力，指导进行适当的活动及体育锻炼。
（1） 耐寒锻炼： 从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷也要坚持锻炼。尽量延迟穿棉衣戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。
（2） 体育锻炼： 锻炼的基本原则： 选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务、太极拳、广播体操、柔软操、气功等。
5. 呼吸功能锻炼
（1） 腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）。
（2） 缩唇呼吸法。
（3） 呼吸操。
6. 氧疗护理。
7. 指导、帮助病人戒除不良嗜好戒烟。
三、 思考题
（1） COPD病人应如何进行呼吸功能的锻炼？
（2） 简述COPD病人的健康指导。
第2节支气管扩张

一、 目的要求


（1） 掌握支气管扩张的临床表现、常见护理诊断或护理问题、体位引流的护理、大咯血窒息的病情观察和抢救。
（2） 熟悉支气管扩张的治疗要点。
（3） 了解支气管扩张的辅助检查。

二、 实践内容
（一） 护理评估

1. 病史起病时间，起病急缓，可能的原因； 主要症状及伴随症状： 咳嗽、咳痰（量、色、味）、咯血（量、色）胸痛及体重减轻； 病情的演变、诊断情况及治疗反应； 既往有无婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈及慢性肺部感染病史。
2. 身体状况体温、脉搏、呼吸、血压； 营养状态、面容、体位、有无呼吸困难和发绀； 心肺检查重点在肺部体征（按视、触、叩、听手法进行）； 肝、脾有无肿大； 有无杵状指（趾）等。
3. 心理社会状况支气管扩张是一长期反复感染的慢性疾病，病程长，发病年龄较轻，会给病人的学习、工作甚至婚姻问题带来影响，特别是痰多、有口臭的病人，在心理上产生极大压力，往往害怕到人群中去，将自己孤立，远离集体。
（二） 诊断
1. 病史（略）。
2. 临床表现
（1） 慢性咳嗽伴大量脓痰： 咳嗽、咳痰与体位改变有关，晨起及晚间卧床改变体位时咳嗽明显、痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升； 若有厌氧菌混合感染时，痰有恶臭味，呼吸有臭味。痰液收集于玻璃瓶中静置后可分层。
（2） 反复咯血： 咯血量与病情程度、病变范围不一致。部分病人咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。
（3） 全身中毒症状： 反复的肺部感染可引起全身中毒症状，出现间歇发热或高热、乏力、食欲减退、自汗、消瘦、贫血等，严重者可出现气促或发绀。
（4） 体征： 下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。
3. 辅助检查
白细胞计数一般正常，如继发肺部感染时白细胞总数和中性粒细胞数可增多。痰涂片或培养可发现致病菌。X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。CT、纤维支气管镜有助诊断。
（三） 治疗要点
治疗原则是促进痰液引流和防治呼吸道反复感染。
1. 控制感染抗生素多选择联合用药，常用阿莫西林、环丙沙星或头孢类抗生素，有条件时可参考痰菌敏感试验选择抗生素。
2. 加强痰液引流
（1） 祛痰剂： 可服氯化铵、溴己新、复方甘草合剂。必要时加用支气管舒张剂喷雾吸入。
（2） 体位引流： 体位引流有时较抗生素治疗更为重要，应根据病变部位采取相应体位进行引流。
3. 手术治疗。
（四） 常用护理诊断或护理问题
1. 清理呼吸道无效与痰多黏稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。
2. 营养失调： 低于机体需要量与慢性反复支气管肺组织感染导致机体消耗量增多有关。
3. 有窒息的危险与痰液黏稠、大咯血有关。
（五） 护理措施
1. 保持呼吸道通畅
（1） 观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，痰液的量、性质及咯血的情况等。
（2） 卧床休息，高热者给予物理降温，鼓励病人多饮水，保证摄入足够的水分，每日饮水量应在1.5～2L以利于痰液稀释，易于咳出。
（3） 根据病情进行体位引流。
2. 加强营养摄入高热量、高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食，以增强机体的抵抗力。
3. 咯血护理。
4. 手术病人护理行肺叶切除术的病人按肺叶切除术护理。
三、 思考题
病人，女，42岁，童年曾患麻疹，以后常有反复发作的呼吸道感染，此次发作较重，常于晨起或入夜睡觉时咳大量脓痰，来诊。查体： 体温38℃，脉搏82次/分，血压14/9kPa（1kPa=7.5mmHg），慢性病容。实验室检查白细胞20×109/L，中性粒细胞0.85，核左移，痰液分层。
（1） 简述支气管扩张病人的饮食护理。
（2） 简述支气管扩张病人体位引流的护理。
（3） 简述支气管扩张大咯血病人的护理。
第3节支气管哮喘

一、 目的要求


（1） 掌握支气管哮喘的常见护理诊断或护理问题及护理措施。
（2） 熟悉支气管哮喘发作时的症状和体征，临床分期、分级，常用平喘药物作用与副作用。
（3） 了解支气管哮喘的辅助检查。

二、 实践内容
（一） 护理评估

1. 病史发病年龄； 有无好发季节； 起病的急缓； 有无过敏物质接触或食用史； 发病与呼吸道感染； 理化因素； 精神刺激及气候变化的关系； 有无前驱症状如鼻痒、喷嚏等； 呼吸困难的形式是呼气性还是吸气性，持续时间，每年发作多少次，对平喘药物的反应，有无伴随症状如胸闷、咳嗽、咳痰（色量），有无血痰或粉红色泡沫痰，有无心悸、发绀、大汗淋漓、意识障碍、畏寒、发热； 既往有无心脏病史（如高心病、冠心病、风心病等）。
2. 身体状况体温、脉搏（有无奇脉）、呼吸、血压、体位，意识状态，有无发绀，大汗，咽喉部有无异常，有无鼻息肉，气管位置，颈静脉充盈，肺气肿体征，呼吸音变化，有无哮鸣音、湿啰音及其分布范围，心界大小、心率、心音、杂音，有无肝界下移或肝脏肿大，有无腹水征及下肢浮肿等。
3. 心理社会状况因哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感而导致病人焦虑，恐惧。哮喘发作严重的病人，甚至丧失生活信心，易对家属、医务人员或支气管舒张药产生依赖心理。
（二） 诊断
1. 病史（略）。
2. 临床表现
（1） 主要症状： 病人起病急，哮喘发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等先兆，即之很快出现哮喘发作。典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀等。临床上根据哮喘发作期病情轻重可分为4度： 轻度、中度、重度、危重度。
（2） 体征： 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快和奇脉，胸廓饱满，胸部叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气期为主的哮鸣音，还可闻及湿啰音。
（3） 并发症： 可并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭及自发性气胸等。
3. 辅助检查
发作时可有嗜酸粒细胞增高，合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。痰涂片可见较多嗜酸粒细胞，黏液栓。在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，早期PaO2降低，PaCO2下降，pH值上升。重症哮喘PaCO2升高。胸部X线检查早期哮喘发作时双肺透亮度增加，缓解期多无异常。
（三） 治疗要点
1. 支气管舒张药
（1） β2激动剂： 如肾上腺素、麻黄素、沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）等。β2激动剂的用药方法可采用吸入、口服或静脉注射，首选吸入法。
（2） 茶碱类： 如氨茶碱、茶碱、羟丙茶碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等。可以口服和静脉用药。
（3） 抗胆碱药物： 吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（ipratropine bromide）等。
2. 抗炎药或称作控制病情的药物。
（1） 糖皮质激素： 是当前防治哮喘最有效的药物。可分为吸入、口服和静脉用药。
（2） 色甘酸钠： 能预防变应原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。
（3） 其他药物： 白三烯调节剂。
（四） 常用护理诊断或护理问题
1. 低效型呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。
2. 有体液不足的危险与哮喘反复发作或重症哮喘发作时间长、病人张口呼吸、体液消耗过多、不能进食有关。
3. 焦虑/恐惧与呼吸困难、哮喘发作伴濒死感、健康状态不佳有关。
4. 潜在并发症： 呼吸衰竭。
（五） 护理措施
1. 改善通气，缓解呼吸困难
（1） 环境： 应保持室内空气流通、新鲜，维持室温在18～22℃、湿度在50%～70%。应避免环境中的过敏原，不宜在室内放置花草及用羽毛枕头，应注意避免房间内尘埃飞扬，或避免吸入刺激性物质而导致哮喘发作。
（2） 体位： 发作时，协助病人采取半卧位或坐位并较舒适地伏在床旁小桌上休息，以减轻体力消耗。
（3） 病情观察： 重症哮喘病人应有专人护理，严密观察病情变化，检测动脉血气分析结果、肺功能指标等。
（4） 给氧： 哮喘发作时，PaO2可有不同程度的下降，按医嘱给予吸氧2～4L/min，伴有高碳酸血症时应低流量（1～2L/min）低浓度吸氧。
（5） 促进排痰： 清除呼吸道分泌物是改善通气的重要环节。
（6） 按医嘱使用支气管舒张药和抗生素。
2. 补充液体鼓励病人每日饮水约2～3L。重症哮喘应静脉补液。
3. 消除恐惧心理。
4. 预防并发症。
5. 用药护理
（1） 拟肾上腺素类药物： 注意观察药物的不良反应，药物用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死。
（2） 茶碱类药物： 茶碱类药主要不良反应是胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应。氨茶碱用量过大或静脉注射（滴注）速度过快可引起恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常，严重者可引起室性心动过速、癫痫样症状、昏迷，甚至心跳骤停等。
（3） 糖皮质激素类药物： 注意观察药物的不良反应，喷药后应用清水漱口可减轻局部反应和胃肠道吸收。长期口服激素可引起或加重消化性溃疡、骨质疏松等。
三、 思考题
（1） 简述支气管哮喘病人的饮食护理。
（2） 简述支气管哮喘病人的用药护理。
第4节慢性肺源性心脏病

一、 目的要求


（1） 掌握慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、常见护理诊断或护理问题及护理措施。
（2） 熟悉慢性肺源性心脏病的治疗要点。
（3） 了解慢性肺源性心脏病的辅助检查。

二、  实践内容
（一） 护理评估

1. 病史发病年龄； 本病与慢性肺疾病的关系及其演进过程； 病程的长短； 每次急性加重期发作的诱因； 临床表现特点，慢阻肺的表现，心悸、气促、双下肢水肿； 诊疗情况，包括药物治疗效果； 目前有无心肺功能不全的表现； 既往有无其他心脏疾病史（如高心病、冠心病、风心病等）； 职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。
2. 身体状况体温、脉搏、呼吸、血压、体位； 缺氧程度； 精神神志状态； 颈部： 视、触、叩、听； 心脏： 视、触、叩、听； 特别注意肺动脉高压及左右心功能不全表现； 腹部： 肝脏肿大情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征； 双下肢是否水肿。
3. 心理社会状况病人是否心情沉重、情绪低落，对治疗缺乏信心，是否有绝望厌世心理。家属是否由于长年照顾会产生疲惫而不耐烦的心态。
（二） 诊断
1. 病史（略）。
2. 临床表现
（1） 肺、心功能代偿期（包括缓解期）： 此期主要是原发病和慢性阻塞性肺气肿的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急或伴喘息，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。体检可有明显肺气肿体征，听诊多有呼吸音减弱，感染时肺部可闻及干、湿性啰音； 肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压； 三尖瓣区出现收缩期杂音，或剑突下可见心脏搏动，多提示右心室肥厚、扩大。
（2） 肺、心功能失代偿期呼吸衰竭的表现最突出，有或无心力衰竭。①呼吸衰竭： 常因急性呼吸道感染而诱发，病人呼吸困难严重、发绀明显，甚至出现烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。②心力衰竭： 以右心衰竭为主，表现为明显倦怠、乏力、尿少，下肢乃至全身水肿。体检可有颈静脉怒张； 剑突下心脏搏动明显，心界向左扩大（仅少数病人可叩出），三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，可有奔马律； 肝大、肝颈静脉回流征阳性； 下肢及腰骶部可呈凹陷性水肿，严重右心衰竭者腹水征阳性。
（3） 并发症： 肺心病病人由于低氧血症和高碳酸血症，可使多个重要脏器受累，出现严重的并发症，如体液平衡失调、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。
3. 辅助检查胸部X线检查除肺、胸原发疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象； 心电图检查主要为右心室肥大的改变； 低氧血症、高碳酸血症、pH值可正常或降低； 红细胞和血红蛋白可升高，全血黏度和血浆黏度可增加，并发感染时白细胞总数增加。
（三） 治疗要点
1. 急性加重期的治疗
（1） 控制感染： 根据感染的环境（院内或院外）、痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。
（2） 维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，合理用氧； 改善通气功能。
（3） 控制心力衰竭： 肺心病病人一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭症状就能得以改善，一般不需加用利尿剂，但对治疗无效的病人可选用利尿剂、强心药、血管扩张剂等。
（4） 控制心律失常： 一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可缓解。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
2. 缓解期治疗可采用中西医结合的综合治疗措施。缓解期应积极防治原发病，增强病人的免疫功能，预防急性呼吸道感染，维护肺、心功能，延缓病情发展，减少或避免急性加重期的发生。
（四） 常用护理诊断或护理问题
1. 气体交换受损与肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，导致通气与血流比例失调有关。
2. 清理呼吸道无效与痰多黏稠、无力咳嗽或无效咳嗽等有关。
3. 体液过多与右心功能不全使静脉回流障碍、静脉压升高有关。
4. 活动无耐力与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关。
5. 潜在并发症： 酸碱平衡失调、上消化道出血。
（五） 护理措施
1. 呼吸功能不全的护理
（1） 观察病情： 定时监测血气分析，注意观察PaO2、PaCO2等的变化。观察呼吸的频率、节律、深度及其变化特点。观察病人有无头痛、意识障碍等肺性脑病表现。
（2） 休息： 卧床休息，减少机体耗氧量。
（3） 合理氧疗： 根据缺氧和二氧化碳潴留程度，一般给予持续低流量、低浓度吸氧。
（4） 慎用药物： 慎用镇静催眠药，以免诱发或加重肺性脑病，进一步加重呼吸衰竭。