外科学发展史是一部伴随人类社会进步和科技发展不断选择与适应的进化史，更是无数医者、科学家、工程技术人员不懈探索未知、打破生命禁区的奋斗史。如今，对疾病分子机制认识的日益深化、现代影像学技术的普及应用、麻醉和监护手段的不断提高以及手术技术的日臻完善，使疾病的外科诊治水平达到了一个前所未有的高度。沉浸其中，医生们可能会暂时忽略了带来这一系列变革的深厚的历史积淀。在此，我们简要回顾那些构成当今肝脏外科基础的标志性成就，从中获得启迪，有助于认识医学科技发展规律和未来走向。
对肝脏解剖和生理学特点的关注可追溯至 18世纪以前的战场，人类通过战创伤初步认识了肝脏这个脏器。 1654年，格利森（ Glisson）出版了里程碑式的著作——《肝脏解剖》，书中描述了肝动脉、门静脉和胆道的走行分布，还描述了包绕其周围的纤维框架结构，并推测门静脉血流经毛细血管汇入下腔静脉。这为肝脏外科的发展奠定了理论基础，也是 Glisson系统命名的由来。 
19世纪中叶，在战争、贸易和工业化的时代背景下，麻醉法、消毒法和输血法先后创立，使疼痛、感染和失血三大障碍被突破，构成了外科手术安全的基石。在手术安全得到基本保障的前提下，外科学在拓展干预领域、创新手术技术和提高治疗效果方面有了广阔的发展空间。 1888年，德国外科医生朗根布奇（ Langenbuch）成功完成世界首例经过周密计划的肝脏局部切除术，标志着肝脏外科的诞生。然而，鉴于当时对肝脏解剖了解甚少，肝切除手术更多是一种“直觉”支配下的操作。当时的外科医师认识到肝脏充满管状结构、易碎、出血多，因此，结扎和缝扎成为肝脏止血的主要手段，并延续至今。 1908年普林格莱（ Pringle）首创了肝切除术中暂时阻断门静脉血流的方法，显著减少了肝切除术中出血，该方法迅速推广开来，成为肝切除发展史上的一个里程碑。 
20世纪 50年代，约尔乔（ Hjortsjo）（1951）、希利（ Healey）（1953）和奎诺（ Couinaud）（1954）等通过肝脏铸型解剖学研究，相继提出了肝脏分段概念，开启了依托解剖学的经验肝切除时代。 1952年，洛尔塔 -雅各布（ Lortat-Jacob）和罗伯特（ Robert）实施了有肝门部血管阻断的真正意义上的解剖性右半肝切除，从而标志着基于解剖的规则性肝切除走向成熟［1］。1958年，我国的黄志强、夏穗生等肝胆外科先驱在国内率先开展了左半肝和右半肝切除治疗肝胆管结石与肝癌，其中夏穗生报告 5例［2］、黄志强报告 9例［3］。
在肝脏外科的早期阶段，术中大出血始终是严重制约肝切除手术成功率的主要问题。 1958年，中国台湾地区的林天佑发明了一种肝实质离断的指折技术， 10分钟内平均失血 2000ml可完成肝叶切除。同期，肝实质离断的方法还出现了刀切法（夸特勒鲍姆， Quattlebaum，1953）、氮气刀（塞罗和不伦瑞克， Serreau & Brunschwig，1955）等。在血流控制方面， 1953年，拉夫奇（ Rafucci）等［4］在动物实验中发现，临时性阻断入肝血流 15分钟不会对肝脏功能造成损害。 1955年，伯恩哈德（ Bernhard）等［5］进一步发现，将体温降至 30℃可以延长入肝血流阻断 30分钟而不会损害肝脏功能。 
20世纪 60年代，肝脏移植，这一肝脏外科最为复杂的系统工程从梦想成为现实。 1963年美国的斯达泽（ Starzl）实施了第一例人体肝移植，这标志着传统外科技术全面走向成熟，临床肝移植发展从此逐渐繁荣起来［6］。为了进一步减少肝切除术中出血， 1966年希尼（ Heaney）进行了全肝血流阻断［7］。该技术要求依次阻断膈下腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉来控制出、入肝
脏的血流。该方法预防出血较 Pringle手法更有效，但操作较复杂，对全身血流动力学有较大的影响。
全肝血流阻断技术的发展为后来的离体肝切除等复杂肝切除手术奠定了基础。 
20世纪 70年代，随着超声、计算机断层扫描成像（ CT）、磁共振成像（ MRI）、磁共振胆胰管造
影（MRCP）、正电子发射计算机断层显像（ PET）、经皮肝穿刺胆管造影（ PTC）、内镜逆行性胆胰管
造影（ ERCP）等各种医学影像诊断技术的相继发明和推广应用，极大地提高了肝脏病变术前诊断和评
估的准确性，并为肝脏疾病的外科治疗提供了有力的介入治疗支持。 
20世纪 80年代，在日本的幕内雅敏引领下，基于术中超声引导的解剖性肝段切除术登上历史舞
台，并且至今仍然在肝脏外科的发展中占据重要地位［8，9］。 
20世纪 90年代，随着巨大肝脏肿瘤的切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切
除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的传统技术禁区不断被突破。针对剩余肝体积不足，初
始不可切除的肝脏肿瘤，幕内雅敏等推动了选择性门静脉栓塞（ portal vein embolization，PVE）和结
扎（portal vein ligation，PVL）的临床应用，有效促进了剩余肝脏的增生，显著提高了肝脏肿瘤的根治
性切除率。对于侵袭肝后下腔静脉和主肝静脉等主要脉管的肝尾状叶肿瘤，常规尾状叶切除难以实施。
德国的皮希尔迈尔（ Pichlmayr）于 1990年报道 3例采用肝脏低温灌注的体外肝切除术，手术死亡率 
33%［10］。法国的索瓦内（ Sauvanet，1994）提出简化的离体肝外科技术，将肝脏移出体外（仅有门管
结构相连），有利于切除一般方法难以切除的肿瘤［11］。1996年董家鸿等在国内首先采用全肝血液转流
及低温灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉及肝右静脉的肝细胞癌［12］。离体肝切除技术的发展
标志着传统肝脏外科技术与肝移植技术的融合。 
20世纪 90年代，微创外科技术在肝脏外科得到迅速发展。 1992年加涅（ Gagner）等对 1例局灶
性结节增生患者实施了世界首例腹腔镜肝切除［13］。1996年阿萨格拉（ Azagra）实施了腹腔镜解剖性
左外叶肝切除［14］。其后，腹腔镜肝切除逐步走向成熟，从易到难，目前涉及 8个肝段的腹腔镜肝切除
技术都已经在临床得到开展。
进入 21世纪后，正如布鲁马特（ Blumart）所说，“麻醉、感染及放射诊断学等领域的快速发展，
使外科医生变得比以往任何时候都更加自信”。现代影像技术与信息技术的融合催生了基于肝脏影像 
3D重建、量化分析以及虚拟真实的数字外科平台，为精确高效的肝切除手术规划提供了智能化辅助工
具。控制出血、肝实质离断和无瘤手术等外科技术的成熟、精密手术器械的发明和专科麻醉技术的改
善，使肝脏切除的适应证不断拓展，极量肝切除、离体肝切除、亲体肝移植供肝切取等复杂术式的开
展越来越普遍，肝脏外科步入一个新时代。
（董家鸿杨世忠）
参考文献
［1］ Lortat-Jacob JL, Robert HG. Hepatectomie droite regle’e [J]. Presse Med, 1952, 60: 549-550. 

［2］夏穗生. 肝部分切除手术 [J]. 武汉医学院学报, 1958, 1: 31-39. 

［3］黄志强. 肝部分切除术治疗肝内胆管结石 [J]. 中华外科杂志, 1958, 6: 1221-1224. 

［4］ Rafucci FL. Effects of temporary occlusion of afferent hepatic circulation in dogs [J]. Surgery, 1953, 33: 342. 

［5］ Bernhard WF, McMurrey JD, Curtis GW. Feasibility of partial hepatic resection under hypothermia [J]. N Engl J Med, 1955, 253: 159. 

［6］ Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al. Homotransplantation of the liver in humans [J]. Surg Gynecol Obstet, 1963, 117: 659-676. 

［7］ Heaney JP, Stanton WR, Halbert DS, et al. An improved technique for vascular isolation of the liver [J]. Ann Surg, 1966, 


163: 237-241. 
第1章　肝脏外科发展简史 
［8］ Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S. Ultrasonically guided subsegmentectomy [J]. Surg Gynecol Obstet, 1985, 161 (4): 346-350. 

［9］ Makuuchi M, Takayama T, Kosuge T, et al. The value of ultrasonography for hepatic surgery [J]. Hepatogastroenterology, 1991, 38 (1): 64-70. 

［10］ Pichlmayr R, Grosse H, Gubernatis G, et al. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of surgery on the in situ perfused liver [J]. Br J Surg, 1990, 77 (1): 21-26. 

［11］ Sauvanet A, Dousset B, Belghiti J. A simpli.ed technique of ex situ hepatic surgical treatment [J]. J Am Coll Surg, 1994, 178 (1): 79-82. 

［12］董家鸿 , 蔡景修, 王曙光, 等. 全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗肝门区肿瘤 (附 1例报告 ) [J]. 中国实用外科杂志, 1996, 16: 469-471. 

［13］ Gagner M, Rogula T, Selzer D. Laparoscopic liver resection: bene.ts and controversies [J]. Surg Clin North Am, 2004, 84 (2): 451-462. 

［14］ Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects [J]. Surg Endosc, 1996, 10 (7): 758-761.