第一篇总论




第一章绪论






内外科护理学（medicalsurgical nursing care）是临床护理学中的一门重要学科，包含了传统意义上的内科护理学和外科护理学所涉及的内容，是以医学基础理论、内外科学基础理论、护理学基础理论及技术和人文社会科学相关学科为基础，按照器官系统进行整合的学科，是认识和预防疾病、治疗和护理患者、促进和增进健康的科学。内外科护理学是护理学专业的主干学科，所阐述的内容在临床护理实践中具有普遍意义，是临床各科护理学的基础。学习内外科护理学不仅可以培养护理专业学生基本的临床护理能力，还能为进一步从事专科领域护理工作打下基础。因此学好内外科护理学是对护理专业学生的基本要求。
内外科护理学的范畴

在我国护理专业学科的划分中，内科护理学和外科护理学是护理专业的两门主干课程，传统上都是采用独立课程设置和独立教材进行教学。但随着时代的进步、医学科学的发展、现代护理理论的建立和完善，人们对事物的认识越来越深刻，各学科之间出现了交叉和融合，这些都促进了护理专业的快速发展。然而人体作为一个统一的整体，在疾病发生、发展以及治疗、恢复的全过程中，需要对内科护理和外科护理所涉及的知识进行综合、理解与运用。现代护理理论要求将疾病和患者看作一个整体，从维护人的整体健康的概念出发，去发现患者存在的问题，并从整体的角度去分析问题、解决问题。在以北美为代表的发达国家中，一直将内外科护理学作为一门独立的学科，因此，将内科护理学和外科护理学进行有机地整合，既符合临床护理学的发展趋势，又可以与国际护理发展趋势接轨。

本套教材是在新的“生理心理社会”医学模式下，根据护理专业的发展趋势，强调以“整体护理”为方向、以“护理程序”为框架、以“人的健康”为中心，打破内科护理学和外科护理学的学科界限，按照器官系统详细阐述疾病的发生、发展和转归。合并后的内外科护理学内容安排上体现了内外科护理学知识体系的全面性、整体性、系统性、代表性等特点，涉及的临床领域广泛，基本涵盖了临床各系统的常见病和多发病。同时为了避免内容重复，对内外科护理学涉及的内容进行了整体优化。全书共分11篇，130章，第1篇为总论，包括绪论，内外科患者的水、电解质、酸碱平衡，营养、感染、创伤、休克、肿瘤、围术期的护理、器官移植等内容。第2篇至第11篇系统论述了呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌及代谢、运动、
风湿、神经、传染病等系统或专科疾病患者的护理和各系统常见诊疗技术及护理。

本教材的编写结构为： 每篇作为一个独立结构对各个系统疾病或专科疾病进行阐述，每个系统中的第1章均为概述，主要复习该系统的解剖结构、生理功能及与本系统疾病发生的关系，并详细阐述对该系统疾病患者进行护理评估的重点内容。最后一章均为典型病例分析，将该系统中的常见病和多发病作为重点，选择较典型病例，在护理程序的理论框架下，展开各种疾病患者的护理评估、确定主要护理问题、制订护理计划、提供护理措施，并评价护理效果。其他章节为具体的疾病，主要包括简要介绍疾病的基本概念、病因和发病机制、病理生理改变，重点阐述疾病的临床表现、实验室及其他检查、治疗要点和护理要点。护理要点以简明扼要的方式，主要阐述该疾病的护理重点，而在典型病例分析章节中，结合典型病例，详细阐述该疾病在发生发展过程中的整体护理过程，突出了护理的整体性、阶段性和连续性。
现代护理观和内外科护理学

1. 独立学科观现代护理观认为护理学已经成为一门独立的学科，具有专业本身的知识体系及理论框架，并具有其独特性及科学性。
(1) 护理学的知识体系： 包括基础知识和专业知识。其中自然科学知识、医学基础知识、人文及社会科学知识、计算机应用、数理统计学等属于基础知识，而护理学的基础理论、临床专科护理知识、预防保健，及公共卫生、心理学、护理管理、教育及科研等方面的知识属于专业知识。由于内外科护理学涉及医学基础、临床、护理、预防、康复等多方面的知识和实践，因而成为护理专业的主干课程。





(2) 护理学的基本理论框架： 包括了人、环境、健康、护理等四个方面。这四个概念密切相关，缺少其中任何一个概念都不可能使护理成为一个独立学科。对这四个概念的认识直接影响护理学的研究领域、护理工作的范围和内容。现代护理学认为： 人是由生理、心理、社会等综合因素组成的整体的人； 人有基本需求，并且在不同的发展阶段需求各不相同。人的一切活动离不开环境，并与环境相互作用、相互依存。环境包括自然环境、社会环境，也包括人体内部生理和心理变化的环境。护理服务的中心是人的健康，健康不仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。护理是诊断和处理人类对现存和潜在的健康问题的反应，其目标是维持健康、促进健康、预防疾病、恢复健康及减轻痛苦或让患者安全有尊严地离开人世。《内外科护理学》在编写中始终贯穿护理学的基本理论框架，既注重了人的整体性和人赖以生存的环境，又强化了“以人的健康为中心”的护理观，同时更加强调了护理是诊断和处理人类对现存和潜在的健康问题的反应。

2. 整体护理观随着医学模式的转变、社会的发展、人们对健康要求的提高，护理工作从“以患者为中心”的护理，向“以人的健康为中心”的整体护理进一步转变。因此整体护理观是适应生理心理社会这一新的医学模式产生的护理行为的指导思想或护理观念。整体护理观强调人是由生理、身心、社会、文化各方面组成的，其健康也受到各种因素影响，整体护理要面向整体的人，根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合整体人的最佳护理。整体护理观还要求护理工作者以整体观认识和理解人、环境、健康、护理及其相互之间的关系，用以指导护理实践。整体护理的内涵包括了护士要将服务对象视为一个功能整体，护理要体现在人的生命全过程和全过程的每一阶段，要体现在疾病与健康动态平衡的过程中，护理还应对整个人群提供服务。
因此，本教材在结构和内容上力求突出整体护理的思想。第一，教材大胆突破了内科护理学和外科护理学的学科界限，按照器官系统详细阐述疾病的发生、发展和转归，强调的是人在面临健康问题时，护理工作者应把护理对象视为一个整体，即把病与患者视为一个整体，把生物学的患者与社会及其生存的整个外环境视为一个整体，把患者从入院到出院视为一个连续的整体，而不是人为区分该患者所患的是内科溃疡病或是外科溃疡合并穿孔。第二，在编写中强调关注患者在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求，护理重点不仅在患者某一生物学意义的疾病上，而应把人视为一个整体看待，根据患者身心、社会、文化需求，提供适合于个人的最佳的整体化护理。第三，现代护理观强调的是“以人的健康为中心”的整体护理，而人的健康是相对的，在不同阶段存在的健康问题重点不同，人的一切均需要护理，护士要关心人的生命过程的整体。因而护理工作者提供的护理应该是系统性的、连续的，护理工作者不仅在人生病时给予照顾，还要关心其康复、自理，达到个人健康最佳水平。第四，护理要体现在疾病与健康动态平衡的过程中。护理不仅仅要关注患者的恢复和健康，而且要关注所有人的潜在健康问题，重视健康教育、预防保健等。本教材在编写中加入典型病例分析章节，目的是以临床典型病例为基础，突出患者在疾病发生、发展、转归过程中的动态变化，以及护理的系统性、连续性和整体性。

3. 护理过程系统观整体护理作为护理行为的指导思想，强调的是以人的健康为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去。因此护理程序在临床护理工作中的应用具有重要意义，它是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。体现了在整体护理下的临床思维和工作方法。

在临床工作中，要求护士从患者入院至出院及出院后，均要以护理程序这一科学工作方法为患者实施护理。护士要通过细心观察、密切监测病情变化、及时有效地沟通，充分搜集患者资料并进行分析，找出患者需要解决的护理问题； 然后从生理、心理、社会、文化等方面有针对性地、全面完整地制订护理计划，本着患者感到舒适及安全为原则，遵循医嘱、护理常规及护理计划，正确、及时、有效地实施身心护理及健康教育，并评价效果。护理程序在临床护理中的应用对护理工作者提出了更高的要求，护士不仅应具备扎实的理论知识和临床技能，还应具有积极的、创新的、评判性思维； 不仅要熟练应用护理程序，还要将护理程序的思想融入日常护理工作当中，使之成为临床思维习惯和工作方法。

本教材在编写中注意贯彻整体护理观和护理程序的应用，在每一系统的概述中详细阐述了该系统患者护理评估的重点，在最后一章中以典型病例分析的形式，依据护理程序进行编写，包括病历简介、不同阶段的护理评估、主要护理问题及护理措施，省略了护理目标和评价部分。学生可以通过对不同典型病例的分析，提高发现问题、分析问题和解决问题的能力，进而达到训练、建立和提高临床护理思维的能力。

4. 护理职能延伸观随着社会的发展、科学技术的进步和人民生活水平的不断提高，人们对医疗保健的需求日益增长，疾病谱的变化以及人口的老龄化，带来了许多相应的社会保健需求。
(1) 健康观念的改变促进了内外科护理领域的延伸： 医学科学的发展和医学模式的转变促进了护理学的发展，促使临床护理实践领域从器官到系统，从人所患疾病向患病的人、从个体向群体、从医院向社区扩展。同时由于医学模式的转变，人们对健康的内涵有了新的认识，健康不再是不得病，而是在身体上、精神上、道德上、社会适应上完全处于良好的状态，是使人们的心理、生理和生活方式都健康。人们健康保健观念的转变促使护理工作必须从医院走进社区、走进家庭，帮助人们提高自身对疾病的控制能力，提高自我保健的意识。
(2) 人口老龄化带来相应的社会保健需求： 按照联合国公布的老龄化社会的年龄构成标准，国家统计局发布的《2018年国民经济和社会发展统计公报》数据显示，2018年我国60岁以上老年人口为2.48亿，占比17.9%，已进入老龄化社会。老年人患病率高，且多数患有一种或多种慢性病，并伴有不同程度的功能障碍。因此，老年人对医疗保健的需求随年龄的增长而增多，急需来自社区方便快捷的医疗护理服务。
(3) 疾病谱发生变化促使护理工作延伸到家庭和社区： 随着社会的发展和医学科学的进步，疾病谱也在发生变化。很多急性疾病可以治愈，使人的生命得以延长，高龄人口的增长带来慢性疾病的增多。而医院以处理急症为主，那些需要康复和长期护理服务的慢性患者将从医院回到社区，以降低因长期住院治疗而加重的经济负担及卫生资源的浪费。为适应社会需求的变化，很多护理服务由医院延伸到社区和家庭。
因此，为达到全民健康的目标，要求内外科护士不仅对服务对象个体给予帮助照顾，更重要的是应将服务对象扩展到家庭、社区的整个人群，从而提高人群的健康水平。
5. 循证护理观循证护理是循证医学下建立和发展的一个分支，是以实证为本的护理，是以有价值的、可信的科学研究为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳护理的工作方法。循证护理定义为护士在计划其护理活动中，慎重、准确、明智地应用当前所获得的研究证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的价值观、愿望与实际情况，获取最佳证据作为临床决策依据，并制订出完整的护理方案。循证护理促进了以经验为基础的传统护理向以科学为依据的、有据可循的现代护理发展。循证护理促使护理人员不断开展护理科研，并将科研成果运用于临床实践，不仅丰富了内外科护理学的知识，还极大地促进了临床护理的科学发展。循证护理既注重患者的实际情况，尊重患者意愿，又兼顾医护人员的临床经验和技能，还需要结合实际情况开展护理工作，体现了整体护理观，是整体护理的延伸。因此本教材在第一版基础上，引入循证护理的理念，参照最新临床实践指南和专家共识，在循证基础上，更新教材内容。
内外科护士角色作用与素养要求

1. 内外科护士角色作用随着社会的进步、科技的发展，人们对卫生保健需求日益增加，特别是在当今社会，卫生保健事业的发展和成就使人类期望的寿命普遍延长，老龄人口增多，社区各类老年机构及家庭所需的护理照顾增加，护理工作在人类生活中变得比以往任何时候都更加重要。传统上护士主要是在医院承担患者的护理工作，而当今护士职能将由医院向家庭、社区、社会扩展，并由照顾患者扩展到与其他人员合作，共同维护人类健康。因此，护士的角色不再是单纯的患者照顾者，其专业角色应是多方位的，主要包括： ①护理者，是护士最基本、最重要的角色，是护士的基本职能，是将科学的理论知识和实践技能应用于临床实践的专业人员。②管理者和协调者，即包括对患者的管理，又包括对时间、资源、环境、人员的管理，同时还需要与其他学科专业人员共同协调、合作，为患者提供全面、协调、高质量的护理。③沟通者，护士在护理工作中利用所学知识和患者、医生和其他专业的人员进行有效的沟通，以保证医疗工作的顺利完成。④教育者和咨询顾问，包括对服务对象的健康知识的教育和指导和对实习护生和新护士的教育培养。⑤代言人和保护者，护士即是患者利益的维护者，又是全民健康利益的代言人。⑥促进康复者，护士的职能除了照顾患者，还延伸到预防疾病、促进健康，护士角色延伸到家庭和社区。⑦研究者，护士在做好患者护理工作时，要积极开展护理研究工作，并将研究结果推广应用，指导改进护理工作，提高护理质量，使护理的整体水平从理论和实践上不断进步。因此，现代护理工作者应具备适应多方位专业角色的基本素质，集多种角色于一体，才能担当起维护人类健康的重任。
2. 内外科护士的素养要求内外科护理工作所面临的疾病种类繁多、病情复杂、千变万化，以药物治疗为主的患者多为慢性患者，发病时间长，反复发作、老人居多； 以外科手术治疗为主的患者具有急诊多、抢救急、病情复杂多变、麻醉与手术风险高、工作强度大等特点，这些都对内外科护士素养提出了更高的要求。良好的素质修养是护士从事护理工作的基本条件，是提高整体护理质量的重要保证。因此，内外科护士应具备： 
(1) 良好的职业道德： 护士的职责是治病救人、维护生命和促进健康。护理目标是为患者创造一个整齐、清洁、安静、舒适、安全的医疗环境，而良好的道德修养会使患者产生亲切感、信任感、安全感。具备良好的护理职业道德是基于对护理事业的热爱，作为护理工作者既然选择了护理专业，就应认识到护理工作的重要性，应该具备高度的责任心，肩负起救死扶伤的崇高使命，全心全意为患者服务。
(2) 坚实的理论知识和实践技能： 作为专业素质中的一个重要方面，内外科护理工作者应具备扎实的基础理论、基本知识和高超、娴熟的护理实践技能、细致的观察能力、敏锐的判断能力和果断的决策能力。因此，在内外科护理学的学习阶段，要求学生掌握相关的基础理论、基本知识和基本操作技术，建立临床思维方式，应用护理程序为患者提供整体护理。在学习内外科护理学的同时，还应具有预防医学、营养学、妇幼保健、优生优育、老年医学、康复医学、护理科研的基本知识。应不断拓宽知识面，学习心理学、社会学、伦理学、美学、法学等相关学科知识。因此，作为内外科护士只有不断地更新知识，才能适应临床护理工作的需要。
(3) 较强的综合能力： 包括个人所具有的科学文化知识、专业知识和技能、管理组织能力、指挥协调能力、决策能力、谋略能力、团队合作能力、表达能力、交往能力、自主学习能力、创新能力、信息利用能力和工作效率等。现代护理观对护士的素质、知识结构、能力提出了更高的要求，内外科护士综合能力的提高有助于护理人员在飞速变化的环境中获取新的知识和技能，增强护理人员的社会适应能力和竞争力以及自我成就感，既有利于促进护理人员的个人发展，又保证了其在同行业
人员中的领先地位，最终促进护理事业的进步与发展。
(4) 较高的人文素养： 护士的人文素养是指在人文方面所具有的综合品质或要达到的发展程度，主要包括要具备丰富的人文知识、理解人文思想(核心是“以人为本”)、掌握人文方法、遵循“以人为本”的人文精神。人文素养是从事护理工作的素养和认识“以人为本”中的核心问题。形成良好的人文素养，主要依赖于每位护理工作者在实践中的自我教育和培养。由于护理工作较为繁重，与患者接触的时间较长、压力大，有时还得不到人们的理解和尊重，在这样的情况下，往往会使工作热情降低，工作有压力、身心疲惫，还会影响工作情绪，继而影响护患、医患关系。充分认识“以人为本”，努力提高护士人文素养，有助于改善护士心理素质，提高护理工作者的综合素质和能力水平。

(5) 健康的身心状态： 护士应心胸开阔，有坦诚豁达的气度，严于律己，奋发图强； 有高度的责任感，坚定的正义感，保持愉快乐观的心情； 具有高度的自觉性，较强的适应能力、良好的忍耐力及自我控制力，善于应变、灵活敏捷； 有强烈的进取心，不断追求知识、专业和个人品质的完善； 善于发现问题、提出问题、解决问题、不断自我完善、自我发展。护士必须具有健康的身体，仪表文雅大方，举止端庄稳重，衣着整洁美观、待人热情真诚、彬彬有礼，工作精力充沛、朝气蓬勃。护士工作必须紧张明快、秩序井然，有条不紊、有始有终，保证各项工作能按计划要求，一丝不苟地及时完成。
（张清）




第2章水、电解质、酸碱失衡患者的护理







第1节概述

体液是由水和溶解于其中的溶质(如电解质、低分子有机化合物、蛋白质等)组成的。人体的新陈代谢和生命活动正是在这种液态的环境中进行的，因此体液又可称之为人体的内环境。体液的容量、渗透压、离子浓度和酸碱度的相对恒定是维持细胞、组织、器官新陈代谢和生理功能正常进行的基本保证。疾病和外界环境的剧烈变化常会造成体液平衡的紊乱，引起严重后果，甚至危及生命，故水、电解质和酸碱平衡问题在临床上具有十分重要的意义。

一、  体液的组成与分布
体液的总量因性别、年龄及胖瘦而异。一般来说肌肉组织含水量较多，而脂肪细胞不含水分，故成年男性的体液量约为体重
的60%，而成年女性体液含量约占体重的55%，婴幼儿体液量可达体重的70%~80%，而老年人体液量只有体重的50%。

体液可以分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在成年男性占体重的40%，在成年女性约占体重的35%。细胞外液
量占体重的20%，细胞外液又可以分为血浆和组织间液两部分，其中血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。相对于有细胞膜隔绝的细胞内液而言，细胞外液受外部环境影响较大，故体液紊乱主要发生在细胞外液。
细胞外液中最主要的阳离子为Na+，主要的阴离子为Cl-、HCO-3和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子为
K+和Mg2+，主要阴离子为HPO2-4和蛋白质。由于细胞膜是半透膜，上述这些“粒子”分布在细胞膜的内外，会对细胞内外的水分子产生吸引力，这种吸引力称之为渗透压，细胞内、外液的渗透压相等，正常为290~310mmol/L。渗透压的稳定是维持细胞内外液水分平衡的基本保证。
二、  水、电解质的平衡与调节
1. 水平衡人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，正常人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的相对恒定(表121)。人体每日需要水量2000~2500mL。




表121正常成人每天水出入量的平衡




摄入量(mL)排出量(mL)

饮水1600尿量1500
食物含水700粪便200
代谢氧化内生水200皮肤蒸发500
呼吸道蒸发300
总入量2500总出量2500




2. 电解质平衡临床上最常见的电解质紊乱是Na+和K+。Na+主要存在细胞外液中，血清正常值为135~145mmol/L，其主要通过饮食摄入并经尿液排出，正常成人每天需氯化钠量为100~200mmol。Na+在维持细胞外液的渗透压和水分容量中起决定性作用，Na+减少可引起细胞外液渗透压下降、细胞水肿； Na+增多则造成细胞外液渗透压升高、细胞脱水。此外，Na+还参与维持神经肌肉的兴奋性。
绝大部分的K+存在细胞内液中，其血清正常值只有3.5~5.5mmol/L，主要通过饮食摄入并经尿液排出，正常成年人每天需氯化钾50~120mmol。K+主要维持细胞内液的渗透压和水分容量； 维持神经肌肉的兴奋性，参与细胞的正常代谢，对心肌有抑制作用。
3. 水、电解质平衡的调节体液容量和渗透压主要通过下丘脑神经垂体抗利尿激素系统维持与调节。当体内水分减少时，细胞外液中Na+浓度升高，渗透压增高，刺激下丘脑神经垂体抗利尿激素系统，产生口渴感而增加主动饮水； 同时促使抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌增加，ADH作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞，加强对水分的重吸收、减少尿量的生成，使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压的效果和补充水分的作用。反之体内水分过多时，细胞外液渗透压降低，抑制口渴反应，并使ADH分泌减少，肾远曲小管和集合管上皮细胞重吸收水分减少，尿量排出增加以维持渗透压平衡。ADH对体内水分变化反应十分敏感，当血浆渗透压较正常值变化约±2%时就会出现分泌的变化，以维持人体水分和渗透压的动态平衡。






另外，肾素血管紧张素醛固酮系统亦参与体液容量的维持与调节。当细胞外液减少，尤其循环血容量减少时，血管内压力下降，肾脏入球小动脉压力也相应下降，位于管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球球旁细胞增加肾素的分泌； 同时随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，致使流经肾远曲小管的Na+量明显减少，Na+的减少能刺激位于肾远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾小球球旁细胞增加肾素的分泌。此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球球旁细胞分泌肾素。肾素能催化血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，再转变为血管紧张素Ⅱ，引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲小管和集合管对Na+的重吸收和K+的排泌，使肾小管对水的重吸收增加、尿量减少，细胞外液增加。循环血量增加和血压上升后，又可反馈抑制肾素的释放，使醛固酮分泌减少，从而减少对Na+的重吸收并使细胞外液量不再增加，维持循环血量稳定。
三、  酸碱平衡与调节
人体正常的生理功能和代谢活动还需要酸碱度适宜的体液环境，体液中正常pH为7.35~7.45，平均为7.4。机体主要通过血液缓冲系统、肺及组织细胞、肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。
1. 血液缓冲系统具有作用快、持续时间短暂的特点。血浆中主要的缓冲对为HCO-3/H2CO3、HPO2-4/H2PO-4和Pr-/HPr，其中HCO-3/H2CO3是最重要的缓冲对，其比值决定了血浆pH，当HCO-3/ H2CO3比值保持于20∶1时，血浆pH维持在7.4。
2. 肺和组织细胞主要通过调节二氧化碳(CO2)的排出量调节酸碱平衡。当体内二氧化碳分压(PaCO2)降低时，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅变慢，减少CO2排出，以保持体内H2CO3； 当体内PaCO2升高时，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，以减少体内H2CO3。机体大量的组织细胞内液也是酸碱平衡的缓冲池，细胞的缓冲作用主要通过离子交换进行的，如Na+K+、K+H+、Na+H+以调节细胞内外H+浓度。
3. 肾通过调节排出固定酸及保留碱性物质的量来维持正常的血浆HCO-3浓度，保持pH稳定。其调节作用最重要，在酸碱平衡调节中发挥根本性作用，但调节速度最缓慢。其主要通过肾小管上皮细胞排H+、Na+H+交换、HCO-3重吸收、生成NH4+等来维持体内酸碱失衡。
第2节水钠代谢紊乱
细胞外液中水和钠的关系非常密切，临床上进食困难、高热出汗、呕吐、腹泻、引流、创伤等常容易造成细胞外液中水、钠的丢失，引起缺水和缺钠。根据机体缺水和缺钠的比例不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少于缺钠或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化和临床表现各不相同。一般根据体液容量和渗透压分为： 脱水(等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水)、水中毒和水肿。
一、  等渗性脱水
等渗性脱水(isotonic dehydration)又称为急性脱水，是人体水和钠同时丢失，水和钠丢失成比例，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常，是临床上最为常见的脱水类型。
1. 病因多见于由体液短时间内大量丢失引起的，临床上常见病因有： ①消化液急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠外瘘等； ②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤、严重创伤创面组织液丢失等。
2. 病理生理机制等渗性脱水由于丧失的液体为等渗液，细胞内、外液的渗透压无明显变化，此时受到影响的主要是细胞外液，细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，刺激肾脏入球小动脉壁的压力感受器，以及肾小球滤过率下降所致的肾远曲小管液内Na+的减少，引起肾素血管紧张素醛固酮系统的兴奋，促进醛固酮的分泌增加，促进远曲小管对钠和水的重吸收，从而代偿性地使细胞外液量得以恢复。但若此类体液丧失持续时间长久，水的丧失逐渐多于盐的丢失，可使血浆渗透压逐渐升高，细胞内液也将逐渐外移，从而出现细胞内缺水。
3. 临床表现
(1) 轻度脱水： 有脱水的病史，出现恶心、厌食、乏力、少尿，口渴不明显，脱水量一般为体重的2%~4%。
(2) 中度脱水： 出现典型脱水征，如皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下限等； 常伴有血容量不足的表现，如脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降； 尿量减少、比重增高等，脱水量为体重的4%~6%。
(3) 重度脱水： 出现典型休克表现，如意识不清、脸色苍白、四肢冰冷、血压下降、尿量减少，脱水量为体重的6%以上。此外，休克者因微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，常伴代谢性酸中毒； 若丧失的体液主要为胃液，因有H+的大量丧失，可并发代谢性碱中毒。
4. 实验室及其他检查
(1) 血常规检查： 可出现红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象。
(2) 电解质检查： 血清Na+、Cl-含量一般无明显降低。
(3) 尿常规检查： 尿比重增高。
(4) 动脉血气分析： 判别是否同时伴有酸碱失衡。
5. 诊断要点多数患者有消化液或其他体液大量丧失病史，失液量大，速度快，症状以血容量不足为主。依据病史和临床表现常可确诊。实验室检查可发现血液浓缩现象，血清Na+、Cl-含量一般无明显降低，尿比重增高。
6. 治疗要点
(1) 原发病治疗十分重要。若能消除病因则脱水将很容易被纠正。
(2) 建立静脉通道补充体液。如脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉快速补液约
3000mL(按体重60kg计算)，以恢复血容量。如无明显血容量不足表现时，可给患者上述用量的1/2~2/3，即1500~2000mL，补充缺水量。或按血细胞比容来计算补液量，补液量=(血细胞比容测定值-正常值)/正常值×体重(kg)×0.2。同时注意监测心功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。

(3) 积极补充水和钠。一般可以选择等渗盐水或平衡盐溶液，但应该注意等渗盐水因其Cl-含量高于血清Cl-含量，大量补充有可能导致高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将更为安全合理。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠的混合液(1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1∶2)，以及碳酸氢钠与等渗盐水的混合液(1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比1∶2)两种。
二、  低渗性脱水
低渗性脱水(hypotonic dehydration)又称为慢性脱水，是水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠＜135mmol/L，细胞外液渗透压降低。
1. 病因常由慢性体液丢失引起，常见的病因有： ①胃肠道消化液持续丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘、肠梗阻。②大面积创面的慢性渗液。③治疗性原因，如使用排钠利尿剂时未补充钠盐； 治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。
2. 病理生理机制低渗性脱水时由于体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，机体主要通过减少ADH的分泌，使水在肾小管的重吸收减少，尿量增加，以提高细胞外液的渗透压，
但若细胞外液量进一步减少，可导致细胞间液进入血液循环，以补偿部分血容量。当血容量明显降低时，尽管细胞外液渗透压
仍低，机体因“血容量优先”原则，此时肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对钠和水的重吸收； 同时ADH分泌也增加，使肾脏重吸收水增多，故出现明显少尿。如果血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。
3. 临床表现
(1) 轻度脱水： 头晕、乏力、恶心、手足麻木、表情淡漠等； 尿量正常或增多、比重降低。血清Na+在130~135mmol/L，每千克体重丢失Na+的量相当于NaCl为0.5g。
(2) 中度脱水： 除上述症状进外，并有食欲缺乏、恶心、呕吐等； 尚可出现脱水征和血容量不足的表现； 尿量减少、比重降低。血清Na+在120~130mmol/L，每千克体重丢失Na+的量相当于NaCl为0.50~0.75g。
(3) 重度脱水： 上述症状进一步加重，并出现神经系统症状，如昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失等； 严重者可出现休克。血清Na+在＜120mmol/L,每千克体重丢失Na+的量相当于NaCl为0.75~1.25g。

4. 实验室及其他检查
(1) 血常规检查： 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。
(2) 电解质检查： 血清钠＜135mmol/L。
(3) 尿常规检查： 尿Na+、Cl-含量常明显减少，尿比重降低＜1.010。轻度缺钠时，血清钠可无明显变化，但尿内氯化钠的含量常减少。
5. 诊断要点有体液丢失的病史和临床表现，可初步诊断低渗性脱水。进一步检查血钠值下降，尿比重降低等。
6. 治疗原则积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。轻、中度缺钠患者，一般补充5%葡萄糖盐溶液； 重度缺钠患者出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。先输晶体溶液，如复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水； 后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量。晶体液的用量一般要比胶体液大2~3倍； 再静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300mL，迅速纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液的渗透压，以后根据病情再决定是否需要继续输入高渗盐水或改用等渗盐水。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算： 需补充的钠量(mmol)=［血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)。此公式作为补钠安全剂量的估计，17mmol Na+相当于1g钠盐。一般当日先补充1/2量，其余的1/2量于第2日补给。此外，注意补给每日氯化钠正常需要量4.5g。
三、  高渗性脱水
高渗性脱水(hypertonic dehydration)又称原发性脱水，是水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠＞150mmol/L，细胞外液渗透压增高。
1. 病因
(1) 摄入水分不足： 如饮水不足、水源缺乏，伴有吞咽困难的各种疾病(如破伤风、食管癌、咽炎等)； 患者饮水功能丧失(如昏迷、头部损伤等)； 过分控制患者入水量； 经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液或静脉注射大量高渗液体而水分补充不足。
(2) 水分丧失过多： 如经肺失水，见于各种原因引起的过度通气； 经皮肤或创面失水，见于高热大量出汗、甲状腺功能亢进、大面积烧伤暴露疗法或大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分时； 经肾失水，见于排尿过多(尿崩症、反复使用利尿剂、注射高渗糖溶液、糖尿病患者因血糖未控制致高渗性利尿)等。
2. 病理生理机制一方面，细胞外液的高渗状态刺激位于视丘下部的口渴中枢，患者感到口渴而饮水，以增加体内水分，降低渗透压。另一方面，细胞外液的高渗可引起ADH分泌增多，使肾小管重吸收水分增加，尿量减少而比重增高，降低细胞外液渗透压和恢复其容量。如继续缺水，则因循环血量显著减少而引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量。由于细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液向细胞外液转移，导致以细胞内液减少，出现细胞代谢紊乱，可以出现汗腺细胞脱水，可表现为汗液减少； 在小儿易引起体温调节中枢功能紊乱，体温升高，导致出现脱水热； 而脑细胞可因缺水发生功能紊乱而出现意识障碍。严重高渗性缺水使血容量明显降低可引起循环功能衰竭，可出现血压降低，发生休克症状。
3. 临床表现
(1) 轻度脱水： 口渴，少尿，脱水量为体重的2%~4%。
(2) 中度脱水： 口渴明显，少尿、比重高，出现典型脱水征，如皮肤黏膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷等，脱水量为体重的4%~6%。
(3) 重度脱水： 除上述症状进一步加重外，并出现脑功能障碍，如躁狂、幻觉、谵妄、高热、昏迷等，严重者血压下降，甚至休克，脱水量为体重的6%以上。
4. 实验室及其他检查
(1) 电解质检查： 血清钠＞150mmol/L。
(2) 血常规检查： 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。
(3) 尿常规检查： 尿比重升高。
5. 诊断要点病史和临床表现有助于高渗性脱水诊断。实验室检查异常包括血钠浓度增高，尿比重上升，血液浓缩等。
6. 治疗原则尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励患者饮水，无法口服的患者，可经静脉补充，如予5%葡萄糖溶液或0.45%低渗氯化钠溶液静脉滴注。补液量的估算方法有2种： ①根据临床表现的严重程度，估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，补液400~500mL。②根据血清钠浓度计算，补水量(mL)=［血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)］×体重(kg)×4。计算所得的补水量不宜在当日一次补给，以免发生水中毒，一般可分两日补给。虽然高渗性脱水因缺水导致血液浓缩，使血清钠有所升高，但体内实际总钠量减少，如果只补给水分，不补充适当的钠，将不能纠正缺钠，故应观察血清钠含量的动态变化，在补水的同时应适当补钠。
四、  水中毒和水肿
水中毒(water intoxication)又称为稀释性低钠血症，是一种特殊类型的水钠代谢失衡，较少发生，系指机体摄入水的总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起细胞外液渗透压下降和循环血量增多。水肿(edema)是指过多的液体积聚于组织间隙或体腔内，可分为全身性水肿和局限性水肿。
1. 病因主要的原因有： 
(1) 肾功能不全不能有效排出多余水分。
(2) 因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。
(3) 大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。
(4) 精神性烦渴、多饮。全身性水肿常见于心源性、肾源性或者肝疾病所引起，也可见于营养不良和某些内分泌疾病。局限性水肿常见于局部炎症，静脉或淋巴管阻塞等情况。
2. 病理生理机制因为水分摄入过多或排出减少，细胞外液量骤增，血清钠因被稀释而浓度降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内液转移，使得细胞内外液量都增加而渗透压均下降。循环血量增多抑制醛固酮分泌，使得远曲小管和集合管对Na+重吸收减少，尿中排Na+增加，血清钠浓度降低更明显，细胞外液渗透压进一步下降。正常人体液容量和组织液容量是相对恒定的，这种恒定依赖于机体对内外液体交换平衡和血管内外液体交换平衡的完善调节，当平衡失调时，就为水肿的发生奠定了基础。
3. 临床表现根据起病情况可分为急性水中毒和慢性水中毒两类。①急性水中毒： 起病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经系统症状，如头痛、烦躁、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状和体征。②慢性水中毒： 在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等。

水肿以皮下水肿为重要特征，因病因不同水肿的部位亦有所差别，表现为皮肤肿胀、弹性差、按压时出现凹陷或不明显。出现
的部位，心源性水肿首先出现在低垂部位，如下肢胫骨表面与踝关节周围皮肤的凹陷性水肿； 肾源性水肿以眼睑、面部水肿多见； 肝源性水肿以腹水多见。
4. 实验室及其他检查血常规检查： 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均降低，红细胞平均容积增加和平均血红蛋白浓度降低。
5. 治疗原则预防重于治疗，对容易发生ADH分泌过多者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等，急性肾功能不全的患者和慢性心功能不全的患者，应合理控制入水量。轻者只需限制水摄入
量，在机体排出多余的水分后水中毒即可解除。对于重者应立即停止水分摄入，还需要静脉输注高渗盐水，以迅速缓解细胞肿胀和低渗状态。酌情使用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇200mL快速静脉滴注，可减轻脑细胞水肿和增加水分排出； 也可静脉注射袢利尿剂，如呋塞米。
五、  水钠代谢紊乱护理要点
1. 生活护理
(1) 注意维持皮肤黏膜的完整性。保持皮肤清洁、干燥和床单位的整洁、干净。对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身和定时按摩骨隆突处，避免局部皮肤长期受压，以促进局部血液循环，防止压疮发生。
(2) 预防口腔炎。指导患者养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔； 对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。
(3) 减少受伤的危险。患者因水、电解质代谢紊乱可致骨骼肌收缩乏力、活动无耐力而易发生受伤的危险。护士应与患者及家属共同制订活动的时间、量及形式，如患者除在床上主动活动外，也可由他人协助在床上做被动运动。移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能。对定向能力差及意识障碍者，建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护等，以免发生意外。

2. 治疗配合
(1) 采取有效预防措施或遵医嘱积极处理原发疾病，以减少体液的丢失。
(2) 实施液体疗法： 对已发生脱水和缺钠的患者最为基本和重要的治疗方法就是及时补充体液。补液时必须解决补多少、补什么、怎么补等方面的问题。
1) 补多少： 补液的总量。一般包含三部分： 生理需要量、累积损失量、继续损失量。
生理需要量，指正常每日需要量，一般成人每日需要水分约2000mL，氯化钠100~200mmol，氯化钾50~120mmol，葡萄糖100~150g。
累积损失量指从发病到就诊时累计已损失的体液总量。对等渗性脱水、高渗性脱水患者可按照脱水程度计算，轻、中、重度脱水补充的液体量分别为体重的2%~4%、4%~6%、6%以上； 对低渗性脱水患者按照缺钠程度估计失盐量，再将其转换为等渗盐水量。
继续损失量指患者就诊后在治疗过程中体液继续有丢失。如患者发热，体温每升高1℃，每日每千克体重皮肤蒸发水分增加3~5mL； 如果出汗湿透一身内衣，约丢失体液1000mL； 气管切开每天呼吸道丢失水分700~1000mL。
补液总量的计算： 第1日补液量=生理需要量+1/2已经损失量； 第2日补液量=生理需要量+1/2已经损失量+前1日继续损失量； 第3日补液量=生理需要量+前1日继续损失量。补液纠正脱水关键是第1天。
2) 补什么： 补液的种类。
生理需要量一般成人可予0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液500~1000mL，5%~10%葡萄糖溶液1500mL，10%氯化钾溶液20~30mL。
累积损失量按脱水类型配置，等渗性脱水补充等渗盐水或平衡盐溶液； 高渗性脱水补充5%葡萄糖溶液为主，适当补充盐分； 低渗性脱水补充等渗盐水，严重者可补充高渗盐水。
继续损失量根据实际丢失体液的成分配置。
3) 怎么补： 补液的方法。体液补充以口服最安全，应尽量经口补液，不能口服或病情较重者则需要静脉补液。静脉补液需注意以下原则。
先盐后糖： 一般应先输入无机盐等渗溶液，然后再补充葡萄糖溶液。因为葡萄糖进入体内迅速被细胞利用，对维持体液渗透压意义不大，先补充盐则有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。对酸中毒患者使用的碱性溶液，应提早补给。但高渗性缺水患者要先输入5%葡萄糖溶液，以迅速降低细胞外液高渗状态。
先晶后胶： 先输入一定量的晶体溶液进行扩容，改善血液浓缩状态，利于微循环，常首选平衡盐溶液。然后输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压，恢复和稳定血容量。一般情况下，每输入晶体液3000mL，需同时输胶体液500mL(晶体液∶胶体液=6∶1)。但大失血所致的低血容量性休克，在抢救时应尽早地补充胶体溶液。
先快后慢： 明显缺水的患者，初期输液要快，以迅速改善缺水状态。对休克患者还须建立两条静脉通路，必要时升压输液或做静脉切开插管输液。待患者一般情况好转后，应减慢滴注速度，以免加重心、肺负担。一般生理需要量及继续损失量都宜慢滴维持。对心、肺等重要器官功能障碍者、静脉滴注高渗盐水或经静脉特殊用药(钾盐、普萘洛尔、血管活性药物等)，都要控制滴注速度，不可过快。成人静脉滴注10%葡萄糖溶液不宜超过250mL/h，避免形成渗透性利尿。
液种交替： 对盐类、糖类、胶体类及碱类、酸类等各种液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。长时间内单纯输注一种液体，可造成医源性的体液失衡。
见尿补钾： 缺水、缺钠常常伴有缺钾，缺水及酸中毒纠正后，钾随尿排出增多，会导致血清钾进一步下降，故应及时补钾。注意尿量必须≥40mL/h才可补钾，否则可因肾衰竭而发生高钾血症的危险。
4) 水中毒的处理： 严格限制进水量在1000mL/d以下，严重者可静脉滴注3%~5%氯化钠溶液200mL，选用呋塞米、甘露醇等进行利尿、脱水治疗。
3. 病情观察
(1) 准确记录出入量，包括饮食、大小便、呕吐腹泻的液体量以及输液量等，用于评估出入量是否平衡，及时调整补液方案。
(2) 保持输液通畅，根据病情调整输液速度； 观察输液部位有无肿胀、疼痛、液体外漏等。
(3) 观察治疗反应： 有无输液反应、变态反应和急性肺水肿等； 生命体征及精神状态，如血压、脉搏、呼吸，以及萎靡、烦躁、嗜睡等症状有无好转； 脱水征象，如口渴、眼窝内陷、皮肤弹性等的恢复情况； 实验室及其他检查，如尿量、尿比重、血清电解质、肝和肾功能、心电图、中心静脉压等是否恢复正常。
4. 心理护理向患者及家属解释病情，消除患者及家属的紧张和焦虑，增强患者战胜疾病的信心。
5. 健康指导告知人们引起脱水和缺钠的常见原因，生产及生活中注意合理补充水分和盐分，积极防治体液失衡。