上.篇.杨在纲医话 001 上.篇.杨在纲医话 在长期的临床、教学实践过程中，杨在纲教授形成了其独特的学术思想。在跟随其临床与教学实践过程中，我们发现杨教授在中医理论方面尤其重视气一元论思想，临床中善用经方，对张仲景与叶天士的六经及卫气营血辨证有独到研究。在长期临床实践中，杨在纲教授对脾胃病、皮肤病、失眠、妇科疾病的治疗尤为精到。临床工作之余，杨教授悉心教学工作，将临床与教学有机结合，不拘泥于书本，孟子所谓“尽信书不如无书”，杨教授深以为然。跟随杨教授日久，我们深感其理论之精深，临床经验之丰富，故尽己之所能将杨教授之经验汇集成册，其中难免挂一漏万，如有差错，责在于我。 平素临证之余，杨在纲教授常言，中医万般治法，就其实质不外调气而已。初时我们并未在意，但杨老师讲得久了，我们从中医经典及临床中确实体会到杨师重视调气的缘由。中国古代哲学认为，气是存在于宇宙中的不断运动且无形可见的极细微物质，是构成宇宙万物的共同本原，是构成世界的最基本物质。在医学与哲学的交融中，中医学将气的概念引入医学领域，用以说明人体的生理、病理现象，并形成中医学中气的概念。中医学认为，气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。如《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”又说：“天地合气，命之曰人。”元气、宗气、营气、卫气及各脏腑经络之气，都是一身之气的分化。气运行不息，推动和调控着人体的新陈代谢，维系着人体的生命过程；气的运动停止，则意味着生命的终止。杨在纲教授认为，气学思想是中医学的本质所在，具体可体现在中医基础理论及中医治疗学之中。在长期的临床实践中，杨老师本着气一元论的思想，运用调气疗法对中医各科疾病进行治疗并取得较好疗效。 1．如何辨证 杨老师在长期教学过程中，特别重视对学生临床能力的培养，常谓学习的目的就是为了解决患者的痛苦，解决患者痛苦的关键在于辨证的准确，因而如何辨证、如何收集资料是提升学生学习能力的重中之重。“症”是疾病过程中患者病理的客观表现或主观陈述。它是中医临证时明确辨证的基础和客观指标，能否从中“滤取”有用信息是衡量一个医生诊疗水平的关键。由于患者受神志、心理、环境等诸多因素的影响及医生问诊及其他诊疗手段不当或被干扰，必然会获得大量无用的“信息资料”，致使辨证不当，诊断不准，论治有误。由此看来“症”的获取是中医辨证过程中不可忽视的一个重要环节，对症状进行细化分类十分重要。根据多年的教学和临床经验，杨在纲教授将“症”按“三类五性”进行科学划分（见《中医辨证学》讲稿，中医辨证学是贵州中医药大学中医基础理论硕士研究生必修课），并根据其在辨证中的作用不同，对中医“症”进行了“意”“性”归类。按“意”分类，症分为三类，包括一般意义的症、定性意义的症、定位意义的症。其中，定性意义的症又分为一般定性意义的症和特殊定性意义的症两个方面。按“性”分类，将症状归纳为必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料和否定性资料五个方面，简称“五性”。 （1）“意”的三类归纳法 一般意义的症：疾病过程中出现的一些不能反映疾病本质的症，但多个症“叠加”可以反映病证特点的一般性症状。如发热、咳嗽、气短、乏力、出汗、便溏、头晕、口渴、痰多、面赤、目黄、脉浮、苔白等。 定性意义的症：个别症状是直接反映某些病证病理信息的特定“指标”性症状，是提供某些证候特点的本质材料。如日晡潮热是阳明病发热之特点；身热不扬是湿温发热之特点；五心烦热是阴虚发热之特点等。 一般定性意义的症：有些症状在单独出现时，因其有一定的选择性，所以还不能早下结论，只有将几个症状结合起来时，才能有明确的诊断意义。如见到脉浮、苔白、畏寒等症就不能轻易地认为这是表寒证，而应与其他相关信息的症状结合起来进行辨证。若脉浮而细濡、苔白而腻、腹胀、纳呆、倦怠、肢重、畏寒肢冷、便溏等症兼而出现，则为脾虚湿困之证；若脉浮而紧、苔薄白、发热恶寒、畏寒肢冷、腰酸腹胀、小便清长、阳痿、五更泻等症兼而出现，通过辨证则可诊断为阳虚外感风寒型感冒等。若脉浮散无根、苔白、畏寒肢冷、冷汗淋漓、神昏则为阳气欲脱之亡阳证等。 特殊定性意义的症：根据某些症状可以通过辨证确定病证的性质，而这些症状又是界定病性的关键信息。如五心烦热多为阴虚证表现，四肢不温多为阳虚证之共性；恶寒发热并见为表证，寒热往来为少阳证，但热不寒为热证，但寒不热为寒证等。 定位意义的症：依据患者的客观或主观病理信息，可以通过辨证确定或辨明病变之部位，为立法处方用药指明方向。 反映上下症状的症：临床反映上下的症状很多，譬如头晕目眩、咽干口渴、心烦胸闷等，多为上焦或上部症状；脘腹胀满、胃痛等反映的是中焦症状；腹泻、便秘、小便不利、遗精、白带清稀或色黄黏腻、气味腥臭带泡沫多为下焦或下部症状。而这些“症”并不说明所病脏腑的病位，二者有本质的区别，临证绝不能混淆。 反映表里的症：临床病理资料中有些症状可以直接提供表里证之信息。如恶寒发热多为表证；但热不寒或寒不热多为里证；寒热往来多为少阳病等。 反映经络部位的症：根据十二经脉的走向和分布规律可以判定疾病中出现的病理信息——“症”，属于何经病变，这类症状多可说明病变经络部位。以头痛而言，头两侧痛为病在少阳，颠顶胀痛为病在厥阴，前额痛为病在阳明，头项痛为病在太阳等。 （2）“性”的五类归纳法 必要性资料：这类症状是病证过程中必要性、关键性的资料，它可以反映疾病的本质，这就是通常所说的“主症”，其特点是有排他性。如咳嗽为肺病；心烦、心悸、心痛为心病；腰痛、遗精为肾病；腹胀、便溏为脾病等。 特征性资料：个别症状只见于某些特定性病证，或是这些症状可以反映某些病证的特征，这样就有利于疾病的诊断，也为辨证提供了可靠的依据。如盗汗多为阴虚证的特征；吐蛔、便蛔多为蛔虫病；饥不欲食为胃阴虚证；消谷善饥为胃火炽盛证；中消“四大症”之大热、大渴、大汗、脉洪大为阳明病之经证或温病之气分证；恶寒发热为表证；寒热往来是少阳病等。 偶见性资料：此类症状在一些证候中可以出现，也可以不出现，虽然诊断价值不大，但有时也可提示病情的转化，临床应灵活对待而不可拘泥。如《伤寒论》第九十六条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中的“或胸中烦而不呕”“或渴”“或腹中痛”“或胁下痞硬”“或心下悸”“或不渴”“或咳者”等症即属此类。还有如干咳若兼有咯血并有“恶病质”体征多为肺癌或肺痨，干咳若痰黏量少或有少许血丝兼燥象者多为肺燥证。 一般性资料：大多症状都为一般性资料，若单独出现多无临床意义，但此类症状组合在一起则有临床诊断价值，这说明一般性资料在辨证中是不容忽视的重要信息。以头晕而言，若与其他一般的症如乏力、气短懒言、失眠健忘、面色萎黄、肢麻、舌淡、脉细弱无力同时出现则为气血两虚证；若与面赤目眩、烦躁易怒、步履不稳等症相兼则可能是肝阳上亢所致等。 否定性资料：否定性资料是指在一些证候中不会出现的一些症状，如《金匮要略》第二十六条“浮者为风，无水虚胀者，为气。”第十条“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”其中之“无水”“无寒热”“腹不满”等症以及常见的症状如发热不恶寒、口不渴、无汗等均属否定性资料。这种“否定之否定”症状患者若有主诉，必是辨证过程中揭示病因的一个“亮点”，临证时一定要予以足够的重视。总之，将症状进行“三类五性”归纳，可以使疾病过程中出现的病理信息条理化、清晰化，起到“执简驭繁”的作用，便于辨证时抓住疾病中的“主要矛盾”及“矛盾的主要方面”，提高辨证论治的“质量”，更好地服务于临床。 2．气与八法 “八法”即汗、吐、下、和、温、清、消、补，是中医治病疗疾、遣方用药的基本大法。而“气一元论”是人体生命观的基本内核，在临床应用过程中，彼此交错，相互印证。“八法”的实质是通过祛邪扶正的八种不同治疗原则畅通人体一身之气机，使元气得以周流，以实现人体内部的稳态平衡。气存在于人体内，极为精微，无形可见，运行不息，是生命的体现，是推动和调控人体生命活动的动力源泉。人之寿夭，与气密切相关，气的运动停止，则标志着人体生命活动的终止。人要长寿，则必须珍惜、保养运行于人体中的气。《管子·枢言》说：“有气则生，无气则死，生者以其气。”气有真气、形气、血中之气、阴阳二气、宗气、脏气、经气或脉气、营气与卫气之分。人体中的气是感应传递信息的载体，机体各种生命信息，皆可通过在体内升降出入运行的气来感应和传递，从而构建了人体各脏腑、经络、组织、器官之间的密切联系。外在的信息感应可传递于内在的脏腑，内在脏腑的各种信息反映于体表，内在脏腑的各种信息的相互传递，皆以体内的无形之气为信息的载体来感应和传导。内在脏腑精气的功能正常与否，其信息可以气为载体，以经络为通道并反映于体表相应的部位。“心气通于舌”“肝气通于目”“脾气通于口”“肺气通于鼻”“肾气通于耳”，气为精化，色随气华，脏腑所藏精气的盛衰及其功能的强弱常变，皆可通过气的介导而反映于面部、舌部等体表部位。脏腑之间的各种生命信息，还可以气为载体，以经络或三焦为通道而相互传递，以维护脏腑之间的功能协调。外部体表感受到的各种信息和刺激，也可由气来负载向内在的脏腑传导并发挥整体调节作用。中医学认为，脏腑功能活动的过程，实际就是通过气机升降出入调节和整合的内稳态系统。生理上，六腑以降为用，五脏以升为顺，而五脏中升降亦各有序，心阳主降，肾阴主升，水火互制，相互既济；肺右降而肝左升，共调气机；脾升胃降，燥湿相济而为升降之枢。脏腑气机顺畅，功能协调，则百病不生。病理上，脏腑气机紊乱则百病蜂起，《类经》曰：“百病皆生于气。”《医林绳墨·气论》引朱丹溪语：“是气也，常则安，顺则生，导引血脉，升降三焦，周流四体，而为生生之元气也。逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚，为肿为毒，为疮疡脓溃之所生也，皆由气之为然。”张介宾更认为不管外感时病或是内伤杂病，皆因气机逆乱，而致脏腑功能失调所致，故有“盖气有不调之处，即病本所在之处”之叹。由此而言，治病调气乃为医者之首务，正如《景岳全书·传忠录》所说：“行医不识气，治病从何据？所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。”《医学入门·诸气门》亦云：“善医者，调其气而已，有余者泻之，不足者补之，又岂有虚虚实实之患乎！”纵观“八法”所统之方，多“发散”“涌泄”并施，寒热温凉齐用，其意俱在通调入身之气，气机通达，血气自调，脏腑乃和，邪气必会渐除。《医学心悟·医门八法》说：“论病之原，以内伤外感四字括之，论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之。盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”这就是说，万变不离其宗，“法归于一”即言法多药众，其最终目的是借药之“四气五味”调整人体内部气机紊乱状态，使机体回归“内稳态”状态。《增补万病回春·诸气》曰：“人身之气，一身之主也，要在周流顺行而无病矣。”《丹溪治法心要》亦云：“气血冲机，万病不生。”所谓“大气一转，其结乃散”。 （1）汗法 《黄帝内经》曰：“其有形者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”汪昂云：“发者，升之、散之、汗之也。”发汗专方麻黄汤，用药精专，方中“麻黄中空，辛温气薄；桂枝辛温，能引营分之邪，达之肌表；杏仁苦甘，散寒而降气。”麻桂辛散气薄，升散以复肺之宣发之气而调营卫之气以祛邪，杏仁苦降而复肺之肃降之性以利气机，中医脏象学说中的“肺”，主要是控制全身气化功能，并通过气化作用对人体其他脏腑进行调整和治疗，通过“肺朝百脉”把营卫之气运送至全身所需之处，以达到祛邪御病之目的。当肺之宣肃之令得行，气机自调，营卫通达，则表证自除。 （2）吐法 《景岳全书·杂证谟》云：“人之百病，无非治节不行。吐能达气，气从则无所不从，而何有于病！故凡有奇怪难治之病，医家竭尽其技而不能取效者，用吐法，方见神效。”可见引吐之法，可使壅塞气机升伸，产生特殊作用而达祛疾医病之效。“干霍乱吐方治干霍乱欲吐不得吐，欲泻不得泻，腹中大痛者。”“童便本人身下降之气，引火下行，乃归旧路，味又咸寒，故降火甚速；盐涌于上，溺泄于下，则中通矣。”方中烧盐、童便相合使中焦顽痰、宿食、郁火上下分消，气机得行而收奇效。中医认为“胶固之痰，泻不能去，必涌出之，才能使上下交通，气机复常。”“适宜的吐法，具有振奋正气，醒脾悦胃，荡涤浊气的作用”。吐时，诸窍尽开，邪有去路。而在机体内，胃肠上下振荡，胸腔、腹腔内压剧烈变化，机体在这种激荡状态下，便有机会达到腑气通、脏气和之目的，这就是通过吐法调整气机的过程，气和血调则病自愈。 （3）下法 《医方集解》云：“邪入里宜下，人之一身，元气周流，不能容纤芥之邪，稍有滞碍，则壅塞经络，隔遏阴阳而为病矣。”说明邪盛于里，壅滞不散，必然导致机体气机不利，经络壅塞，气血不能周流全身而使脏腑功能失调，腑气不通，脏气逆乱，变生痞、满、燥、实、昏、狂诸疾。故须用大承气汤通腑利气以收全功，方中“芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热祛瘀，下燥结，泄胃强；枳实、厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也。”《十剂》曰：“通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。”清·汪昂认为“大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。”腑通气顺而血自和，所谓“腑气通则脏气和也”。古人认为攻下之剂可“通达气机”，特别对于腑气不通导致的下实上闭之喘证，攻下可利腑气而肃肺以平喘，从而使“气机通达”，喘息得平。武汉医学院用巴豆为主治疗胆道蛔虫病55例，有效率92.7%。平均0.95天即可缓解剧痛，并观察到用下法缓解胆绞痛时，不少患者反映，腹泻一次痛减一分，如能畅泻，则绞痛大减。中医认为“不通则痛”是痛证的病机之一，这里的“不通”即为“脏腑气机”或“腑气”的不通，上述之攻下药可缓解疼痛，说明其有疏通气机之作用，“腑气通降”“通则不痛”。因此说，下法也是通过使用泻下剂或泻下药疏利人体气机而达到治疗目的。 （4）和法 《景岳全书·新方八略》云：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补、泻、温、凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和之为贵也。”四逆散为调和肝脾之名方，名老中医陈源生善于运用四逆散，他认为“人身之疾莫外乎升降开阖失调，若气机升降正常，开阖有度，则阴阳气血畅达，何病之有？四逆散中柴胡、枳实能升能降能开泄，芍药、甘草能收能敛能舒解，四药并用寓升降开阖之妙，共为和解表里、调和肝脾、疏解郁滞的主要方剂。”细研调和之剂如小柴胡汤、半夏泻心汤、痛泻要方等，均为疏解少阳、脾胃、肝脾气机而设，药施气舒，少阳经气得利，脾胃之气升降有序，寒热之气自平，肝疏脾运，痛泻得减，和法用药立法之理，皆以疏利气机为先。 （5）温法 《素问·至真要大论》曰：“寒者热之”“劳者温之”。《景岳全书·新方八略》亦云：“丹溪曰：气为余，便是火。余续之曰：气不足，但是寒。”这些论述说明，温法适用于实寒证和虚寒证之治疗。《医方集解》说：“寒中于表宜汗，寒中于里宜温，盖人之一身，以阳气为主。”《伤寒论》指出“温里宜四逆汤”“当温之，宜四逆辈”。《绛雪园古方选注》曰：“四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳，太阴用以温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太少为水火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子生干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经，反复以炙甘草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中而为外召阳气之良法。”方中炙甘草、附子可通行十二经脉，干姜辛热温中阳散寒而复升降，使中焦枢机得利，诸药合用，共奏散寒复阳通脉之功而利气机。正如《医宗金鉴》所说，“君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温助阳胜寒，甘草得姜、附鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力；肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉自升，手足自温矣。”《中医治法学》总结了四逆汤的三个特点：①性味甘辛温，辛甘发散为阳，温里散寒。②归经范围广，可以通行全身经脉，有通经脉、行血气的作用。③功效的重点是补（以治虚）、温（以散寒）、通（以行滞）。 （6）清法 《医学心悟》指出：“清者，清其热也，脏腑有热，则清之。经云：热者寒之是也。”《素问病机气宜保命集·泻痢论》云：“芍药汤下血调气。经曰：泻而便脓血，气行而血止。行血则便脓自愈，调气则后重自除。”《古今名医方论》分析“方以芍药为君，用甲巳化土法，先调脾即于土中升木；顾湿热必伤大肠，黄连燥湿清热，厚脾胃，黄芩清大肠火为臣；久积必中气逆滞，疏滞以木香，下逆以槟榔，当归利气血为佐；桂补命门，实土母反佐温而行之。恐芩连之胜令也。斯少阳达，太阴运矣。若大实痛者，加大黄，用张仲景芍药汤加大黄法，以荡腐秽，无留行矣。”综合方义可知芩连清肠胃之湿热使枢机通利，木香、槟榔疏滞下逆，合大黄荡涤以通腑气。气利腑通，热清湿化，清升浊降，则泻痢自除。 （7）消法 《医学心悟·医门八法》说：“消者，去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”《医方集解》认为：“消者，散其积也；导者，行其气也。脾虚不运，则气不流行；气不流行，则停滞而为积；或作泻痢，或成痞，以致饮食减少，五脏无所资禀，血气日以虚衰，因致危困者多矣，故消而必导之。”汪昂指出：“盖浊阴不降，则清阳不升，客垢不除，则真元不复。”故特别推崇李东垣之枳实消痞丸，他说：“此足太阴、阳明药也。枳实苦酸，行气破血；黄连苦寒，泻热开郁，并消痞之君药；厚朴苦降，散湿满而化食厚肠；麦芽咸温，助胃气而软坚破结；半夏燥湿而和胃，干姜去恶血而通关；皆所以散而泻之也。参、术、芩、草，甘温补脾，使气足脾运而痞自化，既以助散泻之力，又以固本使不伤真气也。”丁学屏认为：“胃主受纳，脾主消磨，一脏一腑，一升一降，相互为用。湿郁气滞，痰食交阻脾胃，升降失常，故以四君子汤健脾益胃，黄连、干姜辛开苦降；厚朴、枳实辛苦泄降，以复其升降之用焉。” （8）补法 《素问·三部九候论》曰：“虚则补之”。《圣济经》亦云：“治病之法，必以治气为先。”《景岳全书·新方八阵》说：“补方之制，补其虚也”，“其有气因精而虚者，自当补精以化气，精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气，水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴，此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”《知医必辨·杂论》云：“善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气。”“善用补者，补中有开。”清代徐大椿认为六君子汤乃治气虚寒湿内聚之专方，其在《医略六书·杂病证治》中说：“脾气有亏不能健运，故寒湿内聚，食少吞酸焉。人参补气扶元，白术健脾燥湿，半夏燥湿气以化痰，陈皮利中气以和胃，茯苓渗湿气，炙甘草益胃气也。脾健气强则胃气自化，而痰湿无不消，何食少吞酸之足患哉。此补气化痰之剂，为气虚痰湿内聚之专方”，清代汪昂进一步指出：“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”诸药合用，可补元气、健脾气、和中气、益胃气，渗水气、燥湿气以化痰气，使湿化痰消气旺而正复，共奏健脾和胃之效。李东垣名方补中益气汤益气疏利气机更胜一筹，《绛雪园古方选注》云：“气者，专言后天之气，出于胃，即所谓清气、卫气、谷气、营气、运气、生气、阳气、春升之气、后天三焦之气也。分而言之则异，其实一也。东垣以后天立论，从《内经》劳者温之，损者益之。故以辛甘温之剂，温足太阴、厥阴，升足少阳、阳明。黄芪、当归和营气以畅阳，佐柴胡引少阳清气从左出阴之阳，人参、白术实卫气以填中，佐升麻引春升之气从下而上达阳明，陈皮运卫气，甘草和营气。其方不特重参、芪、归、术温补肝脾，义在升麻、柴胡升举清阳之气，转运中州，故不仅名补中，而复申之曰益气。”说明本方虽以益气扶正补养为主，但亦暗寓调气利气之意。综观诸法，选方用药无不在祛邪扶正之时，暗合疏利气机之法，使机体气机畅达，脏腑协调，气血和顺，而真元之气可以输五脏、注六腑、布筋骨、养皮毛。总而言之，法虽众而治则一也，即治病皆以调气为原则，所谓“大气一转，其结乃散”是也，“善医者，调其气而已”。 3．阳气与六经变动 在长期的临床实践中，杨在纲教授对伤寒六经颇有研究，常谓阳气变动是伤寒六经证治的着眼点，是机体抵抗力在三个层次上的减弱，表现为阳气不足；其次是由此而致的相应层次气血精津等物质的代谢失常，因此其治疗以“扶阳气、存阴液”立论，二者又以阳气的变化为主导方面。邪入太阴，伤及脾阳，是为太阴病，脾主运化水谷，阳气不足，运化失常，水谷不化，证见寒湿，法当温补，以温中阳而散寒湿，其立论，扶阳之意甚为明确。正如清代程应旋曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赔，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。”（《伤寒后条辨》）病至厥阴，已接近最后防线，机体必激发生命之全部活力与邪气抗衡，于是出现厥热胜复、寒热错杂的复杂局面。较之于少阳，此邪正双方大起大落，更反映出该生命系统的不稳定性。厥阴阴阳交争，肝木失调，心包受邪，相火上炎而心火不能下达，或阴胜阳衰，或阴衰阳胜，或脏腑失调、气血混乱致阴阳不相顺接，如此等等，无一不是人体阳气剧烈变动，治当理顺其混乱之阳气。少阴病，为疾病的最后阶段，机体抗病力极弱，功能、物质明显受损，少阴病时时影响作为生命核心之心、肾，表现出阴阳受损的两大类变化，其严重性在于正气虚损而又无后继之力，扶偏以恢复阴阳平衡则为治疗之大法。少阴心肾虚衰、水火不济，则气血失调；阳气不足则阴寒内盛；阴血不足则阴虚阳亢，形成寒化、热化的少阴病机中心环节。少阴病以阳气虚衰为纲，概述了阴阳两方面的病理变化。其本证之治疗以四逆汤为代表。若为阴虚阳亢、水亏火盛者，则育阴以清热、补阴而配阳，均在于增强机体适应调节能力。由此可见，病至三阴，虽皆以扶正为主，但太、厥、少各层次又偏重不同。同是阳气不足之太阴、少阴，由于所处病理空间不一样，其治疗难易即病情轻重预后均大有区别。理中汤之暖脾、四逆汤之温肾浅深厚重有别，而乌梅丸等剂则又重在理顺阴阳，使之调和。总之，六经病证治概之为阳气阴津两方面，而以阳气为变化的主导。其病变趋势是：邪气侵袭，使机体平衡被打破，阳气从奋起抗邪到抗邪高潮、到受损再到虚衰，出现各个阶段的证候。治疗上与之相应，从外到内，从始至终依次是振奋（太阳病）、顺势（阳明病）、调和（少阴病）、补益（太阴病）、理顺（厥阴病）、扶偏（少阴病）；阴津的变化由阳气所左右，开始或仅有运行障碍，或出现受损趋势，此病在三阳，以后是其受损、不足，则病已入三阴，治则与此相应，始为调节运行、防止受损，因而有通经脉、和营卫、清热生津、急下存阴等法，以后是补其不足，故有养血、滋阴等法，禁汗禁下等戒。阴阳双方病变各有偏重，形成了六经病证的总体趋势和治疗的总体布局。 杨在纲教授认为中医之“证”体现了机体在疾病状态下各组织、器官的功能变化和整体抗病能力，即阳气的功能状态，是对机体整体功能状态的阶段性概括。因此，六经病证是机体在感邪后所表现的各种功能状态，该状态受机体脏腑、经络、气血功能和部位的影响而具有明显的层次性和倾向性；而个体因素的千差万别、环境因素的诸多变化，又使这种总体变化形成种种差异，于是产生了六经病证的各种变证。太阳病病理反映了体表血管情况、汗腺分泌状态、机体产热代谢和心血管功能，以及大脑皮质的兴奋性等反应状态。据研究，治太阳病之解表剂具有抗病原微生物、抗炎解热、调节免疫功能、镇静、镇痛、抗惊厥、改善心血管功能、解除血管痉挛，以及祛痰、止咳、平喘、利尿和改善消化道功能等诸多作用。很明显，其功能并非单是抗感冒或抗菌、抗病毒，而是从整体上调节机体的反应状态，这正是振奋阳气的药理基础。阳明病以全身机能亢进、组织充血、对病邪应激能力增强，或以胃肠功能障碍为特点。清热解毒剂不但能抑杀病原体、中和毒素、增强免疫功能，还因其镇痛、镇静、抗惊厥而加强中枢神经系统保护性抑制过程，调整自主神经功能紊乱，此外，还具有扩张血管、改善微循环、降低心率、保护垂体-肾上腺皮质系统功能，减轻应激所致的机体内环境紊乱，从而提高机体防御、代偿、适应调节能力，在多方面、多环节上发挥作用，产生协同效果。这正是此类方剂具有广泛适应证的药理基础。少阳病是病情相对稳定、内脏无严重损害、以自主神经功能失调为主的一种机体反应状态。和解表里之剂不但能抑制外来病原微生物，且能增强机体的生理机能，调动抗病能力，抑制应激过当引起的损伤反应，调整自主神经功能紊乱，改善组织器官反应性，达到扶弱抑强、调和偏胜、缓和急迫、稳定内环境、促进损伤修复的治疗作用。严用和曰：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾，如阴阳得其平则疾不生，阴阳偏胜，则为痛冷、积热之患矣。”又指出，医之疗疾，无非“使阴阳各得其平，则二者无偏胜之患矣。”治疗又以保护阳气为要，《扁鹊心书》曰：“……为医者，要知保护阳气为本……人有一息气在则不死，气者，阳所生也，故阳气尽必死。”张仲景论伤寒，亦以阴阳为纲，凡患者正气盛、抗病力强、病情呈亢奋状态者属三阳病，而病人正气衰、抗病力弱、病情呈虚衰状态者属三阴病。由此可见，在其发病过程中，正气强弱起着至关重要的主导作用，而伤寒六经分证即表现了以机体阳气为主要方面的邪正斗争态势。六经是人体生命系统中六个不同层次抗病能力的反映，它表现了人体阳气的层次性分布，六经病证是人体之气在天地之气的影响下运行失调的结果。六经病证概之为阴阳两大类，如上所述，它是以人体阳气的变动为主导的，它反映了人体阳气在病邪作用下的功能状态，因此阳气变动是《伤寒论》的着眼点。 天地六气太过不及而成六淫，人身脏腑经脉各有偏胜偏衰，人体感之六淫则发诸端变化。太阳病，疾病初发，邪在肌表，邪正相争则肌表之营卫失其调和。此阶段为人体系统之最外层发病，是机体由正常转入疾病状态的开始。对于机体本身来说，其首要任务是动员全身力量以抗御病邪侵袭，因此，“振奋阳气”是其治疗立法原则。由于病邪性质及机体反应状态不同，或营卫不调、卫失开阂，或卫阳被遏、营血凝滞，都仅为体表经脉之气运行受到干扰所致，没有气血亏损之虞。故而在治疗上，无论是桂枝汤之解肌发表，还是麻黄汤之发汗散寒，其着眼点均在助卫阳、和营气、通经络、疏腠理，以桂麻为君。此振奋阳气又不在助阳、温阳，关键在于一个“调”字，调阴阳表里，宣壅滞之阳气，况麻黄汤有“温服，服后盖被取微汗”，桂枝汤有“服已须臾，啜热稀粥以助药力”的作用，更说明旨在振奋阳气以抗邪。有悖于此，非张仲景之本意也。阳明病，病邪入里，正盛邪实，邪正相争，阳亢而邪热炽盛。时邪气入里，病热已极，热燥相合，消烁津液。由于邪正俱盛，其转机即在于某一方之衰减，因此顺其势而直折其邪为治疗大法，祛邪即是扶正。白虎汤之辛凉清气、承气汤之泻下热结，用意均在于此。正因为着眼点仍在正气，所以告诫阳气不足、里无邪热者不宜用白虎汤，正气不足、胃肠无热结者不宜用承气。少阳病，邪入半表半里，邪气未除而正气已损，此为该证之关键，邪气不盛而无须用攻，攻必伤正，正气未虚至极又不宜用补，纯补必致留邪，于是采用祛邪扶正同时进行的方法，且均不宜用峻剂，针对正邪各无进退而立和解一法。治用小柴胡汤，“取柴胡之轻清微苦微寒者，以解其表，即以人参之微甘微温者予补其正气，使里气和而外邪勿得入也。”（柯琴）章虚谷曰：“小柴胡汤升清降浊、通调脏腑，时和其表里以转枢机。”强调该方以转枢机、驱动阳气正常运行为目的。观三阳病所用之方，虽曰以祛邪为主，但无不以人身阳气为着眼点，其目的均在于迅速恢复正常的人体机能状态，而所有碍阳气之恢复或损伤阳气之举均为不宜，诚如伤寒治禁甚多，莫不虑于此。 病至三阴，病变累及功能和物质两个方面是对机体神经系统及膈肌毗邻脏器功能状态、物质代谢水平和机体免疫应答能力等的综合评估，此为和解少阳的根本目标所在。太阴病脾胃阳气不足，表现为消化系统功能降低，机体摄入减少，导致热量代谢降低，从而影响全身功能和抗病能力的一种机体反应状态。温中散寒方剂不仅有健胃祛风、调整胃肠功能及自主神经，改善胃肠血循环作用，还能提高中枢神经系统兴奋性和垂体-肾上腺皮质系统功能，提高能量代谢，改善心血管功能，对机体免疫功能具有双向调节作用，从而增强了全身功能及抗病能力。厥阴病，阴尽阳生，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热并见。由于病邪的强烈刺激使机体中毒，中枢神经系统功能陷入衰竭状态，从而表现出调节紊乱、寒热错杂胜复等所谓阴阳气不相顺接的疾病状态。少阴病主要为大脑皮质功能抑制、副交感偏亢、能量代谢低下、产热效应减弱、肾上腺皮质及甲状腺功能偏低的病理反应状态。温阳方药起到增强心血管功能、改善微循环、增加心肌血流灌注的作用，同时还有抗休克、升压稳压作用，实为针对少阴阴盛阳衰、亡阳脏厥而设。少阴循环衰竭不仅表现在生理功能上，也可表现为代谢失调、体液消耗，这部分患者则表现为中枢抑制过程减弱，兴奋过程加强，交感神经兴奋性增高，神经内分泌调节不稳定的机体反应状态，见于少阴热化证。所用方药通过调整中枢兴奋性，减少能量消耗，补充营养物质，增强机体同化过程，作用于多个脏器组织以恢复内环境的稳定。人体疾病的主要矛盾是邪正斗争，阴阳平衡失调是其最根本的病机变化，而人体正气则是这一主要矛盾斗争的主导方面。因此可以说疾病是在邪气作用下的人体阳气之变动，“伤寒论证治体系”深刻揭示了这一符合事物客观变化规律的疾病的本质。 1．对妇科疾病的认识 （1）肝气 目前临床上所言狭义肝气是指一种病理状态，即肝气郁结。依据中医对气最本质的界定，杨老师认为肝气应是组成肝和维持肝生理功能的最基本物质，即肝气既是构成肝的最基本物质，同时肝气又是对肝生理功能的总称。有关肝生理功能的认识来源于《黄帝内经》的描述。《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”这是关于肝主疏泄的概念最早的文字记载。后朱丹溪首先提出“司疏泄者，肝也”的观点，自此肝主疏泄的概念基本形成。 肝主疏泄，指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气机升降、胆汁的分泌排泄、情志的调畅以及男子排精、女子排卵行经等作用，尤其对血液的作用更为突出，因而强调肝主藏血的生理功能，其意义是多方面的：一方面，充足的血液能化生和涵养肝气，使之冲和畅达，发挥正常的疏泄功能；另一方面，又能根据生理所需调节人身各部分血量的分配，既可以濡养肝脏本身及筋目爪甲，又能使血液运行有序而防止出血，更为女子经血之源，是月经来潮的重要保证。中医学认为，肝为冲脉之本，肝藏血而冲为血海，肝血注于冲脉，下达胞宫，为产生月经的主要来源。柯琴曰“血室者，肝也。肝为藏血之脏，故称血室。女子以血用事，故下血之病最多”。唐宗海认为：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海”“肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲、任、带三脉以管领之。而血海、胞中，又血所转输归宿之所，肝则司主血海。血室者，肝之所司也，冲脉起于血室，故又属肝。”从这一角度看，可以发现月经病变与肝关系最为密切。临床上月经病患者，往往由肝郁所致，故欲求调经，必当行气，而欲求行气，必以疏肝为先，肝为气血调节之枢。江笔花云：“妇人之症，审无内伤别症，唯有养血疏肝。”清代李冠仙云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚，治病能思肝气，思过半矣。”据此可见，肝气变动是产生妇科疾患的重要因素。 （2）肝与妇女生理、病理之间的关系 杨在纲教授认为，女性在生理上有经、孕、产、乳等不同于男子的特点，且与气血冲任关系密切。肝藏血，主疏泄，与冲任二脉息息相关，在女性的生理功能和病理变化过程中较之男性有更为重要的作用。清代著名医家叶天士于《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，强调了肝在女子生理、病理中的独特地位。 第一，肝藏血与女性生理、病理。《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血为人体一切生理活动的物质基础，而对于女性而言，其经、孕、产、乳无不以血为本，如月经为血所化，妊娠需精血养胎，分娩靠血濡气推，产后血化为乳汁方可营养婴儿。血的生成及功用涉及心、肝、脾、肾诸脏，而以肝之藏血最为重要。肝血充盈，则冲任二脉及胞宫得其濡养，女性之经、孕、产、乳活动方可正常。故《医学入门》曰：“人知百病生于气，而不知血为百病之始也。”若肝失所藏，肝血不足，则可致血海空虚，胞宫失养，临证可见女子月经后期、量少、闭经、痛经、妊娠腹痛、缺乳、胎萎不长、胎动不安等。另一方面，肝藏血，脾主生血、统血，肝藏血功能正常，有助于脾统摄血液之功能的正常发挥，二脏相因为用。肝的藏血功能正常，血循常道，则经、孕、产、乳方可正常；若肝不藏血，则可导致月经过多、崩漏等的发生，诚如《丹溪心法·头眩》所说：“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”再者，肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，精血互生，肝肾同源，盛则同盛，损则俱损。肝血充盈，则肾精旺盛，经孕正常；若肝血不足，则肾精亦虚，从而导致月经不调、不孕等的发生。 第二，肝主疏泄与女性生理、病理。朱丹溪云：“司疏泄者，肝也。”主疏泄是肝的主要生理功能之一，主要指肝有疏通宣畅全身气机的作用，反映了肝为刚脏，主升、主动的生理特点。人体一身之脏腑气血均有赖于气机的升降出入和相互联系，并维持各自正常的生理功能，包括女性的特殊生理。肝之疏泄功能正常，肝气条达，则气血调和，女性之经、孕、产、乳功能正常。《临证指南医案》曰：“女子肝脏，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞，血亦滞。”若素性抑郁，或暴怒伤肝，使肝的疏泄功能失常，可致肝郁气滞，胞脉不畅，冲任失调，临床可见月经先后无定期、痛经、经行乳胀、闭经、经期延长、妊娠腹痛、不孕等。肝郁则气盛，“气有余便是火”，火热扰动冲任血海，可致月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄、胎漏、产后恶露不绝等表现；火热上炎则可发生经行头痛、经行眩晕等症。情志活动亦与肝的疏泄功能密切相关。肝疏泄功能正常，气机调畅，人体方能气血和平，心情舒畅。如果肝失疏泄，气机不调，即可引起情志异常变化，如郁郁不欢、情志压抑、急躁易怒等，在妇科可表现为经行情志异常、脏躁等；反之，情志活动异常，导致气机失调，也会影响肝的疏泄功能。《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女性由于经、孕、产、乳数伤于血，常致肝血不足，肝失所养，加之妇人易为情所伤，故容易发生肝失疏泄类病变，因此，中医学亦有妇女“中年治肝”之说。肝主疏泄，肾司闭藏，肝疏肾藏，相互协调，女性的经、孕、产、乳功能才能正常。肝疏肾藏相互协调，才能任通冲盛，血海蓄溢有常，经血依时而下；若藏泄失衡，封藏太过或疏泄不及，则易致月经后期、月经过少甚至闭经；封藏不及或疏泄太过，则易出现月经过多、经期延长、崩漏等病证。同理，女子的孕、产、乳也有赖于藏泄机制的共同调控，如妊娠胎儿寄居胞宫之中，十月怀胎，一朝分娩，育胎是藏，分娩生产以及泌乳则属疏泄，藏由肾司，泄由肝主，封藏不及易致胎漏、胎动不安；疏泄不及又会致分娩不畅或产后恶露不尽、产后缺乳等症。 第三，肝与冲任的关系。徐大椿所著《医学源流论》说：“冲任二脉皆起于胞中..为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，千条万绪，以可知其所从起。”肝与冲任二脉在经络上及功能上均有密切的联系。从经络循行来看，足厥阴经脉与任脉交会于曲骨穴。“冲脉其下者，并少阴之经”，足少阴肾经过三阴交，冲脉亦过三阴交，足厥阴肝经与冲脉交会于三阴交；且足厥阴肝经起于大趾丛毛之际，冲脉下行支至内踝后分为两支，一支直入足底，一支斜入足大趾与足厥阴肝经相通。由此可见，肝与冲任二脉在循行方面紧密相连，关系十分密切。在功能方面，冲为血海，肝司血海；任脉总司一身之精血津液，而肝藏血，肾藏精，肝肾同源，故冲任两脉之“通”与“盛”均有赖于肝气条达、肝血旺盛。肝的功能失常则会损及冲任而影响血海的盈亏与安宁，经、带、胎、产诸疾亦可随之而生。又冲脉附于肝，肝肾为冲任之本，故临床上往往通过调补肝肾来实现调补冲任之目的。 第四，肝经循行与妇科疾病的关系。肝经起于大趾丛毛之际，循阴股，入毛中，绕阴器，抵小腹，属肝络胆，散布胁肋，经乳头上连于目系，与督脉会合于巅顶，所以，肝与前阴、少腹、乳部、目系等在生理、病理方面存在密切的联系。肝气的疏泄、条达和肝血的畅旺直接调节着乳汁的分泌与排出以及少腹气血的调匀及阴部肌肤毛际的充养。若肝之功能失调，则肝经循行所统之处即可见多种妇科疾病的不同病理性表现，导致妇科疾病发生，如经行乳房胀痛、腹痛、阴痒、阴痛、癥瘕等。 （3）肝气的调治 综上所述，可知肝在女性的生理、病理过程中具有极其重要的作用和特殊的地位，且由于生理特点的关系，女性更易发生肝脏功能失调所致之病变。女子以肝为先天，故于中医妇科临床诊疗过程中，应时时注重辨肝之疾与调肝之用的结合，方可使治有所则，不出大端。那么，临床中又如何从肝的角度对妇科疾病进行调治呢？首先必须注意调养肝气，肝为阴中之阳脏，所藏之血，赖肝气以枢转，因此，肝气条达则血畅行，按时溢泻于冲任胞中。正如唐容川所说：“故肝主藏血焉，至于其所以藏血之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”故当肝气郁滞而致血海之血不调时，自当阴阳相配，疏而养之，以疏为主，从而畅达肝气，以顺其性，佐以润养，以柔其用。其次，在养肝气的同时，注意疏理肝气。肝气性刚劲，从阴以长养，喜条达而恶燥热，内寄之相火，喜舒敷而忌亢烈。因此，肝气非得肝阴的滋养与湛露，则不能生肝气、柔肝用、平肝逆、息燥热、宁相火。故当肝阴不足而致肝郁，或肝郁日久，郁而生热化火，导致肝阴亏虚，相火不宁之时，应以补养肝阴为主，庶几中的。而阴从阳化，肝阴得肝气的疏泄，才能发挥其濡养作用，故要辅以疏达之法。这正如何梦瑶所述的那样，要使肝气常处于“静藏不至于枯寂，动而不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷”的阴阳调和、生机活泼的状态，通过对肝气的调养达到对妇科疾病的治疗目的。 2．带下病的治疗 前人论治带下，多以湿立论，认为与肝、脾、肾三脏有关，在治疗上，以除湿为主，或健脾，或温肾，或疏肝，偏热者辅以清热泻火，偏寒者辅以温阳祛寒。杨在纲教授在临床治疗中发现带下瘀血征象，究其病机，辨证用之于临床，收到较为明显的疗效。分述如下： 有关带下病病因、病机，前人论述颇多，归纳起来，大致有以下两个方面。 首先关于发病原因，可分为两大类：其一伤于五脏。脾失健运，不能升清，精微下注，肾气不足，带脉失约，任脉不固，阴精下滑；肝气郁结，木不疏土，湿土下陷，且脾之不运、肾之不化、肝失疏泄，亦可导致水湿停聚，生成痰浊而为患。其二，痰湿、寒热、邪毒为患。湿为主因，或由外入，或从内生，侵入带脉，或郁而化热，或酿成痰浊，进而阻滞气机，影响相关脏腑，亦有感染邪毒、虫蚀阴中所致者。 其次关于带下病机，前人多以带色分论。白带者，脾虚、肾虚，属虚、属寒；而湿热或痰湿者属实或虚中夹实。黄带者，多为湿热，或为脾湿过盛，郁久化热，或为肝经湿热下注；亦有气虚生湿、湿郁蕴热者，标本虚实各异。赤白带下，仍以湿热、实火为主，亦有虚热者，皆因火热伤及阴络所致，但虚实有别。至于五色带下，非但见症各异，且病情亦较重，有因气郁湿聚、积久化热、损伤任带所致者，有因任带脉虚、久积湿热所致者，有因湿热日久、阴液耗损者，亦有因久病阴损及阳而见虚寒者。沈金鳌所著《女科玉尺》说：“带下之因有四：一因气虚，脾精不能上升而下陷也；一因胃中湿热及痰，流注于带脉，……，一因伤于五脏，一因风寒入于胞门……”“朴产多之妇，伤血伤液，皆能成带下之疾……大抵属痰与热者居多，以湿热下注而化痰也。”《女科经纶·带下门》引缪仲淳语又分析了带下伤于五脏的病机，认为“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然”。又引赵养葵语曰：“人身带脉，统摄一身无形之水，下焦肾气虚损，带脉漏下。”武之望在《济阴纲目·赤白带下门》中则论及了外来之原因，曰“妇人带下，其名有五，因经行产后风邪入于胞门，传于脏腑而致之。”综观前人所述，带下病机不外虚实两端。虚者多为脾肾不足，进而导致阴阳之亏损；实者以湿邪为主，或夹火热，或偏阴寒。虚实标本各有所属。 如上所述，杨氏认为带下之因，无论是五脏之伤，还是寒热痰湿为患，究其病机，皆有血瘀寓于其中。 （1）脏腑失调致瘀 脏腑功能失调对血的影响主要表现在气机失调与功能减退两方面。“运血者气也”，气机失调必然会影响血液的运行，使血行障碍；脏腑功能减退即气之不足，气不足则运血无力，亦致血行障碍。脾不健运，肾气不化，固然导致水湿停聚，然气血生成亦有减少；而肝之失于疏泄，非独不能疏土，更表现在不能疏气血。《临证指南医案》曰：“女子属阴；以血为主……景岳云，冲为五脏六腑之海，脏腑之血，皆归冲脉。而血气之化，由于水谷，水谷盛，则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。”又曰“奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝。因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”此虽论月经，然其脏腑则一，肝气郁结木不疏土，则脾湿内盛，而气血失疏，则气滞、血滞，瘀血当由此而生。 （2）邪气阻滞致瘀 痰湿为患，最易阻滞气机，变生他疾。气滞则血液不行，而血滞气塞，又易生成痰湿。其间的关系，正如张景岳所云：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，一则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”故而，周学海认为，治痰“所以必用破瘀者，痰为血类，停痰与瘀血同治也。”至于寒热为患，正如《医述》引罗赤诚论曰：“凡瘀血之证，今人但知闪挫则有瘀血，不知有因火载血上行或吐或衄，病者自忍，而蓄滞于中；或因医药寒凉，而冰凝于内。”可见，火热煎熬或阴寒内盛，一般会致血液凝滞而成瘀。实则瘀血广为存在，无论外感内伤，为寒为热，均可导致。正如《杂病广要》所言：“《准绳》《六要》并曰：夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。” 带下一病终以脏腑受损、痰湿寒热为患较多，虽有瘀血之可能，可宗治未病而防患于未然，但若以瘀血立论，亦应以辨证为原则。杨在纲教授认为，以下几点可作为辨瘀血之依据。 ① 带下久治不愈者从瘀。中医认为久病不但多虚，也多瘀血。久病不愈者，或脏腑受损。或邪气留恋，均会导致血行障碍。故凡带下久治不愈者，除辨其不足有余外，均要虑及血瘀。“瘀血去则新血已生，新血生则瘀血自去。”（《血证论》）如是，瘀血一去，整个病理状态即有了转机。故唐宗海又曰：“一切不治之证，总由不善去瘀之故。”否则，因其虚而“骤用补法，则实以留邪为患，而正气反不受益”，缘“恐瘀邪未清”也（《血证论》），进而强调：“实证断不可用补虚之方，而虚证则不废实证诸方，恐其留邪为患也。或虚中实证，则攻补兼用，或十补一攻，在医者之善治焉。”（《血证论》） ② 兼有腰骶小腹坠胀疼痛者从瘀。腰骶小腹与冲任带脉相关，带下为病，以自觉酸胀为多，或时有小腹胀痛，则时痛时止。若有腰骶小腹坠胀疼痛难消、固定不移者，当以瘀血论治。虽谓“通则不痛，痛则不通”，但该证病机复杂、虚实交错，往往没有剧烈刺痛、拒按等典型瘀血痛的特点，临证不可拘泥于此。 ③ 有癥积包块者从瘀。《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。瘦者，或聚或散，气为血滞，则聚而成形。”带下病若有小腹或少腹包块，则瘀血可立。妇女癥瘕多由肝脾不和、冲任失调、气血凝聚而成，坚硬不移，或夹痰浊结聚则较软不坚。而肝脾冲任失调亦正是妇人带下的主要机理之一。 ④ 舌见紫暗灰滞或有瘀斑点者从瘀。带下而见舌有瘀斑者，必有血瘀，瘀斑点多位于舌体两侧。舌紫见于临床，原因不一，紫绛而干者，血分热毒炽盛，青紫而润者，寒邪直中而凝滞，舌紫肿大者，酒毒攻心，若舌紫而灰、晦暗不泽者则多为瘀血内积。临证详辨，当不致有误。 杨在纲教授认为带下血瘀的治疗应把握以下原则及用药特点： （1）辨清标本，以主病机立论 带下之病因、病机，如前所述，有因五脏受损、功能失调所致者，有因痰湿停聚致寒热失调或邪毒内侵而引起者，若患病日久，或见疼痛癥积，或见舌紫瘀斑，则又有瘀血之虞。临证首当辨清标本虚实、抓住中心病机，充分运用中医“辨证论治”理论以指导治疗，方能收效。该病究其脏腑，首推肝、脾、肾，究其经脉，尤以冲任带脉为要，而病邪则以湿为主。瘀血则常在上述病变的基础之上发生。辨明标本者，着眼于本，明辨其标，以标测本，所谓“治病必求其本。”正如周子干在《慎斋遗书》中所说“惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。”所谓治病求本，实本于病因、病机。既明标本，治标即治其本。如是，带下用活血化瘀亦着眼于该证之本。 （2）审证求因，活血并求其源 如上所述，活血化瘀法之于带下，乃治标之法，若考虑其原发之因素，则又有治本之功。血瘀若因脏腑虚损所致者，当以补肾健脾为主；由肝郁而起者，则以疏郁理气为法；及致阴阳失调，则或温阳祛寒，或滋阴除热，各有准则。若由痰湿寒热或邪毒所致者，则各有定规。瘀血之于其中，在病机上并非主要，但其影响却甚为关键。非但“女子属阴，以血为主，”而且“去瘀即为生新之法”（《血证论》），瘀血一去，气血畅通，但利于脏腑功能恢复，肾气充足，脾气健旺，肝气调和，邪气何以留恋？故而临床常常发现日久痛疾，百药不效，偶加活血化瘀之品，便见有所转机，实有牵一发而动全身之妙用。 （3）病机复杂，用药更宜精当 带下为病，脏腑有别，寒热不同，痰湿毒瘀、虚实各异。时日既久，则变化多端。处方用药若巨细不分、主从不明，难免药味庞杂难以收效。面对此类证候，更应求因求本，针对病变中心环节用药，已为历代医家所强调。关于活血化瘀用药，查常用活血之方，以《太平惠民和剂局方》记载的失笑散最为精要，药虽仅两味，但活血祛瘀、散结止痛之功具备，且二药皆入肝经，对肝经血瘀尤为适用。《本草纲目》载，五灵脂“止妇人经水过多，赤带不绝，胎前产后血气诸痛合蒲黄”。凉血活血，止心腹诸痛，而且二药为散，另包冲服，于药量灵活增减极为方便。杨在纲教授临床常以此为主，再根据瘀血特点灵活选用，偏热者，选加丹参、益母草之属；偏寒者选加红花、桃仁之类；痰湿盛者，选加牛膝、山甲、虎杖、益母草等；有癥积包块者，选加三棱、莪术；疼痛甚者，选加乳香、没药、玄胡或金铃子散。切忌堆砌活血化瘀药，喧宾夺主，非但不能见效，反会损伤正气。 （4）占其先机，用药于未病之前 根据临床所见，带下病具有明显瘀血症者较少，而如前述之不典型的有关表现则为数较多。例如，久病者、腰腹坠胀酸痛者等。杨在纲教授认为，凡是带下日久未愈者都有瘀血之机，治疗时均可加用活血化瘀之品，确能提高临床疗效。“既病防变”是中医学“治未病”的重要原则之一，与辨证施治是相辅相成的。中医诊治疾病，既须据症而辨，有是证用是药，又须立足于病机演变规律，施治于未病之前，防治终将发生之病。带下日久，已有瘀血之机，虽未见明显瘀血症，但中医病机对治疗的指导作用正在于此：虽言防止血瘀，实有促进气血运行，调节相关脏腑之功能。从另一个角度看，既有瘀血病机，必有瘀血表现，惟不能用传统的诊察方法发现而已，相比之下，此时病情当然轻浅易治。正因为如此，《素问·四气调神大论》谓：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”这种防重于治的思想，才能成为千古不易的准则，至今仍有效地指导着人们的养生和临床治疗。 3．崩漏论治 气在中国古代是人们对于自然现象的一种认识。中国古代哲学家认为气是构成世界最基本的物质。在医学与哲学的交融中，中医学将气的概念引入医学领域中用以说明人体的生理、病理现象，于是就形成了中医学关于气的概念。中医学认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。气本一气，人体内的各种气，包括元气、宗气、营气、卫气及各脏腑经络之气，都是一身之气的分化，而且气充斥于人体各脏腑、组织、器官之间，是沟通人体内外的中介物质，并成为感应传导信息的载体。由此可见，中医学认为气是人体内活力很强的运行不息的精微物质。气运行不息，推运和调控着人体新陈代谢，维系着人体的生命过程。气的运动停止，则意味着生命的终止。 （1）肝气概述 “肝气”之说最早见于《黄帝内经》，历代中医学家反复阐发，将其广泛运用于脏腑经络学说、病因病机学说及诊断、治疗学说等方面，并引申出“肝主疏泄”，“肝体阴用阳”，肝病以“肝气、肝风、肝火”为纲等一系列命题，逐步形成了以肝气概念为中心、广泛涉及基础理论和临床各科的一整套理论。1982年版《中医大辞典》称“肝气”有3种意思：①指肝脏的精气。②指肝的功能活动。③病证名，即肝气郁结的简称。章真如认为，“肝气”属于生理与病理名称，有时亦作证名。生理的肝气，指肝经功能而言。功能亢奋，则可产生肝气失调的证候。杨教授认为，肝气一词含义多种，在使用中存在混乱现象。前人对肝气的认识有三层含义：一是作为生理名词，指肝的功能；二是泛指肝气为病的多种病证，包括肝气逆、肝气郁及其演化而来的各种病证；三是单指肝气病中的肝气逆一种病证。《素问·五常政大论》在论及肝木之平气时说：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其脏肝，肝其畏清，其主目。”简述了肝气理论形成的渊源，并论述了肝气的生理功能。肝气的理论是基于“木德周行”的比类思想形成的，肝气的基本生理功能为“阳舒阴布，五化宣平”，而“其气端，其性随，其用曲直，其化生荣”及“其政发散，其候温和”等说明了肝气的生理功能具有“柔而不急，温而不燥”的特点。正因为肝木之气具有宣发疏化的生理功能，所以肝气能调畅全身气血，故《素问·灵兰秘典论》称“肝者将军之官，谋虑出焉”；又因肝主筋、藏血，故《素问·六节脏象论》说“肝者罢极之本，魂之居也”；《素问·平人气象论》说“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”。这些论述进一步阐发了肝气的生理功能。此后，历代医家对肝气理论不断完善，认为肝气具有下列几个方面的生理功能：①调畅全身气机，使气血津液的运行畅达，脏腑功能和调。②助脾胃之运化，如《血证论·脏腑病机》所说“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。③调畅情志。情志由心所主，而赖气血的健运，肝气健旺则气血和调，情志疏畅。④调节胆汁的分泌。胆汁为肝之余气所化，排泌由肝气之疏泻而调控，肝气健旺则胆汁的泌化有度。⑤调节男子排精及女子月经。精与月经的正常排泄都赖于肝气之疏达。肝“体阴而用阳”，阴即肝的“藏血”功能，阳即肝气的“疏化温运”功能。二者相辅相成，互根互用，共同维系着肝脏的正常生理功能。肝不藏血则肝气无所依，而肝气虚衰则肝血不能温运，从而在临床上表现为一系列依赖于肝气疏化温运的生理机能的衰退和不足。《灵枢·本神》中说：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。” （2）肝气与崩漏产生的关系 妇女不在行经期间，阴道突然大量出血或淋漓不断者，称为崩漏。前者习惯上称为崩中，后者称为漏下，目前临床上一概统称崩漏。 中医对崩最早的记载来源于《素问·阴阳别论》。（“阴虚阳搏谓之崩。”）王冰对此的注释为“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”。汉·张仲景在《金匮要略》中率先提出漏的概念，在“妇人杂病脉证并治第二十二”中曰：“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。”至此中医崩漏的概念基本形成。隋唐以前的文献对崩漏的记载并不完善，自巢元方《诸病源候论》始，方才对崩漏有一个明晰的认识。巢氏在其著作中分列漏下候、崩中候、崩中漏下候，指出崩中漏下属非时之经血，首次明确了崩漏的概念。非时而下，淋漓不断，谓之漏下，忽然暴下，谓之崩中，并指出崩中与漏下可以互见，概括其病机为劳伤气血，认为是脏腑损伤导致冲任受损不能制约经血所致。以后历代医家对崩漏都多有论述与发挥，但究其实质均未超越巢元方的论述。中医对崩漏的认识，从古至今基本无甚变化，对其病因、病机的认识基本一致，而在治疗上则各有偏重，有的重视化瘀，有的重视补肾，但无论注重何种因素，治疗效果差别较大，这就容易产生疑虑，崩漏证治该如何把握？杨在纲教授认为，对崩漏的治疗，无论侧重于哪一方面，其治疗重点还是在于对气的调理。把握这一关键，有助于掌握崩漏的辨治规律。同时以“气”为纲有助于规范崩漏的不同证型，并将各种治法有机地联系起来。从前面对崩漏的论述中可以发现，崩漏的本质是不正常的失血，而失血又必然导致气的运行失常。因而无论何种原因所致之崩漏，其最终结果都是气血失常，气血失常不仅是崩漏产生的结果，同样也是其发病的原因。肝为气机运行调节之枢，气血病变必归于肝，因此肝气变动即是产生崩漏的根本原因。所谓肝气变动即是肝的生理功能发生了病理变化，也就是其疏泄和藏血功能发生病理变化，而这种病理变化即是气血病变的根本原因，所以肝气变动是崩漏产生的根本原因。 总的来说，在肝疏泄功能发生障碍时，全身气机及人的情志、气血运行及脾胃运化功能都将发生障碍，而这些病理因素都将引发崩漏。在肝藏血功能失常的状态下，将导致肝血不足，久则阴血不足，引发肝阳过亢，阳热血动，而出现崩漏。同样，崩漏日久，由于失血过多，阴血不足，亦可引发肝阳过亢，进一步损伤肝藏血功能。其实疏泄与藏血功能是相辅相成的，疏泄功能失常时，其藏血功能不可能正常，反之亦然。由此可见，肝气变动与崩漏互为因果。 综上所述，可以认为肝气变动是产生崩漏的根本原因。既然如此，针对肝气变动的治疗即是治疗崩漏的根本方法。这里所说的理肝气法不同于临床常用的疏肝理气之法，疏肝理气只是理肝气法中一种具体治法。由于肝气代表着肝整体的生理功能，因而理肝气法即是对肝病理变化的治疗原则。具体到崩漏证治，理肝气法则包含了理气疏肝、养血理肝、温阳理肝、益气理肝、祛瘀理肝、清热理肝等止崩治漏之法。目前中医对崩漏的治疗基本上是从肾虚、脾虚、血热、血瘀四方面着手，究其病变本质而言，这几种因素所致之崩漏，同样可以归于肝气之变动。因为无论何种原因引发的崩漏，其本质均在于气血病变，肝为气血运行之枢，气血病变必责之于肝。故传统对崩漏的治疗方法，都可用理肝气法一以概之。 4．痛经从气论治 杨在纲教授在临床中尤其擅长治疗痛经，他时常说对于痛经一定要分清其寒热虚实，在此基础上，痛经的治疗一定要把握调气。痛经是妇科常见病，在经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥。本病有明显的规律性、周期性，有经行腹痛、经净则缓等特点。《金匮要略》中就有“经水不利，少腹满痛”的记载。隋代巢元方在《诸病源候论》中列有月水来腹痛候，并指出腹痛是由于劳伤血气或风冷客于胞络而损冲任之脉所引起。宋代陈自明注重了情志致病因素，他认为忧思气郁而滞，或血结成块，因而形成了气滞血瘀，经行不畅，滞而作痛。金朝朱丹溪在《格致余论》中从腹痛的时间上划分虚实， 他认为经将行而痛为气滞；行经时腰腹痛为瘀血；经后而痛为气血俱虚。这种区分虚实的方法对后世影响很大。明·王肯堂的《胎产证治》中指出：经止腰腹痛为血海空虚而气不收引起。对血虚腹痛的时间、病机做了进一步论述。明·张景岳《景岳全书·妇人规》将痛经分为虚实两类。实者有寒滞、血滞、气滞、热滞；虚者有血虚、气虚。总结临床中痛经，挟虚者多，全实者少。清代吴谦等所著《医宗金鉴·妇科心法要诀》明确腹痛在经前为气滞血瘀，而且气滞血者，则多胀痛；血滞气者，则多疼痛，为临床的用药侧重提供了理论基础。 对于痛经的认识，杨在纲教授同样以气一元论立论。气一元论是中医学的哲学基础，是中医学认识世界和生命活动的世界观和方法论。《素问·宝命全形论》：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”人是一个不断发生着升降出入气化作用的机体，人的生长壮老已，健康与疾病，皆因于气。气一元论认为气是万物之始，非此气则万物不足以长养，非此气则人不足以生存。气之为用，无所不至，古人曰：“一息不运则机缄穷，一毫不续则霄壤判。”气有不调之处，即病本所在之处，故曰：“百病皆生于气。”张景岳说：“行医不识气，治病从何据。”治病贵在调气。调气之法甚多，如结者散之，郁者达之，闭者开之，陷者举之，高者抑之，浮越者镇坠之，脱者固之，散者收之，虚者补之，热者寒之，寒者热之等，可以说八法皆调气。正如张景岳所说：“夫所谓调者，调其不调之谓也。”总结历代医家对痛经病因、病机的认识，皆突出了虚、实二因。实，气血运行不畅，气滞血瘀，多由情志抑郁，肝气不舒，肝郁气滞，血行不畅，冲任胞络瘀阻，不通则痛。正如张山雷在《沈氏女科辑要笺正》所说：“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏。”虚，气血不荣，气虚不能生血，或气虚运血无力，滞而作痛。然一虚一实皆由气所引，因此，在痛经的治疗中，调气为主要的指导思想和重要环节。 根据痛经的病因、病机不同，杨在纲教授的治法也不同，但都突出调气在治疗中的重要性。从下面临床分型论治可见一斑： 寒凝血瘀型，经期过食生冷，冒雨受寒，或涉水游泳，寒邪客于胞宫，血为寒凝，瘀滞作痛。《傅青主女科》所说：“妇人冲任之脉，居于下焦，最恶寒湿。”其治法为温经理气，散寒除湿，化瘀止痛，气行则血行。方用温经汤加减。方中当归、白芍、川芎调血，吴茱萸、桂枝温其血分之气而行其瘀；人参、甘草益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充；半夏、生姜辛开散结，通降胃气，同时生姜又能温胃气以助生化。诸药合用，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。 阳虚寒凝型，机体阳气不足，其功能减退，失于温煦，阳不制阴，阴邪相对亢盛，则有阳虚则寒，寒则气血运行缓慢甚至不畅，瘀滞不通则痛。其治法为温阳理气，温补阳气以驱除体内之寒邪，推动血液运行。方用当归四逆汤等。方中当归补血活血，芍药辅之而养营气；桂枝、细辛辛温，散寒温通阳气；大枣、甘草性甘，益气和中，补其不足；通草性淡，通经脉，畅血行。诸药合用，共奏温阳散寒、养血通脉之功。 气滞肝瘀型，情志郁结，肝气不舒则肝失疏泄，导致气机郁滞，气血互结，血运不畅而冲任胞脉瘀阻而发生痛经。其治法为理气舒肝法，活血化瘀，肝为刚脏，易升易动，善郁善滞，而肝又为气血升降之枢，肝主疏泄功能正常，气血才能调畅。方用少腹逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎活血祛瘀止痛；小茴香、干姜、肉桂温里祛寒止痛；蒲黄、五灵脂、没药活血散瘀止痛；延胡索行气活血。诸药合用，共奏养血疏肝、理气祛瘀之功。 气滞血凝型，血之凝滞为瘀，必先由于气滞。气机郁滞不畅，导致机体局部或全身气机不畅或阻滞，而气与血在病理上相互影响，气滞则血行不利，血行迟缓，进而引起血瘀。其治法为理气活血，化瘀止痛。《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气。”因此，气机调畅，气行则血行，通过推动气的运行来行血活血以去瘀。方用膈下逐瘀汤。方中当归、川芎、芍药养血活血理气；桃仁、红花、牡丹皮活血化瘀；五灵脂化瘀止痛；香附疏肝解郁行气；枳壳行气导滞；延胡索、乌药行气止痛；甘草和中缓急。诸药合用，共奏行气活血、祛瘀止痛之功。 气血两虚型，素体虚弱而气血不足，或大病久病之后，气血俱虚，经后血海空虚，胞脉失于濡养，或气虚运血无力，滞而作痛。其治法为益气养血，调经止痛。气得充盛则化生血液的功能增强，血海充足，经血有源。方用黄芪建中汤加减。方中黄芪、党参、桂枝补气温中，通经止痛；当归、白芍、饴糖养血和中，缓急止痛；炙甘草、生姜、大枣健脾胃以生气血。诸药合用，共奏补气养血、和中止痛之功。 上述痛经的几种证型，病情虽有不同，但治法唯一，皆为调气。痛经的本质在于血，而关键则是气。气为血之帅，血为气之母，血病调气，在痛经的治疗中具有重要的作用。《质疑录》云：“血虚亦须补气，以气有生血之功。”《人身通考》云：“调经尤须养气，气得其养则能运。”气与血在生理上互根互用，在病理上相互影响的关系，最终决定了调气法在痛经的治疗中有着不可替代的作用。 5．对胃脘痛的认识 杨在纲教授临床工作中所诊治的胃病患者，基本按胃脘痛立论，其实无论消化性溃疡、胃肠恶性病变还是消化道炎症，其主证就是胃脘痛。而对于胃脘痛的治疗，其根本方法就是调理中气。脾胃之气又称中气，是对脾胃生理功能的高度概括。脾与胃纳运结合、升降相因、燥湿相济，共同完成食物的消化、吸收和输布，为机体的生命活动提供精微物质，因而被称为后天之本、气血生化之源。若脾胃亏虚，或实邪结聚于脾胃，或寒热错杂于中焦，均可导致中气变动，而致胃脘疼痛。中气变动所致胃脘痛，如《冯氏锦囊秘录》云：“夫中者，上下四旁之枢机。若中脘之气健旺有余，则驱下脘之气于大小肠，从前后二阴而出。惟其不足，则无力运之下行，反受下脘之浊气，以致胃中清浊混乱，为痛为胀之所由也。中气实则空，空则上通下达；中气虚则实，实则痰凝气滞。”脾升胃降是中焦气机运动的基本形式，中气实是维持中焦气机调畅的根本保证。中气一虚，则升降即因之失调，清气不升，浊气不降，气机为之郁滞不畅，若复因六淫、饮食、情志、劳逸过度重伤脾胃，中气升降更为不利，气滞、痰湿、食积、瘀血阻滞中焦，不通则痛，导致胃脘痛发生；若虚损日久，损及阴血，不荣亦痛。清代张必禄《医方辨难大成》谓：“中气宜温不宜寒，中气宜盈不宜亏。盖中气既温，则妙其熔铸之能，而饮食无停蓄不化之为患；中气既盈，则神其赞化之盛，而津液无枯燥为殃之足虑。否则中气致馁于平昔，外邪客乘于一旦，势必变证卒生，痛苦立见。”如人病外感，证见心痛。外邪屈抑其中气，使气无由宣发于肢体，外感阻滞其中气，使气无由舒布于脏腑，且外邪遏闭其中气，使气无由交通于肌肤，是以腹见为痛，合值心际。《吴医汇讲》谓：“治脾胃之法，莫精于升降”，《周氏医学丛书》指出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机。”在人体脏腑生理中，中焦为升降之枢，肝木为升降发始之根，脾为湿土，其性黏滞，易于板结，其升发依赖于肝木春升之气。如东垣所说：“胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，促进脾胃的运化功能；一旦肝失疏泄，则常常克犯脾胃，引起相应病证。肺主一身之气，可治理、协调全身气机，故肺气不利亦多兼他脏病变，而他脏之病，也可通过调肺而治之。如《温热论》谓：“其有外邪不解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺。如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”对此，陈光淞注曰：“脘中痞痛，系湿阻气分、中焦失运所致，故宜从事开泄。以杏、蔻、橘、桔轻苦微辛之品，宣通气滞必达归于肺者，以肺主一身之气，气化则湿亦化也。”从调理肺气入手治疗中焦病证，也是在天人相应、五脏一体的基础上对整体气机的调节。 故而杨在纲教授认为胃脘痛原因虽众，总不外乎虚、实两端，皆因气之变动。虚者，不荣则痛，其治勿论益气、养血、滋阴、温阳，都为气之荣；实者，不通则痛，其治勿论祛寒、清热、消导、化痰、活血化瘀、理气行滞，总为气之通。治病贵在调气，正如张景岳所说：“夫所谓调者，调其不调之谓也，如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也。” 据此杨在纲教授提出，从天人相应的整体观念出发，从气一元论角度把握胃脘痛辨证论治，可以在更大范围内鸟瞰全局。胃脘痛病位在胃脘，多缘中气变动，故对其调治当首重中气，以扶偏救逆、通调气机为主，同时兼顾其他脏腑。具体包括以下诸法： ① 益气温阳调中法：或因素体虚弱，禀赋不足，复加后天失调，或饥饱失常，或劳倦太过，使中气亏虚，影响脾胃受纳、运化功能；或过食寒凉生冷，或过用、久用寒凉药物，或吐泻太过，损伤脾胃阳气，以致中阳不振，气虚失运，寒自内生。临床症见胃脘隐隐作痛，喜暖喜按，纳差，神疲乏力，手足欠温，大便溏薄，舌质淡，脉细弱。此外，胃脘痛之大痛、久痛因于命门火衰、火不温土所致者，当补火益土，以辛热散之，复其阳气助脾胃纳运，使中气温和、气机调畅。益气温阳调中可使中气和煦、恢复正常的气机。本法的主要代表方为黄芪建中汤、附子理中丸。 ② 养阴益胃调中法：胃阴亏虚而致胃脘痛者，以中老年之瘦弱体型者较为多见。盖由胃阴亏虚，中气之阴阳失去平衡，不荣则痛。临床症见胃痛隐隐，灼热心烦，口燥咽干，消瘦乏力，纳少便干，舌红少苔，脉弦细数。治宜养阴益胃。具体用药，如叶天士认为的那样，宜用甘药以养胃之阴，当以甘凉柔润为主。方用加减益胃汤化裁。 ③ 辛开苦降调中法：寒热之邪错杂于中，中气失却斡旋之力，枢纽废弛，以致脾胃升降失常，中气为之变动，亦常见胃脘痛。临床症见心下痞塞不适或伴有恶心欲吐，胃脘部有灼热感，肠鸣作泄，舌苔黄腻，脉弦数。治以寒热之药配伍调和阴阳，用辛开苦降之法调其升降。方用半夏泻心汤，以奏辛开苦降、温补之能，和解中焦寒热之弊，通利升降之气往来之道，寒热并施，补泻兼顾，以使中气调和。 ④ 运脾导滞调中法：《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”胃脘痛可因饮食失宜所致，多为素体脾胃虚弱，复因暴饮暴食或过食油腻、生冷之物遏伤中气，导致水谷不化，滞留胃府，气机阻滞，而致胃脘当心而痛。临床多表现为胸脘胀满疼痛，不可近按，嗳腐吞酸，不欲饮食，或呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不畅，矢气恶臭，舌苔厚腻，脉弦而滑。治疗当运脾导滞以疏通气机，消食导滞治其标，健脾益气顾其本。方用保和丸化裁。 ⑤ 祛痰理气调中法：胃为水谷之海，多气多血，多津多液，在致病因素作用下，易停留凝聚而致阻滞。久病之胃脘痛患者，常因聚集之痰浊、瘀血阻塞气道，妨碍升降，中气为之阻遏难展，气机不畅，不通则痛。根据痰之寒热及兼杂，常以二陈汤、小陷胸汤合温胆汤等燥湿化痰、宽中理气，或清热化痰、理气止痛；兼杂以瘀血者，常合用活血化瘀之法，以气行痰消瘀散、中气升降正常为目的。 ⑥ 健脾除湿调中法：湿为重浊之邪，其侵袭人体为病多易致中气抑屈、滞而不行，发为疼痛。治疗以健脾除湿、理气和胃调中为法。其代表方为平胃散。因外感风寒而内伤湿滞者，用藿香正气散加减，以芳香化湿、泄浊辟秽、理气和中，兼以祛邪解表、发散风寒，使中气无所抑屈，宣发畅达，舒布内外，胃脘痛自愈。 ⑦ 温胃散寒调中法：寒邪犯胃或过食生冷之物，易致寒积于中。寒性凝滞而收引，中气为之涩滞不展，而致胃脘痛。临床多见其痛暴作，痛势较剧，喜暖畏寒，得温痛减，口不渴，喜热饮，泛吐涎沫，苔白，脉弦紧。治宜散寒温胃，方用良附丸合香苏饮化裁。 ⑧ 清热和胃调中法：胃脘痛之属于火热所致者，多因热邪犯胃，或长期饮酒、过食辛热、情志郁怒，以致中气被火热之邪壅遏，升降失其所宜导致。临床多表现为胃脘热痛急迫，进食则疼痛加剧，烧心，泛酸，或口苦，喜冷饮，心烦，小便黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数或滑数。治当通腑泄热和胃为主，方用三黄泻心汤合芍药甘草汤。若湿邪与热邪互结蕴积于中焦，而症见胃脘部灼热闷痛，口苦，口臭，恶心呕吐，吐酸，口干不欲饮，小便黄，大便不爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑数或弦滑者，宜清化湿热，理气和中，方用连朴饮化裁。上述二证均见热证，而用药皆以苦寒之品参以灵动气机之药，以使中气流行，火热之邪易于消散。 ⑨ 疏肝和胃调中法：主要是由于精神紧张、情志不遂等原因，而致肝木春升之气不足，而致肝气郁结难散，木不疏土，而致中气郁滞于内，不得宣展。临床常见上腹胀痛，或疼痛窜及两胁，嗳气频作，胸脘满闷，排便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝和胃调中，方用柴胡疏肝散化裁。 ⑩ 清肝泄热调中法：多由肝火犯胃，肝胃郁热所致。临床常见脘胀胁痛，嘈杂似饥，时有烧灼感，口干苦，面赤，烦躁易怒，嗳气吞酸，大便偏干，溲黄，苔黄质红，脉弦数。以丹栀逍遥散合佐金丸化裁。 宣达肺气调中法：肺居上焦，主一身之气，主宣发肃降。宣降正常，治节有力，则中气升降有序，因此宣降肺气也是调升降、运枢机的重要方面。临床多见肺气不得宣降而致脾胃气机郁滞，中焦气滞又可产生影响肺气宣降的肺、脾、胃共病之证。其治疗用药，叶天士在《温热论》中说：“其有外邪不解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺。如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”对文献进行分析，胃脘痛之从肺调治者，以杏仁、桔梗、百合、贝母、炙紫菀、枇杷叶、紫苏为常用。 调和气血以助中气法：《灵枢·决气》篇记载：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余以为一气耳，今乃辨为六名。”可知人本源于气，精、气、津、液、血、脉均为气之所化。鉴于气血的密切关系及对人体的重要作用，《素问·调经论》又指出：“人之所有者，血与气耳。”气血平正和畅是维持正常生理的基本条件。胃脘痛患者虽以气机悖逆、失其所常为主，但多兼有血分为病，故活血化瘀法亦为之常用。《临证指南医案》指出：“初病在气，久必入血。”《类证治裁》亦提出：“久痛则血络亦痹，必辛通以和营。”胃脘痛由瘀血为患，其形成亦多与中气有关。如中气虚，无力推动血行，血必因之而发生瘀阻；若气虚及阳，内寒中生，寒凝脉络，脉络拘急，易致寒凝血瘀，故素体阳虚者多于寒冷季节为病；若脾胃阴虚，则易生内热，煎熬津液，以致血热、血瘀。此外，痰浊、水饮等实邪为病，亦可影响中气，使气机失宣，阻于血络，血滞成瘀。亦有因于他脏病变影响中气，导致血瘀者，多与肝气有关，如常见之气滞血瘀等。瘀血原因众多，治法各异，而调其气是为根本。气虚血瘀者，以补中益气汤化裁；阳虚血瘀者，常以黄芪建中汤化裁；阴虚血瘀者，常以益胃汤加味；气滞血瘀者，常以柴胡疏肝散化裁。而活血化瘀药物的选择，亦应分清病情轻重、病程长短。初病病较轻者，常用乌药、郁金等辛散理气活血之品治之，或用当归、丹参、三七以辛润活血祛瘀；痛久病重者，则可用九香虫、炮山甲等虫类搜络。常用方药，亦多用失笑散、金铃子散、活络效灵丹等。此外，由于中气变动而致血瘀为病，因中气之阴阳有所偏盛，故活血化瘀药物的性味亦当有所斟酌。从病机而论，胃脘痛以中虚、气滞为其根本。因于虚者，可因中土虚弱、升降失常，而产生气滞、痰湿、停饮、血瘀、火热、阳虚、阴虚诸证；因于滞者，又可变化而产生痰、湿、瘀、热、虚诸证，可以用中气变动以概之。其脏腑功能失常者，多为肝肺之气逆乱，而病及中气。故调理中气当分中气之内与中气之外。中气之内，即调理脾胃之气，使之阴阳平衡、气机趋于正常；中气之外，即疏肝达肺，以使肝肺气机宣通、气化舒展，而中气畅达。从天人相应、脏腑相关的观点来看，疏肝达肺调中法亦为中气之充沛通达而设，以使中气调和。气与血关系密切，活血化瘀法的应用，亦并非独立于调和中气、疏肝理肺诸法之外，而是与上述诸法相联系，交叉应用的。杨在纲教授时常告诫我们，气是世界的本原，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。在胃脘痛的证治中，基于天人相应、五脏一体来认识脏腑功能，并从气一元论的观点对疾病进行调理，正体现了祖国医学整体观念、辨证论治的基本思想，有利于我们从本质上认识中医治疗疾病的机理。 6．肺脾同治 杨在纲教授历来重视调气，认为气一元论是中医的核心所在。古人认为宇宙万物都来源于物质性本原，万物都是由气构成的，气充塞于宇宙。气一元论是中国传统文化的思想核心，它体现了整体和谐的思想、有机论的思想、演化发展的思想、相反相成的思想，对于中国各类传统学科都有着深刻的指导意义，是中国古代基本的自然观。在中医药学里，气的理论占有十分重要的地位，它普遍存在于中医药学各个领域，阐释着医学世界的基本规律，中医治疗疾病立足于天人一体的整体观，视精、气、神为一体，以调气为大法，张景岳曰：“盖气有不调之处，即病本所在之处也。”临床中杨在纲教授注重肺脾同治，现就气一元论的观点来探讨肺脾同治的精髓所在。 在结构上：肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相连，合为肌腠，以护人体。在经络上：肺脾同属太阴，同气相求。表现在生理上：肺脾相生，脾胃属土，肺属金，土能生金。如《血证论》所说：“土之生金，全在津液以滋之。”肺的主要功能是主气，气乃人身赖以维持生命活动的重要物质。肺所主之气，来源有二：一是由口鼻所吸入的大自然之气，一是饮食水谷的精气。水谷之精气，全赖脾胃所化生，转输上注于肺。正如《医碥》所云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”脾乃元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，实寄养于脾就是此意，即所谓“肺为摄气之篙，脾为元气之母”。故肺脾共为后天之本。脾为肺之母，肺为脾之子，而脾胃之纳运，也赖肺之宣发肃降。《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”即说明了脾肺在生理上的这种内在联系。饮食入胃以后，水谷精微游溢于脾，脾又将其上输于肺，肺脏行宣降之能、气化之职，清者上行，浊者下行，散布全身，营养脏腑，此皆为肺脾的升降之功，以肺气布散，脾气渗利，胃气蒸化，发挥治理调节全身的功能并使水道通调，而使水湿不至于停滞潴留。也就是说，脾的运化功能，是与肺气的宣降分不开的。正因为有上述生理联系，故在病理上亦相互影响。肺病可以传脾，表现为：“子盗母气，肺气虚损则母来相救，终致脾气虚弱而不守。”肺气壅滞，闭而不通，可致脾气受阻。肺气在上不降，则脾气在下难升，上下失于交通，可使土气壅实。肺失治节，水道失调，水湿滞留，因而脾土受困于中。总之，肺病及脾，其病机重在气的生化与运行，以及水液代谢失常两方面，故当病变表现在气化方面时，即便是子盗母气，治疗上也当以补脾为主，旨在资其生化之源；当病变表现在气之运行与水液代谢方面时，治疗上或以宣肺，或以运脾，或两脏同治，上焦得以宣发，中焦得以温运，气行津布，水饮自消，痰湿自化。另一方面，脾病亦可及肺，此乃母病及子，表现为：若脾气受损，常可导致肺气不足。脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰成饮，多影响肺的宣发和肃降，出现喘咳痰多等症。 现代研究表明，慢性支气管哮喘患者有较高的食管形态学病变的检出率（63.16%）和食管反流率（65.15%），同时伴有食管括约肌静止压降低的倾向。从而提示对一些原因不明的顽固性哮喘患者进行食管检查，可能为探明哮喘的发病病因、寻求新的治疗方法提供途径。另有研究表明，慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺），是一种重要的慢性呼吸系统常见病，患病人数多，病死率高，是目前世界上第4位主要死亡原因。患者有明显的胃肠道功能异常。而在对胃溃疡患者的研究中也发现，胃病患者的肺活量、1分钟呼吸量，无论吸烟与否均较无胃病者低，说明胃病日久可导致肺功能受损，故在治疗上可以补益肺气，充实卫气，以增加机体免疫球蛋白含量，增强网状内皮系统的吞噬功能，提高淋巴细胞的转化率和机体的免疫防御功能。故不少医家在临床中明确提出肺系疾病可从脾论治的观点，并取得了良好的疗效。《医方集解·补养之剂第一》所云“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。脾不健运，故饮食少思；饮食减少，则营卫无所资养。脾主肌肉，故体瘦面黄，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虚，故脉来细软也。”即脾胃虚的时候，首先影响到肺。在治疗上，李东垣用升阳益胃汤，方中柴胡、防风、羌活、独活及二陈汤升阳燥湿和胃，同时又用人参、黄芪、白术、甘草健脾补肺，为土湿内盛而脾肺两虚者，独辟一治疗方法。肺气不足也大多与脾有关，如较易发生感冒者，认为较易感冒是由于肺和脾气不足，脾不能益气则肺气虚，肺气虚则卫气不足，常用玉屏风散加味治疗。玉屏风散是固补卫气、预防感冒的方剂，其义即是补脾肺。正如《杂病源流犀烛·卷十二》所说：“肺主气，脾生气，故伤风虽肺病，而亦有关于脾。脾虚则肌肉不充，肺虚则六府不闭，皆风邪之所由以入也。”此即“虚羸困惫，补即调也。”培土生金法即通过健脾补气以补益肺气的方法，主要用于肺气虚弱之证，若肺气虚，同时兼见脾运不健者，亦可应用。有学者运用培土生金综合疗法对慢阻肺稳定期患者生存质量进行了研究，发现培土生金综合治疗可以有效地改善慢阻肺稳定期患者的消化吸收功能，促进物质和能量代谢，改善营养状态；同时还可减轻咳、痰、喘等临床症状，从而提高患者的生存质量。痰饮虽不独伤于肺，而肺之变却常不离乎痰饮，如咳嗽、哮病、喘证及肺胀等肺脏疾病，不除痰饮则终无宁日。痰饮的生成与脾肺有密切的关系，故有“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”之说，在某些情况下，肺也可为生痰之源。在临床上以健脾和胃、宣肺去痰为主，而根据气一元论的观点，肺为气之本，所以要使痰消，理气十分重要，正如杨仁斋《仁斋直指方》所说：“疗痰之法，理气为上，和胃次之，”而理气又重在宣降肺气，使肺降脾升，气顺则津液宣散，而痰消饮化，即所谓“调不调之处”。 又如情志致病，通常所云悲忧伤肺，思虑伤脾。然思虑与忧郁相近，均有脏腑精气不足的内在因素及情绪低落的特征。临床上发现由于肺叶不举、宣肃失调导致全身气机升降失常，往往首先影响脾气升清而出现脾失健运的症状，如纳呆、大便失调等症状，故忧伤肺又伤脾。正如《杂病源流犀烛·卷六》所云：“忧者，肺与脾病也。……肺与脾同称太阴，同行气以给众脏，肺既成忧病，则闭结不解，气固于内而气不通，气不通，则大小便闭而伤脾，故忧又为脾病。”所以在治疗上肺脾同治，调理气机。以上从生理上、病理上探讨了肺和脾的关系，两者在生理上密不可分，在病理上互相影响，肺病可传脾，同样，脾病也可及肺，故治疗中应两者互为考虑，肺脾同治，以调理气机为主。 7．阴虚夹痰的治疗 前人有云：“痰饮之作，必由元气亏乏，及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中，水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。”（《临证指南医案》）痰饮病范围广泛，然其病机，多责之正气不足、脏腑失调，尤与肺、脾、肾功能失调有关，肺主通调水道下输膀胱，脾为胃行其津液以灌溉于全身内外，肾为水脏，主蒸腾气化，司开合行水。其中又以脾为中心，脾运失常，则肺不得濡，肺气不降，三焦决渎失常，气不得下交于肾，气化不行则水液停聚，久而成痰为饮。由于痰湿内盛泛溢，阻滞于舌，故除可见苔水滑厚腻之外，其舌质亦多淡白胖大而边有齿痕。舌色淡白，为虚为寒，舌体胖大则多因水湿痰饮阻滞，压迫日久则边见齿痕。舌质的这种典型变化，为临床诊治痰饮病重要依据之一，再结合舌苔特点，累验不差。然而疾病并非千篇一律，人体亦有差异。在痰饮内盛者中，临床亦见舌体不胖而反显瘦薄者，常令医者心存疑虑，甚至不得要领，延误病情者有之，辨证错误、病情恶化者亦有之，不可不辨。综合临床所见，杨在纲教授认为此类病机大致有以下两方面。 （1）阴血不足，兼有痰湿者 此类患者或为素体阴血不足，又患痰饮；或因久病痰饮、阴血受损而成。痰饮病机虽为前述，多因阳气不足所致，但另一方面，痰饮本来就是人体水液代谢失调，主要由气虚气滞、寒热失调引起，这必然直接影响人体正常津液的化生。而痰饮形成之后，停留体内，阻滞气机，反过来又会导致津液生化不足。更何况在痰饮病治疗中，多用辛散温燥之品，稍有不慎即会伤津耗液。因此，痰饮病患者（特别是久病者）常出现阴液不足之症也就不足为怪。古人曰“观舌本可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深。”（《医门棒喝》）此阴血之不足验于舌，则为舌体失养之瘦薄舌，色淡白者属气血不足，色红绛者多为阴液亏损；而其痰湿邪气内盛则验之于苔，当厚重水滑腻腐，各有特征。结合四诊见症不难确诊。比如杨在纲教授诊治的患者段某，女，63岁。1993年2月1日就诊。患者久咳，常因感冒而发。此次发病后经过治疗，感冒症状消失，见喘息干咳，痰少或无，咳痰不爽，咳引胸痛，鼻咽干燥，舌红瘦少津、苔黄腻，脉弦虚弱，或见结代。分析上述症候，其病机有两个方面：一为阴虚燥热，病在肺肾，同时又有痰浊内盛，痰气上逆。先以七味都气丸加减，药用生、熟地黄各9g，山茱萸9g，怀山药9g，丹皮9g，泽泻9g，五味子6g，麦门冬9g，沙参9g，橘红9g，甘草6g，秦艽10g，降香10g，3剂。用后上症减轻，又见鼻衄、心悸、脉浮弦，此温燥犯肺，用清燥救肺汤加减，药用桑叶9g，生石膏18g，党参9g，麻仁12g，麦门冬12g，杏仁9g，枇杷叶9g，全瓜蒌9g，川贝9g，阿胶9g，甘草6g，白茅根10g，朱茯神10g，3剂。2月8日来诊，燥热症减。但出现咳痰量多色白、泡沫状，痰鸣，咳痰不爽，咳引胸痛，呕恶食少，渴喜热饮，头昏耳鸣，口鼻咽干，鼻塞流涕，心悸，烦躁不宁，气短声低，大便溏泄，舌红少津、苔黄，脉濡滑。此以脾阳虚、痰湿内停为主，治以温阳健脾、化痰止咳，苓桂术甘汤合二陈汤加减，药用茯苓12g，桂枝9g，白术9g，法半夏9g，陈皮9g，甘草6g，党参12g，厚朴9g，怀山药9g，杏仁9g，冬瓜仁9g，用12剂后诸证大减，痰量减少，苔由黄变白，脉细缓。 【按语】患者年高体弱，久病咳喘，必致阳气亏虚，阴阳互根，日久必损阴液。加之痰饮本身乃津液代谢失常，其正常津液之生化必然受到影响。既病痰饮日久，每用温燥，又最易再耗阴液。另一方面，肺为娇脏，邪气易袭，肺气、肺津易损，因此出现肺肾阴虚，一感外邪则易成肺燥之证。但阳气不足终是痰饮之根本原因，正如《临证指南医案》所曰：“若果真元育足，胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机。何痰饮之有。”因此，阴津一旦有恢复之机，即显出脾虚痰湿之本象，张仲景所谓“病痰饮者当以温药和之”诚乃千古至理。该例继进12剂苓桂术甘汤合二陈汤加减方，温脾阳，化痰浊，病情大有起色，阴津亏少所致症候亦因阳气的恢复而逐渐消失，此乃水液代谢恢复正常，津液生化有源之故，所谓“阳生阴长”者也。此例病情较为复杂，阴阳同病寒热并见，临床切不可局限于一症之得失，而应从大处着眼，抓住左右疾病变化的中心病机，集中方药之力，以收全功。 （2）痰湿雍盛，阻滞舌窍者 此类患者痰湿内盛，亦因阳气不足而起，在一般情况下，痰湿水饮停滞舌体致舌质胖大，但若痰浊阻滞舌窍，舌体为之不充，则可见瘦薄。后者在总体上是阳气不足之痰饮为病，而舌体局部则为气血阴津不荣舌体所致，其原因非机体气血阴液之不足，乃痰湿水饮之阻滞。既然病机相同，其治法也一样，温化痰饮是其基本治法，若误补气血而滋阴液，无异助纣为虐，不可不慎。正如杨在纲教授所诊患者宋某，男，72岁。1990年3月1日初诊。久咳不愈，症见咳嗽喘息，胸闷，痰多色黄黏稠，或为泡沫，咳痰不爽，形寒喜暖，自汗耳鸣，口咽干燥，渴喜热饮，鼻塞流涕，面色.白，心悸不宁，神疲乏力，便干，舌淡白瘦薄、苔白，脉浮数虚弱。患者年高，久病咳喘，易损肾阳，故见形寒喜暖、面色.白、自汗脉弱等症。由于阳虚不能化水，水饮上逆，凌心犯肺，则见心悸咳喘，痰多胸闷，虽见口燥、咽干、喜饮，但根据主症，仍用温肾纳气、化痰止咳之法，用痰饮丸加减治疗。方用附子6g，肉桂6g，干姜6g，莱菔子9g，白芥子6g，苏子9g，白术9g，菟丝子9g，五味子6g，首乌9g，沉香6g，甘草6g。服用10余剂之后，不只咳痰大减，气憋消失，形寒喜暖明显好转，而且痰色由黄变白，舌淡转佳，口干、咽燥及渴喜热饮、便干等症亦逐渐减轻。由此看来，这些症状亦是阳虚痰阻所致。正如章楠云：“干燥者，阳气虚，不能化津上润也。”（《医门棒喝》）阳气亏虚，痰浊阻滞气机，津液输布失常，不得上承，加之虚阳上浮，从而出现口干喜饮、便干质黄、脉浮数虚弱等症。至于舌质瘦薄，舌色淡白，当为气血不足，但患者并无气血不足之候。若为阴液亏损，色当红绛，而且用温阳化痰之痰饮丸加减方后，不但使诸多症状得以改善，亦使舌色转佳，干燥症状减轻，由此可以推论，此瘦薄之舌象实因痰浊阻滞、气血运行不周所致，这更说明了临证四诊合参的重要性。所用方中，干姜、肉桂、附子温补脾肾、助阳化水；白术健脾燥湿；“三子”a温化寒饮、下气平喘；用五味子敛阴滋阴，兼制上述药物辛散温燥之性；用首乌滋肝肾之阴；菟丝子补肾益精；再加沉香降气纳肾，加强平喘之力，使全方温而不燥，补而不滞，阴中求阳，阳生阴长，标本兼顾，收到较好效果。类似之证，前人不乏论述。我浏览医籍，见怀远所著《古今医彻》所载一案，曰：“尝治二人，入水发热，湿气大胜，舌干无津，与平胃散加葛根 a　苏子、白芥子、莱服子。 以燥其湿，则气化而津生耳。”合卷长思，意犹未穷，对其所强调之“其尤要者，在兼脉与症，而察其虚实，施其补泻”之论，感触颇深，特录于此以告后学。饮之，舌遂生津。乃知脾胃受湿，则气不化，津无以生，用苍术 8．对失眠的认识 失眠是最常见的睡眠障碍。有关失眠的发病率，世界各国的统计结果不尽相同，美国约有33%，日本为7%，巴西为40%，中国尚缺乏大样本的统计资料，有人估计为15%～30%。依据最新的流行病学研究显示，美国有三分之一的成年人存在睡眠障碍，日本为21%，加拿大为17.8%，芬兰为11.9%，法国为19%。随着社会发展和疾病谱的变化，失眠已不再是单纯意义上的神经衰弱所致。它不仅与心理因素有关，而且与躯体、精神疾患和药物等因素有一定相关性。随着我国社会的巨大变革和发展，近年来其发病率日趋增高，已严重影响人们的生活、工作和身心健康。失眠的治疗也日益受到人们的关注和重视。 中医学对睡眠及失眠早有论述，历代医家多认为睡眠是心、肝、脾、肾等脏腑阴阳气血协调的结果，由于各种原因导致其平衡关系破坏而引起失眠。由于该病病因、病机复杂，因此有关中医药治疗失眠的内容非常丰富，临证论治涉及广泛。其理论更是涉及阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等。诸家所言皆有理有据，其临床疗效也确切，然而由于各执一端，理法方药又多交叉繁杂，给理论学习以及临床应用带来了诸多不便。因此对于失眠产生的原因必须正本清源，使之更加便于学习和运用。杨在纲教授认为气血是人体生命活动的物质基础和功能概括，任何疾病的产生都是气血失常的结果，失眠概莫能外。 （1）失眠与气的关系 气对睡眠主要有两个作用：①气的充盛为心神活动提供物质基础及动力，保证睡眠活动的正常进行。气是活动性很强的精微物质，是构成人体和维持生命活动的最基本物质。气以升降出入的方式不断运动，激发和推动人体的各种生理活动。人身之有神，赖于气的充盛活力。睡眠由心神所主，故气盛之人，心神充沛，能很好地主司人体寤寐，使人白天精力充沛，夜晚睡眠深沉。而且中医认为魄与睡眠有关，魄属精神活动范畴，魄的活动反映神的生机。魄要有气血的滋养，主要是肺气的充养，魄藏于肺气中，肺气充沛，魄亦强健，睡眠活动正常。②气机的通畅是神气正常输布流行的保证。神气流行周身，表现在机体各脏腑﹑经络﹑组织功能活动中，而这些功能全赖气的升降出入运动的正常，如肝脾之气上升，肺胃之气下降，使肝、肺、脾、胃功能协调。气机通畅，各脏腑组织间功能才能协调，才能维持正常的生理活动，保证睡眠的正常。 人体的气，按气的组成﹑分布及功能来分，人体的气可分为多种，其中与睡眠最密切的莫过于营卫之气。营气源于水谷中精专柔和的部分，是脏腑﹑经络活动所必需的营养物质。卫气亦由水谷精气所化生，卫气循行与人体睡眠密切相关。当卫气行于体内时，人卧而眠；当卫气出于体表时，人便觉醒。故卫气循行有序，人体寤寐规律就正常。而卫气循行必须和营气协调，营阴行脉中以充养心神，卫阳行脉外以温养脏腑，内外相资，阴阳相贯，周流不息，才能保证人体睡眠的正常节律与质量。 百病生于气。气的衰少或气的运行不畅都会导致神的活动障碍，使脏腑组织功能失调而发生病变。气的病变主要从以下三方面影响睡眠：①阳气衰少，动力不足。若人之阳气衰少，推动﹑激发功能减弱，脏腑组织活动衰退，心神不能很好地调控睡眠，就会产生睡眠障碍，如明·戴思恭提出的“年高人阳衰不寐”（《证治要诀·不寐》）。②气虚失养，神衰失用。这主要是针对营卫之气而言，若营卫气少，五脏失养，神失所养则出现睡眠障碍，此即明·张景岳所说“无邪而不寐者，必营气之不足也。”其次，肺气若不足，魄神失养，魄无所附，不仅有鼻塞﹑少气﹑自汗等肺气虚的表现，还会出现失眠﹑噩梦等魂不守舍的症状。③气机不调，神运失常。若情志不遂，如过悲﹑过怒﹑过思﹑过惊恐等使气消﹑气上﹑气结﹑气下﹑气乱等气机不畅，或痰饮﹑瘀血﹑食积等实邪阻碍，使气滞不通、神气活动阻滞。一方面表现为脏腑经络功能失调，睡眠节律紊乱，人则睡眠失常；另一方面，表现为营卫不和，卫气循行失度，或行于阳分时间过长产生失眠。因此，临床对营卫之气不和、心神失用的睡眠疾病，有“调其营卫”之治法，即是例证。 （2）失眠与血的关系 血是人体活动的主要物质基础，具有濡养脏腑组织的作用。血对睡眠活动主要有两方面作用：①寓神、养神。神寓于血，并养于血，血盛则神旺，血虚则神怯，血尽则神亡。且血属阴，具宁静之性，可安养魂魄，以助睡眠之安宁。心主血而藏神，肝藏血而舍魂，故血与心、肝两脏关系尤为密切。心血﹑肝血为神魂活动之基。②血气和睦，神气乃安。神寓于血，血行畅达，神亦随之周流全身，每一脏腑经络、筋肉皮毛皆得血养而各尽其职，则人得神而安。因此，血行顺畅，血气和利，是神气安和的保证。综上所述，血液以其丰富的营养成分为神的活动提供物质基础，并能寓神于内，神随血液畅流全身，以保证机体生理活动的正常进行。 血之为病，对人的睡眠而言，主要有两方面影响：①血液亏乏，神失濡养。若血气衰少，则形体不健，脉道不充，神怯不安，可出现心悸﹑失眠﹑多梦等神志不宁的病症。其中若肝血不足亦可使魂不得涵养，魂无所依而不守其舍，使人卧寐不宁，梦境纷纭。②血气失和，神气不宁。血热﹑血寒﹑气滞﹑血瘀等因素皆可使血气失和，血行不畅，阻滞神气流行，扰乱神气的宁静。若血分有热，失去静谧之性，不仅扰乱心神，还使魂魄不宁，应静而不静，动荡不安，使人精神活动处于亢奋状态，睡眠的正常周期被打破，出现起卧不安﹑烦躁失眠﹑梦多易醒﹑梦游等病症。甚者，热毒燔灼血分，更有神昏谵语﹑昏睡等睡眠障碍的表现。若血寒﹑血热引起血脉不利，或气虚﹑气滞使血行不畅，则寓于血的神气活动亦随之不利，不仅有瘀血的各种表现，还会有精神症状和睡眠障碍。例如血瘀于心，心脉痹阻，心神不宁，则产生心悸﹑怔忡易惊﹑胸痛、睡眠不安，再如血瘀于头，脑气不接，气血不能上荣，元神失养，则表现为头痛﹑健忘﹑失眠﹑多梦，甚者癫狂不寐。瘀血日久，又成为新的致病因素，加重血热或气滞之证，或变生他病，最终都会使气血不利、神气不宁，影响睡眠。 气血是人体最宝贵的物质，气与血密不可分，气属阳，血属阴。气能生血，气能行血，气能充血；血能化气，血能藏气，血能载气。气不得血，则血无依附，气布以血为根；血不得气，则血不得流通，血行以气为帅。气血冲和，阴阳协调，则人健康。故无论气病还是血病，最终都会形成气血失和，阴阳失调，神失其常，使人体生理功能紊乱，产生睡眠障碍，因此调理气血就是治疗失眠的根本方法。 9．温热病火郁发之 临证之余，杨在纲教授也常常与我们讨论中医经典中的一些理论问题，比如对于“火郁发之”的理解，就很有新意。现将讨论总结成文，以供大家参考。 “火郁发之”语出《素问·六元正纪大论》，经曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。”论中之郁指五运六气导致五脏郁发的病证。“发”字可做以下解释：王冰、马漪认为是采取汗法，如王冰所谓“发谓汗之，令其疏散也”，使郁于肌表之风寒之邪因汗而解，从《伤寒论》中的太阳病阐释其旨。后世医家张介宾在《类经》中对此注曰：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，开其窗，如揭其被，皆谓之发。”至于《赤水玄珠》中谓“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不能升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁”，则认为无形之火被有形之邪所碍，不能正常发散泻越，使人体气机升降出入失其所宜，均可以“发”为原则，采取适当的方法使热邪透解，气机恢复正常。受先贤论述之启迪，我们认为“火郁发之”对温病证治有重要的指导作用，现就“火郁发之”在温病卫气营血各阶段证治中的指导意义做一阐述。 （1）卫分证治 叶天士谓温邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，其合皮毛，卫气有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用。温邪犯肺，其气 郁，连及于肺而使卫气被郁、开阖失司，表现为发热、微恶风寒、脉浮数等卫分证候，此亦即吴鞠通所说“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气 郁不得捍卫皮毛”（《温病条辨·原病篇》）。叶天士指出“在卫汗之可也，到气才可清气”，指出卫分证治应慎用寒凉，以免冰伏卫分之热或发生他变。治疗应宗“火郁发之”之旨，“以辛凉清散为主，热重者兼用甘寒清化”（《温热逢源》），用银翘散或桑菊饮等辛凉之剂以轻清宣泄上焦之风热，使营卫通畅、气机和调而出微汗。 （2）气分证治 气分证是温病中类型最多的证候，包括温病由表入里而又未入营动血的所有证候类型，以里热炽盛、但热不寒为其主要临床特点。由于气分范围包涵脏腑较多，故证候亦比较复杂，有邪热壅肺、阳明气分热盛、阳明热结胃肠、热郁胆腑、湿热困阻中焦等，因邪所犯脏腑不同而证候各异，但其病机主要是阳热亢盛，津液耗伤。因温热之邪病至气分，常挟痰、湿、滞等邪合而为病，故其治常兼以化痰、除湿、导滞之品以宣畅表里三焦之气机，使火热之邪孤而易于清解。虽气分病证常以清化为主，但因其多由卫分证发展而来，治疗应视卫分、气分证之多少而适当予以疏卫清气，若实为气分，亦不可一味重用寒凉之品，因寒则涩而不流，易致气机郁塞不宣而使三焦不能通畅，早用或过用寒凉而郁遏其邪，使邪无出路而郁闭于内，阻滞气机，反致病不能除。针对不同脏腑之气分病证，治疗亦各有特点，但总宜清而不闭、凉而不遏，以宣畅气机为要。 （3）营分证治 温邪深入营分，是温病发展的较重阶段。营分证除具有邪热入营、劫伤营阴、扰乱心神的特点外，还兼有气机不畅。王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中注云“病虽在血（营），治宜清气为先，气得展布，热象必露”，陈光淞注“急急透疹为要”指出“按营分发热……透疹之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透”，均指出营分证多奎多郁，宣展气机是清营热的关键。故治疗宜清营养阴、透热转气。清营养阴为营分证的治疗常规，而透热转气法的应用，则主要是因为涉及不同脏腑，气分病证繁多，邪之入营来路不一，故治疗应兼以清气之法使气热清而邪有出路，此亦“火郁发之”之旨在营分证治中的具体体现。如从风热入营者，用犀角、竹叶之属；从湿热入营者，用犀角、花露之品，因从风热入营者为风热之邪阻滞了气机，使营热不能外达，故用竹叶清风热而宣郁，以舒畅气机；湿热入营者则用花露芳香化湿清热解郁，疏通气机而使营热外达。若兼烦躁大便不通者，则加金汁，老年或平素有寒者，以人中黄代替金汁以清泄热毒，宣畅气机，导营热外出；或如热陷心包之轻证，膻中微闭，舌绛而鲜泽，以石菖蒲、郁金开热痰的阻闭；其重证则用清宫汤送服“三宝”a，咸寒清心、芳香走窜而辟浊开窍。其他则如热邪入营兼有湿阻、食滞，过用寒凉、温补、滋腻等都可导致气机不畅，治宜清营养阴中适当加入相应疏通气机之品，以开营热外达之路。 （4）毒血分证治 血分证候主要特点是温热邪气消耗或鼓动血液，导致阴液损伤或出血。因火热之邪深入血分易于煎灼阴血，“邪在血分恒多胶滞”（《温疫论·发斑战汗合论》），叶天士早就指出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治疗应在凉血、止血、化瘀基础上予以宣畅气机，使血分瘀热得以疏散。如犀角地黄汤之治疗血热动血，吴鞠通分析本方药物认为“地黄去积聚而补阴”“丹 a　安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。 机，使无形者令其转旋，有形者令其流畅”，用疏利气机之品使血分之热得以开发而不致壅遏难解。其他诸如血热蓄血（用桃仁承气汤治之）、卫血同病（用犀角地黄汤加银翘散治之）、邪伏阴分之热（用青蒿鳖甲汤治之）皆是以凉血清热养阴之方佐以疏利开达之品治之，以使血分瘀热开发易于消散，从而恢复气机之条达。综上所述，用“火郁发之”指导温病治疗，其已不单指用辛散之法以解表之邪，而是指可灵动气机、以助火热之邪消散的方法，均属于“火郁发之”的范畴。从本质上看，“火郁发之”当与“热者寒之”一样，是治疗火热病证的重要法则。吴又可在《温疫论·服寒剂反热》中指出：“百病发热，皆由于壅郁，然火郁而又根于气，气尝灵而火不灵，火不能自运，赖气为之运，所以气升火亦升，气降火亦降，气行火亦行，气若阻滞，而火屈曲，惟是屈曲，热斯发矣，是气为火之舟楫也”。在温病治疗的不同阶段，虽有疏卫、清气、清营、凉血之不同，但治疗均以恢复正常的气机和调，开发清解火热之邪为目标。宗“火郁发之”之旨，在卫宜轻清疏散，在气不宜用药过于寒凉，入营宜透热转气，入血宜疏利开发，根据温病发展不同阶段、侵及脏腑和所兼之邪，予以相应药物进行治疗。皮可泻血中伏火”，何廉臣对血分之热主张“清其血热，灵其气 10．温热病述要 叶天士为清代最杰出的医家之一。其门人所撰《临证指南医案》可说是叶天士学术思想和临床经验的真实记录。该书内容广泛，涉及临床各科，然而在辨证论治上又一脉相承，取古人意而不泥古人法，其成就除了创立温病学说，建立卫气营血辨证论治体系外，在养胃阴，平肝熄风，久病治络，调补奇经，以及因人、因时、因地制宜方面都有其独特的创见，可以说是中国医学史上继承而不泥古、创新而不离宗之第一人。杨在纲教授平素推崇叶天士，现整理其在中医辨证论治的基本原则应用方面对叶天士的认识。 （1）宗传统，重视辨证 明八纲，抓主症，条分缕析。叶天士在李东垣脾胃学说的基础上，提出胃阴学说，立论清新，案例精妙，使脾胃学说更趋于全面，完善了中医脏腑辨证的内容，亦为后人的研究拓宽了思路，奠定了良好的基础。《临证指南医案·卷三脾胃》华按云：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。”叶氏从阴阳立论，对脾胃病的证治开创了一个崭新的时代，正如华按所说：“观其立论云，纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。又云太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。此种议论，实超出千古。”叶天士也从大处着眼，提出胃阴易亏的见解，并指出治疗应选用甘而濡润之品，使胃气下行而胃阴得复，案例中应用较多的药物有石斛、麦门冬、生白芍、火麻仁、生谷芽、大沙参、玉竹、青甘蔗汁、甜水梨汁等，均具有滋阴益精、生脉保津、消谷调中、缓中止痛、和中益气等功效。 表里有别，风有内外。叶天士在创立针对外感温热病的卫气营血辨证的同时，明确提出了风分内外的观点，可谓独树一帜。风邪外袭肺卫，引起表证，当为外风，而内风乃身中阳气之变动，并指出此风与六气火风迥异，非发散可解，而甘酸之属宜之，由此而创立“阳化内风”理论。他明确指出，内风与肝有关，是肝经主病，厥阴风动，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。案例涉及肝阳化风、血虚生风、阴虚动风、热极生风等肝风证型，可谓尽善。治则重在图本，以甘温益气护阳，以甘酸益体损用，以甘润濡血熄风，以甘咸填阴止痉，以甘辛温养下元，以甘寒缓急驱热，总以甘药为主调补肝肾肺脾之气液不足，结合化痰、熄风、通络等以收完功。例如《临证指南医案·卷一肝风》张案“肝阳虚风上巅，头目不清，阳明脉空，腰膝酸软，宜养血熄风。”此乃肾精肝血不足，为血虚生风之证。某案“高年水亏，肝阳升逆无制，两胁 如热，则火升面赤，遇烦劳为甚，宜养肝阴和阳为法。”此为肝肾不足、肝阳化风之证，丁案更切中肝阳化风之病机及治疗法则，曰：“因萦思扰动五志之阳（此情志致病也），阳化内风，变动不已。夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚。法当介以潜之，酸以收之，味厚以填之。” 重脏腑，顾其他，辨证灵活。叶天士以脏腑为中心，阐发络病机理，独辟蹊径，为众多疑难病证的治疗开辟了新的途径。《临证指南医案》以病证为目，紧紧围绕脏腑辨证加以展开，并在此基础上，继承《内经》络病理论。在张仲景《金匮要略》有关病证方药启迪下，叶天士提出了络病理论及相应治疗方法。叶天士认为，络病不同于经病，“初为气结在经，久则血伤入络”，提出“经病在气，络病在血”的观点，并指出“久病必入络，气血不行”，“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。”《临证指南医案·卷八·诸痛》指出，疼痛乃络病之主症，而“血络瘀痹”则是其主要病机。络病的种类甚多，有阴寒入络者，有络病化热化燥者，有络病阴虚或阳虚者，有络病气虚而阳明脉衰者，亦有络脉痼疾难去者，涉及肝、肺、脾、胃、肾、心诸脏腑，然皆为血络瘀痹，于是提出“通补”之治疗原则，随证变化，以应无穷。阴寒入络者，以辛温通络法；络病化热、化燥者，以辛润通络法；络病阴虚者，以甘润通补法；络病虚寒者，以温润通补法；络病气虚者，以甘温补络法；络病痼疾则以虫类通络法等，对后世活血化瘀治法的广泛应用具有深刻的启示作用。治疗络病，针对其瘀血阻痹之病机，叶天士选用当归、元胡、新绛、桃仁等活血化瘀之品为基本药物，辨证加减，灵活运用，深得辨证论治之要领。例如：《临证指南医案·卷八·胁痛》程案论及肝病之治疗，指出虽为络病，仍需宗《内经》“肝为刚脏，必柔以济之”之宗旨，用辛散以理肝，酸泻以体肝，甘缓以益肝，若肝病损及营络，胁痛引上，证固属虚，但参术归芪补方，亦不当用。又如，心病入络，虽为血瘀，亦当辨证用药。《临证指南医案·卷八·心痛》中有关厥心痛的治疗，龚氏在按中明示：“劳伤血痹，无徒破气，为之通络以和营也，脾厥心痛者（寒湿内盛），用良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴治之，以其脾寒气厥，病在脉络，为之辛香以开通也。重按而痛稍衰者（此营络伤而心痛），用人参、桂枝、川椒、炙甘草、白蜜治之，以其心营受伤，攻劫难施，为之辛甘以化阳也。”关于胃脘痛的治疗，诚如邵按所云：“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多……然而是病，其要何在？所云初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气、治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和血之法，实为对待必然之理。”《临证指南医案·卷八·头痛》邹按“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宜通阳气为主”之法，更为后世治疗长期头痛不愈者开辟出新的途径。至于肩臂腰腿诸痛，不但久病必入络，且寒湿、湿热、风湿诸邪亦可流经入络，其虚实有别，证之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈；证之虚者，气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血，而兼寓通于补。然无论虚实，均当辨证伍以入络之品以搜邪，常可收意外之效果。凡此等等，为后世活血化瘀治法及众多慢性病的治疗开辟了崭新的道路。 （2）创新说，病证结合 ① 创温病学说，补充了张仲景的学说。 叶天士总结前人的经验，根据自己的临床实践，以表里分辨温热病，将其概括为卫气营血四个阶段，创立了卫气营血辨证方法，形成温病学理论系统，补充和完善了张仲景伤寒理论治疗外感病的不足，对后世温病学的发展起了重要作用。医案中有关风温、温热、暑、燥、疫、斑、痧、疹、疟、痢以及幼科要略中春温、夏热、痧疹、痘、厥等案，均充分体现了卫气营血辨证的内容，主要有以下方面： 其一，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的观点，指出温热病邪自口鼻而入，分表里而治。如《临证指南医案·卷十·幼科要略》载：“风温者……春月受风……肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。肺病失治，逆传心包络。”同时还提出了治疗法则：“风温肺病，治在上焦，春温忌汗，初病投剂，宜用辛凉。”在《临证指南医案·卷五·风温》曾案中亦提到该证的临床表现及治法：“风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛凉清上，当薄味调养数日。”《临证指南医案·卷五·温热》王案论述了热入心包的治疗方法：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中……清窍既蒙，络内亦痹……气血交阻，逐秽利窍，须藉芳香，议用局方至宝丹。” 其二，在临床实践中总结出了温病的治疗原则，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，奠定了温热病治疗的基础。风温伤及上焦卫分，当与辛凉轻剂，清解为先。此即“汗之”，非辛温消散之意，如薄荷、桑叶、牛蒡、连翘之属。邪及气分，发热，伤津口渴，则应以甘寒熄邪，药用竹叶、知母、石膏、花粉之类。如叶按曰：“热伤气分，用甘寒方，白虎汤加竹叶”以清热生津。热入营分，夜热早凉，热退无汗，或发斑疹，当清营热而宣达气机，使邪热外达透解，此即透热转气之意。如《临证指南医案·卷五·温热》马案，既用犀角、生地黄、丹皮、元参等滋营阴，清营热，又用竹叶、连翘等凉而质轻之药，轻清透泄，宣通气机，促其透出气分而解。及至热入血分，治当凉血、止血。如温热门许案：“温邪已入血分，舌赤音低，神呆潮热，即发斑疹，亦是血中热邪，误汗消食，必变昏厥。犀角、细生地黄、元参、丹皮、郁金、石菖蒲。” 其三，重视辨舌验齿，充实了温热病诊断手段。案中尤对温热病之舌象论述颇多，舌质颜色论及白、红、绛、青、紫，其质地论及芒刺、短缩、痿软、强硬，舌苔论及白、黄、灰、黑，无不与邪热轻重有关。若夹痰湿者，其苔多白（厚腻），若热甚伤津，风痰内动，则又多见舌强、卷缩。热入营血，阴不上承，则舌光如镜。如《临证指南医案·卷一·中风》程案“伏暑深秋而发，病从里出……热气逼迫营分，经事不当期而来，舌光如镜……”再如《临证指南医案·卷五·温热》胡案载“脉数，舌赤，耳聋，胸闷，素有痰火。”某案“春温身热，六日不解，邪陷津劫，舌绛……以甘寒熄邪。”陈案“热入膻中，夜烦无寐，心悸怔，舌绛而干，不嗜汤饮，乃营中之热。”张案“舌绛裂纹……热入厥阴。”叶案“脉数舌紫，渴饮，气分热邪未去，渐次转入血分。”还观察到舌色变化与舌的部位相关，如华案“舌边赤，中心黄，余邪未清……以温胆和之”。舌苔由白变黄，由灰而黑，表示邪热逐渐加重，如汪案“劳倦更感温邪……舌赤黄苔，微咳有痰”。张案“温邪自里而发，喉肿口渴，舌心灰滞。上焦热蒙，最怕窍闭昏痉。”马案“少阴伏邪，津液不腾，喉燥舌黑，不喜饮水，法当清解血中伏气，莫使液涸。”如包案“老年下虚，春温上受，痰潮昏谵，舌绛苔黄，面赤微痉，先清上焦。”乃痰热闭窍神昏之证。舌有芒刺者为热盛，舌干燥少津及有裂纹者为热伤阴津，如张案“周岁内，未得谷味精华，温邪吸入，上焦先受……温邪内闭热壅，蔓延三焦，昏寐痰潮，舌刺卷缩，小溲点滴浑浊，热气结锢在里”。陆案“高年热病，八九日，舌燥烦渴，邪入心包络中”以及前述之陈案、张案，均有相应论述。更为可贵的是，在疾病治疗过程中，随着病情的变化，观察到舌象亦发生相应的变化，可作为临床疗效的观察指标之一，如席案“脉左数，右缓弱，阳根未固，阴液渐涸，舌赤微渴，喘促自利溲数，晡刻自热，神烦呓语，夫温邪久伏少阴”等论述，为中医舌诊积累了极为宝贵的临床资料。 ② 病证结合，开拓中医学创新之路 在《临证指南医案》中，叶天士以风温、温热、暑、燥、疫以及春温、伏气、夏热等病名为纲，以卫气营血进行辨证，把病和证有机地结合起来，为温病学乃至整个中医学的发展开创了一条崭新之路。通过病名可区分温病之新感与伏气，温热与暑热等，从整体上把握其发病及病情演变规律，加强临床辨证的指导作用。例如，新感温病初起有发热、微恶风寒等症状，继而由表入里，由浅入深，逐步发展；而伏气温病则因邪气内伏，自内外发，初起即是里证。然而无论何种温热病，其整个病程又可用卫气营血四个阶段统而括之，使辨证更加简明、精炼。如此病证的结合，既有利于从疾病的全过程及特征上认识疾病的本质，又能从当前疾病的表现中判明其深浅位置与性质，更有利于对疾病本质的揭示，有利于在了解疾病的普遍规律的基础上掌握其特殊性，使温热病的辨证施治更加深入和具体化。这种认识疾病的方法甚至影响了整个中医学的发展，辨病辨证相结合成为中医诊断病证的原则之一。