第三 章 手卫 生 手卫生是减少手上微生物数量的过程,是最简单、最有效、最经济、最重要的预防医院 感染风险的基本手段,包括“卫生手卫生”和“外科手卫生”,目的是阻断经双手传播病原微 生物的途径。应有完善的手卫生设备,还要保证手卫生的正确性和依从性,而医务人员的 态度和行为更为重要。检查标准要求手卫生正确率≥80%,依从率≥80% 。 第一节手部病原体 一、手部病原体传播的“五要素”基础 (1)微生物出现在患者皮肤上,或已经传播到患者周围的环境和物品上。 (2)微生物必须传播到医务人员的手上。 (3)微生物必须能够在医务人员的手上存活至少数分钟。 (4)不正确的手卫生、医务人员手卫生依从率低、手卫生产品不合格。 (5)污染的手或医务人员的手和患者或物品直接接触。 二、手部细菌 1. 常驻菌(residenrskinfiora) 常驻菌指在正常状态下居住在皮肤角质层上皮细胞下和皮肤表面的共生细菌,通过 外科洗手可以去除。 2. 暂驻菌(rnsintsknfoa) taeiir 暂驻菌是指在正常状态下通过接触环境或物表而种植在皮肤上皮层的细菌,一般不 在皮肤上繁殖,会在皮肤表面存活,通过卫生洗手可以去除。 三、手部皮肤长驻菌与暂驻菌交叉感染模拟 手部皮肤长驻菌与暂驻菌交叉感染模拟(图3-1-1~图3-1-3)。 16医院感染监控执行手册 图3-1- 1 供体“A”表面有长驻菌“ a ”;受体“B”表面有长驻菌“b” 图3-1- 2 不执行手卫生行动,一只手从供体“A”表面沾染微生物“ a ”,并将其携带到受体“B”表面 图3-1- 3 受体“B”表面除长居菌群“b”外,又被暂居菌“ a”交叉污染 (参考WHO 手卫生标准) 四、手部菌落与功能 手部菌落与功能(表3-1-1)。 表3-1- 1 手部菌落与功能 分类菌落生存状态功能手卫生形式 革兰氏阳性球菌 金黄色葡萄球菌 存在于皮肤上皮 层,无法繁殖,细菌种 类数量可变化 导致医院感染卫生手卫生 定植金黄色葡萄球菌 暂驻菌定植革兰氏阴性杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 定植真菌 第三章 手卫生 17 续表 分类菌落生存状态功能手卫生形式 表皮葡萄球菌 存在于皮肤角质层 上皮细胞下(皮肤皱 褶和毛囊内), 可以在 皮肤上生存与繁殖, 细菌种类数量相对 恒定 对抗外来微生物 在微生态系统中竞 争营养 在无菌体腔眼睛或 非完整皮肤内引起 感染 外科手卫生 耐苯甲异口恶唑青霉素 人型葡萄球菌 常驻菌凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌(丙酸酯菌、棒状杆 菌、表皮菌和微球菌) 真菌-瓶形酵母菌(马拉色霉菌) 五、手部病原菌来源 手部病原菌来源(表3-1-2)。 表3-1- 2 手部病原菌来源 来源病原菌 医务人员双手接触-患者完整皮肤 金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌和不动杆菌 属(100~160cfu/cm2) 医务人员双手接触-糖尿病、血液透析、慢性皮 炎患者完整皮肤 金黄色葡萄球菌的定植 医务人员双手接触-患者皮肤脱落的皮屑有106 种病原菌/d 医务人员接触-患者治疗点的仪器设备和环境 物表 交叉感染的病原菌 六、护理操作与病原菌交叉感染 护理操作与病原菌交叉感染(表3-1-3)。 表3-1- 3 护理操作所致手部病原菌污染风险 护理操作交叉感染风险病原菌/数量 隔离病房15% 的护士双手金黄色葡萄球菌1×104cfu 综合性医院29% 的护士双手金黄色葡萄球菌中位数为3.8×103cfu 综合性医院护理皮肤病患者的护士双手微生物中位数为14.3×106cfu 综合性医院17%~30% 的护士双手3.4×103~38×103cfu的G-杆菌 对严重污染变形杆菌患者腹 股沟护理 护士手部污染10~600cfu/mL 变形杆菌 18 医院感染监控执行手册 续表 护理操作交叉感染风险病原菌/数量 在直接接触患者、处理伤口、 对静脉留置针护理、呼吸道 护理、处理患者的分泌物 护士手部污染污染细菌数量0~300cfu 护理患者和呼吸道护理护士手部污染G-杆菌占15%,金黄色葡萄球菌占11% 对新生儿的皮肤接触、换尿 布、呼吸道护理 护士手套污染可使手部菌落平均下降1/2 接触MRSA 患者、患者衣物 或病床17%(9%~25%)护士手套 污染 感染MRSA 护理呼吸合胞病毒(RSV)感 染的婴儿时,如喂食、换尿布 和玩耍都会获得病毒; 接触到婴儿分泌物污染的物 体表面也会获得RSV 护士双手感染RSV 注:护理患者时间的长短和医护人员手部病原菌污染的强度直接相关。 第二节手卫生标准 一、执行手卫生金标准 (1)为患者进行健康照顾的区域(患者护理点)彻底进行手卫生。 (2)至关重要的是在“5个手卫生时机”时能正确执行手卫生。 (3)选择含乙醇配方的快速手消毒液进行手卫生,保证随时能得到快速、有效和舒适 的手部消毒。 (4)当手有污渍(环境中的尘土、患者的体液、血液、分泌物,被含有蛋白质的物质污 染)或接触多重耐药菌感染患者后,要用清洁剂或抗菌洗手液在流动水下洗手。 (5)为患者和探访者进行手卫生健康教育,为患者提供其所面临的感染风险信息以 及如何保持患者的手部清洁。明确一前(餐前)两后(如厕后、使用便桶或便盆/尿壶后)手 卫生机会;禁止患者用污染的双手接触伤口和治疗导管等医疗设备。 (6)必须掌握手卫生的方法和持续时间。 (7)医务人员工作期间禁止双手佩戴饰物,指甲保持清洁(甲长<0.5cm )。 (8)检查标准要求:手卫生依从率逐步提高≥80%,正确率≥80% 。 二、患者区和医疗保健区的划分 1. 患者区 包括患者和一些物品表面,或直接被患者身体接触的物品(例如床、床头柜、床上用 品、椅子、输液管路、显示器、旋钮和按钮,以及其他医疗设备)。 第三章 手卫生 19 2. 医疗保健区(患者区以外区域) 包括所有患者区以外其他患者的区域和更广泛的医疗保健设施环境。卫生保健领域 的特点是存在多种和大量的微生物物种,包括多重耐药菌(图3-2-1)。 图3-2- 1 患者区和医疗保健区的划分 三、患者护理点 1. 需要具备三要素 患者、医护人员、保健或治疗能涉及患者接触的区域(在患者区)。 2. 需要医疗护理现场 治疗操作时需要执行5个手卫生时机(图3-2-2)。 图3-2- 2 WHO 标准:5个手卫生时机 20 医院感染监控执行手册 3. 需要有手卫生用品、手卫生设施 在为患者治疗护理时容易近距离获得快速手消液/洗手设施(无须离开患者区) (图3-2-3)。 图3-2- 3 最佳的手卫生区域-患者护理点 第三节手卫生实践 一、手消毒 手消毒(handantisepsis): 使用快速手消毒液(如乙醇)揉搓双手30 秒可减少 99.95% 的暂居菌细菌数量。 二、洗手 洗手(handwashing):使用清洁剂清洗揉搓双手30 秒可减少99% 的暂驻菌数量,用 清水洗手也可大幅减少手部暂驻菌数量。 三、手卫生和手套使用 手卫生和手套使用(表3-3-1)。 (1)手套是配合手卫生使用的,而不是取代手卫生。 (2)接触患者体液、血液、分泌物、排泄物、黏膜、不完整皮肤时,以及处理尖锐物或污 染设备时必须佩戴手套。 (3)依据医疗操作技术要求选择佩戴清洁手套或无菌手套。 (4)在患者甲和患者乙之间的护理、在同一患者身上由污染部位移到清洁部位时要 更换手套。接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套。 (5)戴手套前要手卫生,脱手套后要手卫生。 (6)指甲、手上饰物会刺穿手套。手套破损必须立即更换,更换新手套前要手卫生。 手套 ( 。 7)反转方式脱手套,将手套污染面朝内包裹,手套按医疗垃圾处理。避免重复使用 第三章 手卫生 21 表3-3- 1 手套使用时机 明确戴手套之前的指征 明确何时戴手套的指征 明确何时脱手套的指征 1. 是否有使用手套的指征。 2. 需要哪种类型的手套。 3. 手套是否仍在其原始包装中。 4. 戴上手套的确切时间何时生效。 5. 如何保护患者、医护人员和环境。 6. 戴手套之前是否有任何手部卫生措施。 7. 如果有任何手卫生指征,是否进行了洗 手或手消毒。 8. 是否在戴手套之前立即进行手卫生。 9. 双手是否要戴手套。 10. 戴手套的技巧是否得到执行 四、戴/脱手套程序 1. 戴清洁手套程序 戴清洁手套程序(图3-3-1)。 1. 是否有继续保留使用 手套的指征。 2. 是否有摘除手套的 指征 1. 何时去除手套的确切时机。 2. 去除手套的技巧是否得到 执行。 3. 手套是否妥善处理。 4. 摘下手套后是否立即进行手 卫生。 5. 摘下手套后,如果沾有血液 或其他体液,是否已经洗手 图3-3- 1 戴清洁手套程序 2. 脱清洁手套程序 脱清洁手套程序(图3-3-2)。 22医院感染监控执行手册 图3-3- 2 脱清洁手套程序 3. 戴无菌手套程序(图3-3-3) 戴无菌手套的目的是保证患者最大限度的接受无菌技术,同时保护医务人员免受患 者体液、血液等致病微生物的感染。当手套破损时必须立即更换。 图3-3- 3 戴无菌手套程序 1. 手卫生:洗手或手消毒。 2. 检查外包装是否完整,检查失效期。打开外包装,勿污染内包装。 3. 将内包装手套袋放置在清洁台面上,打开包装暴露手套。 4. 用一只手的拇指和食指,抓住手套口折叠的边缘,另一只手深入手套内。 5. 戴上手套。 6、7. 用带着手套的手,深入另一只手套的手套口折叠层内。 8~10. 把另一只手伸入手套内,反转打开手套折叠部分,拉至手腕上。 11. 将双手十指交叉调整手套与手指的密合度。 12 、13. 将手指伸入第一只手套口的折叠层反转打开,拉至手腕上。 14. 保持手套不触碰到任何非无菌物品 第三章 手卫生 23 4. 脱无菌手套程序 脱无菌手套程序(图3-3-4)。 图3-3- 4 脱无菌手套程序 15~17. 用一只手脱掉另一只手套,反转到第二指关节。 18. 用脱到一半的手指反转脱掉另一只手套。 19. 将脱掉的手套倒到一只手上,保持手只接触到手套内表面。 20. 污染手套按医疗垃圾处理。 21. 手卫生-洗手或手消毒 五、手卫生产品的选择和处理 为医务人员提供高效、刺激性低的手卫生产品。为了最大促进医务人员对手卫生产 品的接收程度,应评价产品的触觉、气味和皮肤的耐受性。选择手卫生产品时:要了解医 疗机构内洗手产品、皮肤护理产品和各型手套间的相互作用。向厂家咨询手卫生产品污 染的危险性。确保进行护理操作时,容易获得手卫生产品。确保皂液/消毒液分配器功能 完备、可靠并给予合适的产品量。确保乙醇类消毒剂的分配系统具有防燃性能。应明确 手消毒剂、凝胶或乙醇类揉搓剂与医院使用的抗菌皂相互作用的风险。不要向皂液分配 器中添加液体,保证一次性使用,预防交叉感染。 24 医院感染监控执行手册 第四节手卫生评判标准 一、卫生手卫生效果评判标 准 卫生手卫生目标是减少皮肤上的暂驻菌,降低交叉感染风险。卫生手卫生除菌标准 : 手部菌落数<10 个cfu/cm2。 二、外科手卫生 外科手卫生的目的是减少手术医生手部皮肤细菌的释放,必须清除暂驻菌,显著降低 常驻菌,有效抑制手套下细菌的再生,降低手术切口感染风险。外科手卫生除菌标准:菌 落数<5 个cfu/cm2。 三、手卫生执行原则 手卫生措施包括手消毒和洗手,戴手套不能代替手卫生,戴手套前和脱手套后均要进 行手卫生,一次性手套禁止复用(包括手套消毒后)。 四、手污染与手卫生 双手上无可见污渍时选择快速手消毒液消毒;当双手有污渍时必须用流动水和洗手 液清洗。 五、手卫生设施 在患者护理点配备手卫生设施,在无洗手设施的医疗区域进行手消毒站的布点。 1. 手卫生设施布点 医院手卫生设施布点位置(表3-4-1)。 表3-4- 1 医院手卫生设施布点位置 医院区域布点位置洗手池手消毒站 办公区域 医生/护士办公室/会诊室/会议室/值班室√ √ 接待室/卫生间√ √ 医疗保障区域治疗室/换药室/检查室/处置室/污洗间√ √ 公共区域 门诊入口/候诊区/电梯口/病区入口/病房入口/病区走廊√ 卫生间/配餐室/开水间√ √ 患者治疗区 病室√ 病床/床头桌√ 移动操作点 医生/护士/保洁/陪护√ 治疗车/查房车/检查车/药疗车/治疗托盘√ 注:人流密集区域应配备感应式手消毒站(托板式可减少消毒液对物表腐蚀), 应有手卫生标识图。