1 故事篇 “这是我老妈，我要救她！” ——边疆姑娘的飞驰救母路 2019年6月30日，某卵巢癌病友群里正讨论得热火朝天。 …… “我就是家里的天煞孤星，谁反对正规治疗我就跟谁翻脸！” “没人敢说话，包括我爸。” “老妈是我亲妈，哪个亲戚敢指手画脚？” “我妈那些卖保健品的老姐妹，都让我骂了个遍。” “来我家探望我妈都得先问，你姑娘在不在？不在才敢来。” …… 这是来自内蒙古的“包子”，一个敢爱敢恨的草原姑娘。 之所以要把包子的故事写出来，是因为她母亲的癌症治疗过程中接连走了 3次几乎致命的“弯路”，但包子却始终不认命，凭着钢铁般意志和一股不信邪、 不服输的执拗劲儿，硬生生地为母亲闯出了一条活路！ 她身上的精神值得我们每位患者和家属学习！ “这是我老妈，我要救她！” 003 ——边疆姑娘的飞驰救母路 人物档案 网名：包子 患者：包子母亲 确诊时间：2017年3月 病理类型：卵巢高级别浆液性癌ⅢC期 治疗方案：手术、化疗、VEGF抑制剂 推荐理由：令人敬佩的“抗癌精神” 在我36岁之前，岁月静好，现世安稳，也常在茶余饭后唏嘘地说起，谁谁 得了癌症，然后感慨一下世事无常。然而这样的平静在2017年6月被粉碎了。 事情要从2017年3月说起，当时我妈57岁，在一次体检时发现卵巢上有一 个囊实性的小包块。我这人天生乐观，觉得有就有呗，因为我妈之前做过子宫肌 瘤手术，我心想顶多就是个卵巢囊肿。后来她去我们当地三甲医院进一步检查， 发现CA125有200多U/mL，我还特意上网搜索了相关信息，说妇科炎症都可以 使CA125升高。于是我乐观地认为，我妈体内的小包块只是一个普通的囊肿，那 个指标上升也只是因为炎症。 当时我和弟弟都已经成家立业，家里的条件好了点，考虑到上次在内蒙古医 院做的子宫肌瘤手术不理想，于是我们决定去北京的大医院手术，把囊肿切掉， 一了百了。 3月末，我们来到北京某知名医院。做完各项检查后，大夫告诉我们回去等 电话就行。虽然住院通知单上写着“恶性肿瘤概率偏大”，但当时我妈特别天真， 说住院处的护士真好，看她是内蒙古来的，怕她等的时间太长，特意写了“恶性 肿瘤概率偏大”。虽然我觉得事情可能没有那么简单，但看着没有任何症状的妈妈， 我依然心存侥幸，觉得这种事情绝对不会落在善良的妈妈身上。 回家之后，我那心大的老妈约了一帮小姐妹去广西旅游，虽然期间接到医院 的电话说可以住院手术了，但我妈只顾着玩，说家里有事过几天再说吧，结果旅 游回来后整整等了两个月都没消息，只能又专门跑了一趟北京才住上院。做了各 种检查后，老爸突然打电话告诉我说医生怀疑是恶性肿瘤，让我和弟弟一起过去， 我这才慌了神，当天就奔赴北京。 时间的礼物 004 卵巢癌患者实战指南 手术前医生找我们谈话，推荐做PET-CT，我们同意做；然后又让我们选择是 腹腔镜手术还是达芬奇机器人手术，医生极力推荐达芬奇机器人，说虽然要花费 15万元，但技术先进，当天就能下地。这是一笔不小的开支，但由于医生每次谈 话都力荐达芬奇机器人，我们全家商量后决定咬牙也用这个先进技术，目的就是 为了让妈妈好。 2017年6月，我妈进了手术室。手术进行到一半时医生喊我们进谈话室，第 一句话就是手术进行不下去了，腹腔里的病灶太多了，就像一把大米洒在里面， 大网膜、肠系膜、阑尾，腹腔里到处都是肿瘤，肠子和卵巢粘连在一起，两个卵 巢都看不见了，如果强行手术，患者有可能都下不来手术台。 那一瞬间，时间都好像静止了，全家人泪如雨下，小我8岁的弟弟转头就跑 了，我姨瘫软地坐在楼梯的台阶上。我所有的乐观被现实击得粉碎，天旋地转， 腿像灌了水泥一样，人麻木地往病房走，准备去迎接手术没有进行下去的老妈。 那天晚上，我一个人坐在医院门口的马路牙子上，哭得不能自已。我一直哭 到深夜，哭到自己都不知道几点。我想那几天全家人都应该在不同的地方偷偷大 哭，但等到面对妈妈的时候，大家又都露出了笑容。 这是包子家遇到的第一次错误：微创手术。 相信读者都知道开腹手术（开放性手术）是怎么回事——需要在肚子上切一 个大刀口以充分暴露术野；而“腹腔镜”则是在患者肚子上打三四个小孔洞，手 术器械就通过这些孔洞伸入腹腔进行分离和切割，医生则借助摄像系统，通过显 示屏进行手术操作。 微创手术的优点不言而喻：创伤小、恢复快，减少术后疼痛和并发症。 但需要注意的是，卵巢癌这个疾病比较特殊，虽然晚期也推荐手术，但由于 易出现盆腹腔广泛种植转移的特点，想要完全切净是一件非常困难的事情，哪怕 是国内顶级手术团队也仅有50%的概率实现术后无肉眼残留病灶。 而腹腔镜呢？不仅难以充分暴露在盆腹腔广泛种植转移的病灶，而且缺少开 腹手术应有的触觉体验，自然就无法通过触摸肿瘤的质地、硬度和浸润周围组织 器官的程度判断肿瘤的性质和评估切除的方式。相比开腹手术，腹腔镜不仅要花 费更长的手术时间，而且很难达到彻底减瘤的效果，同时也难以将切除后的大块 肿瘤从腹部洞孔或者阴道断端这样的自然腔隙完整取出。 达芬奇手术机器人虽然让视野升级为三维，也提升了外科医生的感官体验和 操作灵活性，但说到底也只是“高级腹腔镜”，并没有摆脱微创手术的先天局限性。 在经历失败的手术后，包子家接下来的治疗同样充满了曲折。首先是化疗， 化疗是卵巢癌治疗的基础，是保证患者生存期的最有效的手段之一。无论手术成 功与否，只要想活命，除了少数早期患者外，几乎都会选择化疗。 受影视剧和坊间谣言的影响，老百姓通常视化疗为洪水猛兽。80%的卵巢癌 患者一经发现就是晚期，于是很多人都觉得既然已经是晚期了，那就一定活不了 多久，与其受化疗的罪，何不有质量、有尊严地过好剩下的日子呢？ 需要强调的是，这是一种既愚蠢又危险的想法。 在现实世界里，晚期卵巢癌存活时间超过5年的患者比比皆是，但如果不化 疗，或者回家只接受中药、偏方、保健品等所谓的“保守治疗”，通常活不了多久， 而且也不会有质量、有尊严地过好剩下的日子。 没有真正经历过的人，无法想象患者最后阶段那触目惊心的惨状。 虽然目前肿瘤的治疗已进入靶向和免疫治疗时代，但时至今日，化疗仍然是 卵巢癌治疗的基础，有效率高达80%，是最有效的治疗手段之一。 手术和化疗就像“哼哈二将”，为患者生存期提供了最大程度的保障。 但遗憾的是，医生给包子家选择的化疗方案是“紫杉醇”联合“洛铂”的全 身静脉化疗。虽然是大医院给的方案，但依然存在问题——洛铂并非NCCN卵巢 癌临床实践指南（本书中简称NCCN指南）一线药。 在这里我们需要引出一个问题：卵巢癌应该怎么治？为什么要这么治？ 其实不光是卵巢癌，大多数癌症都有一份叫作“NCCN临床实践指 南”的指导意见作为治疗的参考和依据。NCCN是什么？它的全称是National Comprehensive Cancer Network，即美国国立综合癌症网络。简单来说，就是美国 最好的21家肿瘤中心组成的专家组，他们以最新的临床研究成果为依据，以这 些顶级专家的集体智慧来共同研究决定——癌症究竟应该怎么治。 NCCN临床实践指南不是胡编乱造、突发奇想出来的，而是根据循证医学证 据，由世界上最权威的医生们共同把关，撰写出来的治疗癌症的“圣经”。既然 NCCN临床实践指南凝聚着医学权威们的集体智慧，那么自然也就代表了人类最 高的医疗水平，所以无论是欧美顶级医院，还是国内县级医院，大家在治疗上就 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 不要多想了，按照该指南来治疗最稳妥。一般认为，越是大医院，越尊重循证医学， 越尊重指南，治疗也就越科学、越规范。 尽管理想很丰满，但现实却很骨感，总有一些医生或许是知识局限，或许是 过度自信，或许是出于利益考量，经常“自创”方案，给患者的预后带来许多不 可预测的因素。以包子家为例，明明指南要求卵巢癌患者用卡铂或者顺铂，但该 医院却非得用没有足够临床证据的洛铂。 这一点谁也不要争辩。截至2020年，世界上尚无高水平临床研究证实洛铂 （或奈达铂）治疗卵巢癌的疗效，国际上也并不认可洛铂（或奈达铂）。NCCN指 南里介绍治疗卵巢癌的几十种药物中，根本就没有洛铂和奈达铂这两种药。 第二次错误：使用非一线化疗方案。 我们隔壁床位住的是一个27岁的小姑娘，和我妈一样的病，一样选择了达 芬奇机器人手术。可怜的小姑娘每天都跪在床上把自己蜷缩起来，总是喊疼，始 终高烧不退。 那个趾高气扬、油头粉面的主任查房时催她赶紧出院。小姑娘说她不出院， 她还在天天发烧。主任说妇科治不了发烧，让她想办法转到内科，还建议她去做 放疗。因为年纪小，手术也没有做好，小姑娘病情发展得很快，肚子鼓鼓的全是 腹水，她整夜地不睡觉，天天上网查各种资料，逮到医生就问各种问题，搞得医 生都不敢接近她。 过了两天，那个主任来查房时又看到了这个小姑娘。小姑娘跪在床上说，求 求你们别让我出院，出院了我就只有死路一条，但那个主任冷漠地问助手，她怎 么还在这里。我站在我妈的床边，冷冷地看着他们。我想，就是死也不能死在这 个医院。 小姑娘的妈妈已经快70岁了，这个晚年得女的河北乡下阿姨并没有对这个 小女儿有任何宠溺。她私下里对我说，小姑娘想活但还得有那个命啊，家里因为 治病已经花了很多钱，人活着不能太自私，小姑娘还有哥哥，他们老夫妻还要养 老，不能把全家都拖死。那样的冷冽，那样的决绝。 我们出院后也一直和小姑娘保持断断续续的联系。她经常跟我说：“姐姐我 很难受，姐姐我疼，姐姐我还是不能拔导尿管，姐姐没有医院收我了……”到了 2017年9月，我再也没有收到她的消息了。小姑娘，一路走好，若有来生，唯愿 健康。 因为恐惧，包子开始没日没夜地网络搜索，上网浏览各种文献和资料，混迹 于各种论坛和病友群，四处咨询老病友的就医经验…… 经多方打听和各路病友的吐血推荐，一位妇科肿瘤领域真正的专家出现在包 子的视线中——上海肿瘤医院吴小华教授。在妈妈完成第二次化疗之后，包子孤 身踏上了上海求医之旅。 路途和挂号的曲折就不必多说了，在经历重重磨难后，包子终于走进了国内 顶尖妇科肿瘤医生——吴小华教授的诊室。 吴教授的诊室前排着一条长长的队伍，我身后背着病例，手中握着车票，等 到上午快11点，终于第一次见到吴教授。在众目睽睽之下，我把自己的身份证、 车票、老妈的病例一件一件地往他桌子上放，哭得泣不成声，甚至连一句整话都 说不出来。我还记得他当时问我：“你是蒙古族呀，会说普通话吗？”我不停地点 头，但是哽咽到无以名状。他很认真地看了我妈的病例，之后，忽然把病例摔在 了桌子上，应该是对达芬奇机器人手术感到非常愤怒。 他说让我妈继续化疗一次，在当地化疗就可以，化疗方案更改为紫杉醇+卡 铂，然后来上海评估手术。我当时给他鞠了个躬，当天就返回了内蒙古。 紫杉醇+卡铂，这是标准的NCCN指南一线化疗方案，把之前的洛铂给换掉 了。术前3次新辅助化疗，则是晚期卵巢癌的术前标准程数。 带着吴教授的好言劝慰以及对未来的憧憬和希望，包子回到了内蒙古，但是 接下来，等待包子的又是一个“超级大坑”。 具体情况是这样的：第一次化疗结束后，包子妈妈的CA125（单位：U/mL） 从1000+直降为100+，但是在第二次化疗结束后，CA125却从100+魔幻般地升 至300+，于是内蒙古的医生认为包子妈妈耐药了，坚持要换成多西他赛+卡铂+ 贝伐珠单抗的化疗方案。 CA125是什么？相信读者都清楚，这是上皮性卵巢癌最主要的肿瘤标志物。 由于肿瘤标志物以数字体现，易于被老百姓理解，所以我们很多病友整天捧着 CA125研究，有些都产生了“CA125恐惧症”：一旦数值高了，就惶惶不可终日， 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 感觉自己快不行了，要死了，害得白兔得一遍一遍地解释：“从来没有一个患者死 于CA125过高。” 关于CA125的详细解析，我们后面再讲，咱们先简单地分析一下包子妈妈 的情况。 第一次化疗效果很棒，但第二次化疗却耐药了，这是几乎不可能发生的一件 事情，耐药不会这么突然。 要知道，CA125并不总能准确反映病情。它就像个“糙汉子”，虽然灵敏度 很高——治疗有效就降低、治疗无效就升高，很“耿直”；但是它的特异性不强， 不够“坚贞”，易受到炎症等良性因素的“引诱”导致一过性升高。就包子妈妈 的情况而言，绝不能因为一次CA125的反弹就武断地判断耐药了。 而且退一步讲，哪怕真的耐药了，多西他赛+卡铂+贝伐珠单抗的化疗方案 也是不合适的，在NCCN指南中，卵巢癌铂耐药的首选化疗方案是非铂单药联合 贝伐珠单抗。 你看，就连一些正规三甲医院都经验不足，我们这些毫无医学基础的老百姓 又怎么可能有经验？面对内蒙古医生笃定的判断，上海远在天边，而化疗却近在 眼前，包子全家都妥协了，选择了这个含有贝伐珠单抗的化疗方案，一头栽进了 一个超级大坑。 贝伐珠单抗是什么？是一种抗血管生成靶向药[血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂]，能够阻断肿瘤血供从而实现“饿死” 肿瘤细胞的目的。不可否认的是，贝伐珠单抗是一款很好的靶向药，但是由于医 生判断失误，导致使用时机错误。 这是因为贝伐珠单抗不仅仅能阻断肿瘤血管生成，同样也可造成术后伤口愈 合不良，因此末次使用贝伐珠单抗至少要与手术间隔6周，否则可能会出现术后 出血、肠瘘、尿瘘等手术创面愈合不良的并发症，甚至危及生命。 包子妈妈本应在3次新辅助化疗后当机立断地进行手术，但由于贝伐珠单抗 的原因不仅导致手术时间大大延迟，而且影响其对铂敏感的判断（铂耐药是卵巢 癌手术禁忌）。 但需要注意的是，卵巢癌的手术有个原则：能实现满意减瘤的前提下，术前 新辅助化疗越少越好。毕竟化疗次数越多越容易诱导铂耐药，同时也会让一些小 病灶更加隐匿，哪怕手术切得再干净也不可避免地会留下更多隐患，从而造成患 者手术价值和预后的进一步缩水。 第三次错误：末次新辅助化疗使用抗血管生成靶向药。 conew_2017年9月，完成第三次化疗后，包子和妈妈到杭州游玩 2017年9月，完成第三次化疗后，包子和妈妈到杭州游玩 本来约好了吴小华教授手术，但当懵懂的包子再次走进吴小华教授的诊室， 在得知使用贝伐珠单抗后，吴教授再次摔了病历。 我们要知道，这个世界上，任何一个医生都不愿意接烂摊子，都不喜欢帮人 “擦屁股”，擦了一次屁股不够，还要擦第二次吗？这简直是对医生的侮辱！ 于是，正处于气头上的吴小华教授理所当然地拒绝手术，拒绝收诊。 我就赖在他诊室门口，他去妇科检查室，我就跟过去，被他推出来，我又进 去想塞红包，被他厉声制止。在走廊里我又拽住他白大褂的衣角，他都快崩溃了， 问我想怎么样。我说：“求求你救救我妈吧！”他说回去继续化疗一次再来吧，沿 用紫杉醇+卡铂的方案。 我还是不放心，一直跟着吴教授，直到他走进医用职工电梯把我甩掉。我又 回到之前的诊室，逮住一个他们团队的年轻医生，不停地问人家我妈这种情况还 能不能手术，就像一个快要溺水的人想抓住一切救命稻草。 那个小哥哥收拾完东西离开后，我还一直跟着他，人家上厕所我也径直跟进 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 了男厕所，还要给人家塞红包。终于，我的厚脸皮打败了他，得知了吴教授的行 踪以及出诊的时间和地点。 最后我终于如愿以偿地找到了吴教授。他一看是我，也很是无奈，但还是耐 着性子和我说：“你妈妈这种情况还是有可能手术的，赶紧回去做化疗吧。”我说： “不要，就要在你们医院化疗。”吴教授特别中肯地和我讲：“回去化疗吧，就用紫 杉醇＋卡铂，再化疗一次，看看是否耐药，然后再来上海评估手术。” 虽然治疗意见没有变，但包子终于吃下了定心丸，自此以后，她妈妈的治疗 终于走向了正轨。 在追加了2次紫杉醇+卡铂的化疗方案后，包子妈妈的术前新辅助化疗次数 已经达到了惊人的5次，CA125直接被打进了正常值范围。2017年12月11日， 距离确诊已经整整9个月了，包子的妈妈终于再次走上手术台。在顶级妇科肿瘤 医生吴小华和他团队的保驾护航下，历经6小时的艰难奋战，手术顺利实现了无 肉眼残留。 手术成功了！历经重重磨难的包子，视线已经变得模糊。她怔怔地走到谈话 室外的楼梯拐角处，蹲坐在地上号啕大哭。这9个月来的不幸、绝望、曲折、艰 辛和坚持，终于找到了一处宣泄口，随着滚烫的泪珠，洇湿了冰冷的地板。 从那一刻起，她肩上仿佛如大山般的沉重和对未来的恐惧与迷茫，一下子都 烟消云散了。 从铂耐药到临床治愈 ——清华“学霸”逆天改命 2019年7月15日，上海某理发店。 “这么好看的小姑娘，为什么要理短发呀？”美容镜前，理发师“托尼”一 边摆弄着“小院”清爽的短发，一边好奇地问道。 “你还记得两年前，你们店里曾经来过一个要求剃光头的女孩吗？” 托尼老师讶异地看着“小院”，忙不迭地寻找着曾经的记忆。“记得记得，难 道是你吗？我记得是两个女孩一起来的，其中一个一直在哭，要求剃光头。我们 都不敢动手，最后还是店长亲自上手，我们还特意把音乐调成欢快的曲子……” “小院”的嘴角微微上扬：“是我……” 托尼老师立刻露出夸张的职业表情，惊讶得嘴张成O形：“天哪，没认出来！ 我记得你那时特别难过，脸色苍白，人也好瘦，我们都心疼你那么好的头发。” “啊，我现在很胖吗？” “没有没有，主要是精神状态完全不一样了，简直像变了一个人！” …… 是的，完全变了一个人。 如果不是亲眼所见，谁能想象这个柔弱的姑娘，曾经顽强地与死神斗争，勇 敢地向命运亮剑，在生与死的考验中实现了涅槃重生！ 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 人物档案 网名：小院 确诊时间：2017年4月 病理类型：卵巢透明细胞癌ⅢC期、子宫内膜样腺癌ⅠA期 治疗方案：手术、化疗、PD-1抑制剂 推荐理由：一份肿瘤免疫治疗的成功范本 说起“小院”这个奇特的名字，也别有一番来历。她以前的网名并非如此与 众不同，而是患病后，小院的父亲请教了一个马来西亚的华人算命先生，为她改 的新网名。 “说是原来的名字不好，寓意有腹部疾病，要有带宝盖头的字压一压才好。” 经过反复斟酌和推敲，“院”这个“带宝盖头”的字便从《新华字典》中脱 颖而出，成了她网络上的新代号。 “宝盖头”似乎真的锁住了运气，排走了霉运。小院姑娘从一个几乎被所有 专家医生都认为“死定了”的病例，圆满实现了完全缓解（complete response， CR）。 故事要从2017年说起。那时的小院正处于志得意满的人生辉煌期，身为清 华大学硕士研究生的她，职场起步就是世界500强外企管理岗位，事业一帆风顺， 家庭美满幸福，感情甜甜蜜蜜。但2017年4月21日的一场变故，却把她的人生 彻底撕成两半。 那一天，小院因腹痛去医院检查，超声显示腹部有巨大囊性占位，医生高度 怀疑卵巢恶性肿瘤，考虑到患者年轻且没有生育，遂先行腹腔镜探查，发现病灶 不仅累及双侧卵巢，而且存在明显的淋巴结转移，是一个典型的晚期病例，经术 中冰冻快速病理确认是恶性肿瘤后，立即中转开腹手术。 一场手术从早晨持续到下午，经妇科和外科的协同作战，一台持续6小时的 “广泛肠粘连分解术+全子宫双附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+直肠 表面病灶切除术+右侧盆腔腹壁活检术+左侧宫韧带病灶切除术+盆腔淋巴结清 扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术”，非常艰难且幸运地实现了无肉眼残留（R0）。 经术后病理确认，小院姑娘的诊断是：卵巢透明细胞癌ⅢC期+子宫内膜样 腺癌ⅠA期。虽说是双癌，但相较于恶性度较高的卵巢透明细胞癌来说，ⅠA期 的子宫内膜样腺癌由于预后很好，几乎可以忽略不计。 既然病理“金标准”已经明确诊断了，那接下来的治疗就没什么好说的了， 与几乎所有的卵巢癌患者一样，小院姑娘也得做术后辅助化疗。医生为她选择的 方案是：紫杉醇脂质体+卡铂。 表1-1是小院提供的初治表格。我们可以较为清晰地看到她的手术和用药情况。 表1-1 初治表格 时间 （年.月.日） 治疗措施 CA125/ （U/mL） HE4/ （pmol/L） 2017.4.21 5月2日接受腹腔镜探查中转开腹手术，“腹腔镜检查 +中转开腹+广泛肠粘连分解术+全子宫双附件切除 术+大网膜切除术+阑尾切除术+直肠表面病灶切除 术+右侧盆腔腹壁活检术+左侧宫韧带病灶切除术+ 盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术” 病理为卵巢透明细胞癌ⅢC期，子宫内膜样腺癌ⅠA期 142.7 60.4 2017.5.9 — 2017.10.10 紫杉醇脂质体+卡铂 （7个疗程） 40 → 8.57 → 10.4 39.4 → 36.61 → 40.1 对于小院来说，她初治最关键的是手术实现了无肉眼残留，否则残留病灶越 多，后续的治疗效果也会越差。另外，小院在手术后直接购买了包含肿瘤突变负 荷（tumor mutation burden, TMB）和ctDNA随访在内的全基因检测套餐，为其后 续的预测早期复发、分子靶向治疗、免疫检查点治疗提供了有效参考，而且非常 幸运的是，小院的卵巢透明细胞癌和子宫内膜样腺癌均属于dMMR/MSI-H（微卫 星高度不稳定），而且TMB分别为20个突变/Mb和28.9个突变/Mb，这个数值 在卵巢癌中较为少见。 关于文中的一些医学术语，白兔会在后面的章节中抽丝剥茧地详细讲解，请 大家不要急，先好好听一听小院的故事。 如同大多数患者一样，尽管小院就诊的医院是排名前列的国内知名妇产科医 院，但她的治疗也存在不够规范的地方，除了紫杉醇脂质体并非NCCN指南一线 用药外，无特殊原因下7次术后辅助化疗的疗程也超过了新版NCCN指南推荐的 6次辅助化疗疗程，化疗并非次数越多越受益。 2017年9月底，小院结束了初次治疗。出院前，她做了个增强CT检查，除 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 了腹腔右侧升结肠上段旁约1.1cm的软组织结节外，无其他任何异常。当时小院 的主治医生认为该结节并非恶性。当然，如果换成白兔来也是一样的判断，毕竟 这个1.1cm的结节太小了，没有什么明显的恶性特征，而且小院术前的CA125（单 位：U/mL）为142（正常参考范围是0~35），虽然142这个数值不算高，但也是 阳性，3次化疗后CA125就直接降为个位数，并且一直保持稳定，无论怎么看， 现有的证据都不足以支持病情未控的判断。 看到自己的治疗这么顺利，再加上主治医生的保证，治疗近半年后，小院终 于踏出了医院的大门。那时，亲朋的隐瞒导致她对卵巢癌一无所知，懵懂的小院 一度认为化疗结束就治愈了，自己已经告别病魔，即将过上崭新的生活。 回到家后，小院蓄起了头发，每天都游泳和跑步，坚持健康饮食，而且像我 们很多病友一样，打“免疫针”、喝中药、吃冬虫夏草……但事实证明，这一切 都是徒劳的。2017年12月初，小院在第一次ctDNA随访中就发现了血液里存在 与原发肿瘤组织一致的基因突变信息——那是肿瘤细胞释放到血浆中的DNA片 段，预示着肿瘤的卷土重来！ 惊慌失措的小院立即赶到医院复查。2017年12月11日，经PET-CT发现， 2个多月前升结肠旁1.1cm的结节已经进展到了3cm，而且最大代谢值（SUVmax） 为13.6——既有异常占位，又有代谢异常增高，这清楚地表明病情复发。从严格 意义上来讲，这根本算不上复发，而是病情未控制，类似这种铂难治的卵巢癌患 者，一般都活不过1年。 我上网搜索了很多关于卵巢癌的信息，逐渐明白了这种初治未控的病情意味 着什么，特别是当我看到那些终末期患者触目惊心的照片，看到他们瘦到不成人 形、躯体被肿瘤“榨干”和几乎被腹水撑破的大肚子时，甚至想不如趁着身体还 未被摧残，从楼上一跃而下…… 但我知道自己不能这么自私，这个世界上还有那么多爱我的人，脆弱的妈 妈、故作坚强的爸爸和一直在身边照顾我的弟弟……我不能这么轻易地妥协。还 有，我太害怕死亡了，我才30多岁，不正是人生最多姿多彩的年龄吗？我还不 想死…… 如果普通人的千百种愿望，都是为了让生活更加美好，那么癌症患者的心愿 就只有一个——活下去。 “来点力量，不过是与自己的战争！” 不甘屈服于命运的小院咬紧了牙关。 为了活下去，小院先后咨询了北京、上海、香港乃至美国的十几名顶级妇科 肿瘤医生，几乎问遍了国内顶级妇科肿瘤专家。但专家们的意见都各不相同：有 坚持化疗的——毕竟属于铂难治，化疗未控的情况下贸然手术，很可能缩短生存 期；有坚持再次手术的——毕竟是孤立病灶，而且透明分型化疗相对不敏感，手 术切净可能更有机会获益；安德森医院的科尔曼教授则建议PD-1抑制剂单药治 疗——毕竟患者肿瘤突变负荷高且微卫星高度不稳定，小院的情况完全符合PD-1 抑制剂的用药指征。 医生们的建议都有各自的道理。我们在治疗的过程中，经常会遇到不同的医 生给出截然不同的治疗意见，这些意见和建议就像一把把形态各异的钥匙，有的 精美绝伦，有的古香古色，医生把这些钥匙交给你，让你尝试去开启面前的生命 之门，但选择的过程往往是残酷的——有时候，我们尝试的机会只有一次。 说来也巧，那时，白兔正在各癌种群里“潜水”，无意中看到了小院的基因 检测报告。在了解小院的治疗经历后，白兔建议她考虑一下脂质体阿霉素+贝伐 珠单抗+PD-1抑制剂的治疗方案。 白兔的建议也有自己的道理。诚然，透明分型确实对化疗没有那么敏感，这 是由于透明分型自身的生物学特征所决定的——增殖慢、代谢低，但就小院的情 况而言，她的SUV值13.6完全可以媲美高级别浆液性卵巢癌的代谢情况，化疗 还是有必要尝试的；另外，脂质体阿霉素是卵巢癌的一线药，证据等级高，副作 用也小，而且与之前的紫杉醇无交叉耐药，自然可以考虑它；而贝伐珠单抗作为 一款风靡全球的抗血管生成靶向药，既能增强化疗效果，又可以为PD-1抑制剂 增敏，能够起到居中协调的作用，能用当然要用，而且脂质体阿霉素+贝伐珠单 抗还是NCCN指南推荐的铂耐药方案；至于说PD-1抑制剂，则为复发性卵巢癌提 供了几乎唯一的治愈希望，在符合用药指征的情况下，患者怎么可能避而不用？ 虽然是三药联合，但一般情况下，这3种药的副作用都不算大，比较容易耐 受。鉴于病灶只是一个3cm的孤立病灶，只要PD-1抑制剂能见效，患者甚至能 在短期内实现影像学完全缓解（CR）。只是“经济毒性”也很大——每月5万元 以上的治疗费用，而且一分钱都不能报销。 在综合各方意见和自己的经济条件之后，小院同学决定选择脂质体阿霉素+ PD-1抑制剂的治疗方案——面对“治愈”的诱惑，她决定拼尽全力也要试一试。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 敲定了治疗方案之后，新的问题出现了——在哪里购买PD-1抑制剂？ 我们要知道，直到2018年下半年，各个制药企业的PD-1抑制剂才陆陆续续 在中国内地上市，而2017年的小院根本不可能在内地通过正规渠道买到这款药。 因此，小院同学把目光投向了与内地药品注册审批制度不同的香港，通过“人肉 运输”的方式带药回家。 什么叫“人肉运输”？就是要亲自往返于香港和内地，全程主要依靠人力来 完成每次少量药品的运输——大量药品会在出入境时被海关查扣，即便少量的自 用药品也需要医生开具的有效处方作为证明。另外，PD-1抑制剂还是一款“娇贵” 的药，“娇”主要体现在须恒温保存，不能剧烈晃动，否则可能会导致药品变质； “贵”主要体现在其价值上，当年“K药”的价格是同等质量黄金的600倍！于是， 每次“人肉运输”时，小院都紧紧地抱着装有精心购置的药品的保温箱，跟那些 在绝望中寻求希望的无数癌症病患一样，往返于相距千里的航线上。 2018年1月2日，一袋混有PD-1抑制剂的生理盐水，缓慢地滴进了小院的 体内。40多个小时后，小院开始断断续续地低烧—— “是神奇的PD-1起效了，还是感染、化疗副作用，抑或……癌烧？”她忐忑 地想。 答案在2018年2月28日揭晓。在复查的前一夜，小院做了一个魔幻般的梦。 “那个梦里有一股像死神般的巫邪力量来到我床边，我被那强大的力量罩住，动 弹不得，呼吸急促，脸胀得难受，感觉像是要马上被摄走魂魄，这种感受如此真 实，以至于醒了仍然后怕，一夜不能安睡……” “难道我与死神对抗了？”小院翻来覆去地胡思乱想。 揭晓命运的时刻到了。2月28日这天，小院捧着CT报告，心咚咚地跳着， 手脚冰凉。她走到一个无人的角落，闭着眼睛深深地吸了一口气，然后猛然睁开， 目光急匆匆地掠过文字描述部分，直接落在测量病灶尺寸的数字上——1.6cm！ 没错！病灶从治疗前的3cm缩小到了1.6cm，而且强化较前略不明显！小院 狠狠地攥住了这张报告单子，就像溺水的人终于抓住湍流中的浮木，那一刻，她 开心地欢呼了起来！ 表1-2是小院第二阶段的治疗情况，我们可以明显地看到，仅3次治疗，小 院同学的病灶就已经从3cm缩小到1.6cm。鉴于小院之前的病情已经进展到了铂 难治阶段，PD-1抑制剂起效的概率很大。 表1-2 第二阶段治疗情况 时间 （年.月.日） 治疗措施 CA125/ （U/mL） HE4/ （pmol/L） CT 2017.12.29 （脂质体阿霉素+PD- 1 抑制剂）一化前 8.38 — — 2018.1.22 （脂质体阿霉素+PD- 1抑制剂）二化前 8.28 — — 2018.2.12 （脂质体阿霉素+PD- 1 抑制剂）三化前 7.58 — — 2018.3.5 （脂质体阿霉素+PD- 1 抑制剂）四化前 7.48 42.19 2.26增强CT：右侧腹腔内升 结肠上段结节直径约1.6cm， 强化较前略不明显；肝内多 发微小囊肿可能；腹膜后多 发小淋巴结同前；右肾囊肿 同前 找对了“钥匙”，接下来的路自然一马平川。在完成6次脂质体阿霉素+PD-1 抑制剂治疗后，小院开始使用PD-1抑制剂单药治疗，病灶从1.6cm持续缩小到 1cm、0.5cm…… 2018年12月4日，张家口太舞滑雪场。一道火红的身影风一般地从雪道上 疾驰而下，稳稳地停在白皑皑的雪地上。穿戴着整齐护具的小院感受着雪粒打在 脸上的刺痛，伴随着运动后有些急促的心跳，思绪却显得波澜不惊—— “感觉又活过来了，真好啊……” 2018年12月4日，小院在张家口太舞滑雪场 2018年12月4日，小院在张家口太舞滑雪场 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 2019年4月12日，距离初次手术即将2年，在持续了1年4个月的PD-1抑 制剂治疗之后，医生举着CT片子端详了半晌，终于“金口”评价为完全缓解（CR） 了。晶莹的泪光在小院的双眸中打了个转儿，却始终坚强地没有滴下来。 走出医院，春风十里拂面。 表1-3是小院第三阶段的治疗情况。 表1-3 第三阶段治疗情况 时间 （年.月.日） 治疗措施 CA125/ （U/mL） CT 2018.3.26 （脂质体阿霉素 +PD-1 抑制剂） 五化前 — — 2018.4.16 （脂质体阿霉素 +PD-1 抑制剂） 六化前 8.57 — 2018.5.7 PD-1 抑制剂单药 第七次前 8.76 — 2018.5.21 21天/次 PD-1抑制剂单药 既然肿瘤标 志物不敏 感，干脆就 不测了 右侧腹腔内升结肠上段旁软组织结节较前 缩小，直径约10mm，强化较前相仿；肝内 多发微小囊肿可能，部分较前显示不清；腹 膜后多发小淋巴结同前；右肾囊肿同前 2018.10.24 升结肠上段旁强化结节较前缩小，约5mm； 腹膜后多发小淋巴结同前；右肾见囊性无强 化低密度灶同前 2019.01.17 增强磁共振：右肾囊肿同前。冠状位回盲部 周围强化小淋巴结，随访（跟影像专家探 讨过，这次磁共振没能很好地扫到病灶处， 所以结论没有报。） 2019.4.12 升结肠旁强化结节较前消退；肝内微小结节 不明显，随访。腹膜后多发小淋巴结较前 相仿；右肾囊肿同前 2019.12.12 结束治疗 由表1-3可以看到，卵巢癌复发以来，她在完成了6次脂质体阿霉素+PD-1 抑制剂的治疗以及1年多的PD-1抑制剂单药治疗后，圆满实现了影像学的完全 缓解（CR），最为关键的是：由PD-1抑制剂主导的CR是真CR——复发的可能 性大大降低。毕竟卵巢癌即便复发，也有一些患者能够通过手术、化疗、介入、 分子靶向治疗等实现病情的完全缓解，但是这样的完全缓解几乎都会再次复发。 但由PD-1抑制剂主导的CR却截然不同。在各类恶性肿瘤的治疗中，一旦 PD-1抑制剂起效，就有超过一半的患者能活过5年，倘若通过PD-1抑制剂实现 了病情的完全缓解，那么再次复发的可能性就不大了。 在采访结束前，白兔让小院谈一谈这些年来印象最深的事情。她说有两件。 一是2017年底初治未控的时候，一位顶级妇科肿瘤专家跟我说再试试化疗 吧，但无效的可能性很大。我追问无效之后怎么办，医生叹了口气说：那就没办 法了……这几乎是委婉地下了死亡通知书。那一刻我绝望极了。 二是2019年12月去北京出差的时候，我顺路看了看好友，她提到当初去上 海看望我时，见到了我爸，我爸在病房外哭着跟她说话……我震惊到不敢相信， 长这么大我从没见老爸哭过，他就像那种 大山一样的男人，永远坚不可摧，更别说 对着我的同龄好友哭了，可转身回病房后 又对我笑呵呵地鼓励……那一刻，厚重如 山的父爱重重地叩击着我的灵魂，几乎让 我无法呼吸…… 我想告诉亲爱的姐妹们：当我们面对 疾病、痛苦与死亡，我知道你一定也会有 那么一刻感觉疲惫，想要放弃，但请不要 忘记，我们身边始终有爱相随。它会关心 你、鼓励你，陪你一起走过这段至暗时 光。哪怕疾病让我们的生命失去光彩，但 爱却能让它变得温暖而坚强。无论未来将 经历怎样的苦难，这都是值得全力去爱的 人生！ conew_2018年9月3日，小院与家人前往张掖自驾游 2018年9月3日，小院与家人前往张掖 自驾游 “茉莉花”：这些年来，我踩过的治疗坑 2019年7月29日，茉莉花兴冲冲地发来消息： “白兔老师好！我刚做完影像会诊，结论是CR（完全缓解），托您的福，我 算是逃出升天啦！” “所有的复查结果都支持这个结论，这个夏天真是走了大运！我儿子也正好 拿到了国外大学双硕士学位，还顺利找到了工作，我的任务算是完成啦！” “对了，这周有个合唱节目。您不知道吧，我是合唱团成员，而且还是领唱呢， 录音老师让我尽量早点完成这周的录唱……最近的生活还比较丰富多彩呢！” “我在想，要不要找我们武汉的女作家把我和其她姐妹们的经历写出来…… 真的有很多可歌可泣的故事，姐妹们的不屈、不弃、挣扎、重生……” 是的，重生。从2015年3月30日到2019年7月29日，在4年多的时间里， 这朵来自武汉的茉莉花连续接受了错误的治疗，走过了一段又一段抗癌弯路，堪 称典型错误集锦，但她那逆天的运气和最后一刻的正确抉择却为她拨开漫天阴霾， 让她历经苦难并蜕变重生。 今天，白兔要和大家分享的就是茉莉花的故事。 人物档案 网名：墨尔本的茉莉花 确诊时间：2015年3月 病理类型：卵巢高级别浆液性癌IA期、高分化子宫内膜样腺癌IA期 治疗方案：手术、化疗、放疗、PD-1抑制剂 推荐理由：典型错误集锦和分子靶向、免疫治疗启示 “茉莉花”：这些年来，我踩过的治疗坑 021 2014年，残酷的命运偶然降临在她身上。 “我有肿瘤家族史，我妈妈那代兄妹三人都罹患癌症，再加上49岁那年我曾 做过子宫肌瘤手术，所以我比普通人更重视妇科检查。大概是2015年3月，疾病 毫无预兆地闯入我的生活，当时我右下腹出现明显疼痛，坐着和开车的时候都很难 受，于是我就赶紧去医院做了个超声检查，医生高度怀疑是卵巢癌，必须马上手术。 我记得手术前医生跟我谈话时说，咱们打开肚子看看，如果是良性的我们就 尽量保留子宫、附件，如果是恶性的就要扩大手术范围了。我当时就表态：不管 良性恶性都全部切掉吧，彻底解决掉这个隐患。 万幸的是，尽管术后病理诊断是癌，但处于早期，医生建议我做6~8次化疗， 可我这身体不争气，化疗期间难受得整夜地睡不着觉，饮食也很不规律，4个周 期化疗后体重整整减了12kg，人都快不成样子了，实在是坚持不下去了，然后我 就专门去了肿瘤医院会诊，医生说4个周期的化疗也足够了，如果不放心的话还 可以再做2次。但我实在是受不了化疗了，于是就出院回家调养。 表1-4是茉莉花提供的初治表格。 表1-4 初治阶段 阶段 时间 （年.月.日） 治疗措施 影像学检查 CA125/ (U/mL) 病理诊断 初治 2015.4.7 经腹全子宫及 双侧附件切除 术+盆腔淋巴 结清扫术 大网膜切除术+ 盆腔粘连松解术 子宫稍大，质地欠均，左侧 附件区囊实性非均质性包 块，考虑为左侧卵巢囊肿腺 瘤，不排除左侧卵巢囊腺癌。 子宫右前上方，子宫右后方 盆腔内囊性非均质性包块， 考虑为盆腔包裹性积液 14.7 卵巢高级别 浆液性癌 ⅠA期 高分化子宫 内膜样腺癌 ⅠA期 2015.5.15 — 2015.8.11 紫杉醇脂质体 （270mg）+卡 铂（300mg） 每28天一周期， 共4次 15.9 - 10.8 - 8.9 从表1-4中可以看到，她是非常幸运的ⅠA期病例，虽然病理诊断结果是双癌， 但实际上ⅠA期的高分化子宫内膜样腺癌几乎可以忽略不计，手术切除后哪怕不 时间的礼物 022 卵巢癌患者实战指南 化疗，复发风险也很低，所以治疗的重点应放在高级别浆液性卵巢癌上。 但就这么一个预后很好的病例，却不幸在初治的过程中走了弯路。 咱们先看手术。像茉莉花这种早期病例的手术难度较低，普通三甲医院妇科 医生通常都能胜任，如果硬要挑错误的话，那就是手术范围不够。 NCCN卵巢癌临床实践指南中要求早期卵巢癌需进行腹主动脉旁淋巴结切除 术（上界至少达到肠系膜下动脉水平，下界最好达到肾血管水平），但不仅是茉 莉花就诊的医院，我国目前多数医院都仅对盆腔淋巴进行清扫，不清扫腹主动脉 旁淋巴结，而卵巢癌腹主动脉旁淋巴结的转移率却高达10%，如果未清扫腹主动 脉旁淋巴结又怎么能确定患者是不是真正的早期呢？ 手术的问题说大不大，说小也不小，但术后辅助化疗的问题则更为严重： （1）未选择一线方案。紫杉醇脂质体并非NCCN指南中的一线药，疗效未经 过充分验证。 （2）卡铂剂量太低。化疗的疗效呈剂量依赖性——剂量越大、效果越好，而 卡铂作为化疗的“主力军”，若3周疗剂量低于400mg或AUC＜4，则疗效十分 有限。对于体重与肌酐正常、非老年患者的茉莉花来说，300mg的卡铂剂量明显 偏小。 （3）化疗程数不够。根据新版NCCN指南要求，高级别浆液性卵巢癌哪怕是 ⅠA期也要接受6个周期的化疗，但茉莉花仅接受了4个周期的化疗，化疗程数 不够。但需要说明的是，茉莉花初次治疗的时间是2015年，当年的NCCN指南 推荐早期高级别浆液性卵巢癌患者行3~6个周期的化疗，所以在这个问题上我们 不能归咎于医生。 其实早期卵巢癌的治疗要点无非是以下两个方面： （1）手术范围要足够。做到全面病理分期，最大程度地清除潜在病灶。 （2）化疗要足程、足量且按时。毕竟化疗是早期卵巢癌最有效，也几乎是唯 一的术后辅助治疗手段，是降低复发率的最大保障。 但可惜的是，茉莉花不仅手术范围不够，而且术后辅助化疗既没有足程也没 有足量，不可避免地为病情埋下了隐患和祸根。而在这些错误中，最为致命的是 卡铂的剂量过低。 那时候我是初治嘛，什么都不懂，谁的话都信，包括一些网上的东西，于是 化疗结束后我就开始吃中药、吃保健品，什么虫草、燕窝、灵芝之类的，能吃的 我都吃了，但都没有什么用。到了2017年3月，CA125就开始快速攀升，到了10 月，所有的诊断结果都指向高度怀疑复发，我当时心里好难过。 我们这里的医生说肿瘤侵犯了输尿管，如果手术的话必须切除输尿管，以后 就要带尿袋了，我肯定是不能接受的。后来我就通过远程视频咨询北大人民医院 的崔恒教授，崔教授仔细看了我的资料后说可以手术，但他也不敢保证在不动输 尿管的情况下完成手术；然后我又找到同济医院的陈刚教授，他的意见同样也是 如此，所以当时我特别绝望。 我们单位的领导特别热心，说有一位拿国务院津贴的老专家非常有名，尤为 擅长治疗卵巢癌，领导还专门打招呼帮我安排住院。后来我又咨询了很多医生， 都说这位老专家不错，再加上面诊的时候他非常肯定地说我的情况没那么严重， 有八成的把握不至于切除输尿管，所以我就义无反顾地选择了这位老专家。 2017年11月，我接受了第二次手术。手术时间不长，4小时就结束了，老 专家说手术很成功，只是单一病灶复发，别的地方都没有问题，预后还是不错的。 他在术中给我放了钛夹（注：用于定位放疗靶区），之后只要做一下局部放疗，然 后做一做增敏小化疗就可以了。 于是除了1次多西他赛+奈达铂的大化疗外，我还接受了25次放疗和5次 奈达铂的同步化疗。做完放疗之后的检查结论是部分缓解（partial response, PR）， 医生说放疗有个延迟效应，我们再慢慢观察就是了。我当时信心还是蛮足的，因 为这次治疗后体感很好，比之前的紫杉醇脂质体+卡铂强多了，手术后身体恢复 得也很好。我记得特别清楚，因为正赶上快过年了嘛，我自驾开车去广东，10天 开了3600多公里。但万万没有想到的是，过完年后再复查，阴道残端居然出现 新的病灶了。 表1-5是茉莉花复发后第一阶段的治疗情况。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 表1-5 复发后第一阶段的治疗 时间 （年.月.日） 治疗措施 影像学检查 CA125/ （U/mL） 2017.11.11 卵巢癌肿瘤细胞减 灭术 盆腔右侧占位较前增大；右侧输尿管 下段受压，其近侧管腔扩张。双侧髂 血管旁散在小淋巴结可疑 63.7 2017.11.18 多西他赛+奈达铂 （1疗程） — 39.9 2017.12.4 — 2018.1.25 25次放疗 并行5次奈达铂同 步增敏小化疗 卵巢癌术后改变，前盆壁下方结节较 前明显减小；双侧盆壁，双侧腹股沟 小淋巴结 63.1 → 50.5 → 37.2 2018.3.1 — 卵巢癌术后改变，阴道残端软组织团 块，累及邻近肠管及膀胱顶壁；双侧 盆壁，双侧腹股沟小淋巴结 36.4 在白兔看来，如果说茉莉花的初始治疗是“存在瑕疵”，那么她复发后的治 疗就已经“彻底脱轨”了。 首先我们看手术。茉莉花再次手术的时间距离末次化疗已超过2年，属于铂 敏感复发，因此只要手术能够完全切净肿瘤，就应该首先考虑再次手术。茉莉花 的术中情况我们不得而知，毕竟只有参加手术的医生才知道，但从术后辅助治疗 期间的影像学检查来看：“前盆壁下方结节较前明显减小”——仅凭这句描述就代 表着手术未能切净肿瘤。 我们要清楚的是，如果复发性卵巢癌再次手术未能实现R0，不仅无法延长 生命，反而会缩短生存期——这代表着茉莉花的二次手术毫无价值！ 其次我们再看术后辅助治疗。对铂敏感复发患者而言，无论是否接受二次手 术，均应行以铂类为基础的联合化疗。但茉莉花仅接受了一个周期的多西他赛+ 奈达铂，而把放疗作为术后辅助治疗的主力——这又是一个致命性错误。复发性 卵巢癌同样也要像初始治疗一样接受6个周期的化疗，就算携带乳腺癌易感基因 (breast cancer susceptibility genes, BRCA)突变，后续考虑PARPa抑制剂（奥拉帕 利、尼拉帕利等）维持治疗，术后辅助化疗也不能少于4个周期。 你看，别的患者术后辅助治疗以化疗为主，而茉莉花却是以放疗为主，属于 a PARP：poly ADP-ribose polymerase,多聚ADP核糖聚合酶。 典型的“非主流”治疗。其实越是“非主流”我们越要警惕，之所以“主流”能 成为“主流”，正是由于“主流”的疗效更好；之所以“非主流”始终是“非主流”， 是因为“非主流”往往存在诸多弊端，这是非常简单的道理。要知道，化疗诞生 的时间比放疗要晚得多，但化疗却成为卵巢癌治疗的“主流”，这不就很能说明 问题吗？ NCCN指南关于放疗的描述很少，仅推荐铂耐药复发、初治后疾病进展、疾 病稳定等可考虑局部姑息放疗。 NCCN指南说得很明白，在卵巢癌中放疗主要用于“姑息性治疗”。 那么，什么叫姑息性放疗呢？ 如果按照治疗目的划分，放疗可分为“根治性放疗”和“姑息性放疗”。根 治性放疗的目标是为了最大限度地治愈肿瘤；姑息性放疗的目标则是减轻患者的 痛苦，如缓解梗阻、止血、止痛等——主要为了改善患者的症状。 这是由于卵巢癌对放疗不敏感，多数情况下放疗并不能有效延长生命，因此 NCCN指南仅推荐用于缓解症状等姑息性治疗。 对茉莉花来说，放疗不仅不会令她获益，反而还会带来巨大伤害——毕竟放 疗也有副作用，而且副作用持久，甚至可终身存在。更可怕的是，由于放疗可导 致器官粘连，会增加手术难度，影响术后愈合，因此放疗后茉莉花几乎永远失去 了再次手术的机会。 而“增敏小化疗”对卵巢癌同样也没有多少意义。卵巢癌的化疗应足程足量， 这种为放疗服务的“增敏小化疗”效果十分有限。 就茉莉花的情况而言，老专家为她选择的治疗既不准确又不规范，还会带来 巨大的伤害。 其实茉莉花复发后并非没有遇见真正的名医，只是她挑花了眼。特别是她还 咨询过崔恒教授，这可是一位站在卵巢癌领域金字塔尖的顶级医生，手术技艺精 湛，广受病友赞誉，但就连崔教授都不敢保证一定能保留输尿管，其他医生的允 诺有多少可信度，自然就要打个问号了。 可惜的是，惶恐不安的茉莉花并没有认识到这一点。她没有选择水平最高的 医生，而是选择了口气最大的。 年后复查的影像结果几乎彻底击碎了茉莉花的治疗信心。她在微博中写道： 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 “从2015年3月底开始，3年来这场重疾完全改变了我50岁以后的人生—— 退出职场、结束婚姻、屏蔽朋友圈，从江北搬到江南，迁居到一个闹中取静的小 区，就想慢慢地治、慢慢地等，期待着新药研发出来，可是目前这个状况真的让 我觉得很丧……夜深人静，子夜时分，我会想起同样患病但已离去半年多的侯杰 阿姨，还有曾与我同病房的国萍大姐，经历了那么多痛苦的治疗，仍不免憾别人 世，我完全能体会到她们心中的不甘！” 山重水复疑无路，柳暗花明又一村。 就在我特别沮丧和绝望的时候，我幸运地遇到了上海的小院妹妹，又通过 微信图片_20191227011712 微博截图 她认识了你们。当时我刚刚做完基因检测，虽然检测报告我看不太懂，但你们 看了后都为我欢呼，白兔老师你很快就给了我治疗方向，小院妹妹也是各种鼓 励和建议，我特别感动，当时的记录我现在还保留着。从那个时候开始，我就 考虑免疫治疗了。 下面我们就来分析一下茉莉花的基因检测报告。首先来看看报告的核心内 容——“靶向药物用药提示”：茉莉花既携带BRCA2致病性突变又是MSI-H（微 卫星高度不稳定），甚至TMB（肿瘤突变负荷）高达47.18Muts/Mb，这代表着茉 莉花既适合使用PARP抑制剂（奥拉帕利等），又适合PD-1抑制剂（派姆单抗等）， 运气非同一般，这样的基因检测结果几乎是卵巢癌患者所能取得的最佳结果。 什么叫命硬？这就叫命硬。 表1-6是茉莉花的基因检测报告。 表1-6 基因检测报告 靶向药物用药提示 基因变异 FDA推荐 用于卵巢癌 FDA推荐用于 其他癌症 临床Ⅱ、Ⅲ 期药物 其他相关药物 可能敏感 可能耐药 可能敏感 可能耐药 研究结果存在争议 BRCA2 p.Q 1429Sfs*9 Niraparib Rucaparib 无 无 Veliparib (ABT-888) Talazoparib (BMN 673) 奥拉帕利 (Olaparib) ATM p.S2476Kfs*6 无 无 无 无 FBXW7 p.R465C 无 无 mTOR 抑制剂 无 无 TP53 p.R 196* 无 无 无 MK-1775 (AZD 1775) 无 MSH2 p.Q130fs*2 无 无 派姆单抗 (Pembrolizumab) 尼伏单抗 (Nivolumab) 无 无 免疫检查点抑制剂用药提示 FDA推荐用于卵巢癌 FDA推荐用于其他癌症 无 派姆单抗(Pembrolizumab)；尼伏单抗(Nivolumab)；阿特 珠单抗(Atezolizumab)；易普利姆玛(Ipilimumab)；尼伏单 抗(Nivolumab)；±易普利姆玛(Ipilimumab)；阿特珠单抗 (Atezolizumab)±贝伐珠单抗(Bevacizumab) 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 TMB及MSI检测结果 检测指标 检测结果 备注 TMB* 47.18Muts / Mb** 检测所用芯片大小1.95Mb MSI MSI-H*** 共检测15个MS位点 检出变异基因解析 基因[1] 碱基变异[2] 氦基酸变[2] 基因亚区 突变频率[3] BRCA2 c.4284dup p.Q1429Sfs*9 EX11 29.73% ATM c.7426_7427insA p.S2476Kfs*6 EX50 27.91% FBXW7 c.1393C>T p.R465C EX9 27.9% TP53 c.586C>T p.R196* EX6 0.9% CTNNB1 c.122C>T p.T41l EX3 31.9% MAF2K4 c.328C>T p.R110* EX3 31.83% ARD1A c.1441C>T p.Q481* EX3 30.87% ERBB3 c.310G>A p.V104M EX3 29.25% ERBB3 c.695C>T pA232V EX6 1.32% PIK3R1 c.1156C>T p.R386* EX10 28.6% 接下来咱们进一步分析具体的基因变异情况。虽然茉莉花携带BRCA2和 ATM体细胞突变（HRD阳性），但突变频率偏低，分别为29.73%和27.91%，说 明肿瘤组织中含有这种突变基因的细胞数较少，使用奥拉帕利等PARP抑制剂控 制病情的时间可能相对有限，再加上茉莉花属于微卫星高度不稳定，完全符合 PD-1抑制剂的用药指征，因此白兔建议她务必考虑PD-1抑制剂，并可在此基础 上联合奥拉帕利或联合化疗、抗血管生成靶向药，最大限度地争取临床治愈。 在2018年，已经有PD-L1抑制剂联合奥拉帕利治疗BRCA突变的卵巢癌临 床研究（MEDIOLA研究）。虽然只是一项二期临床研究，但结果显示，这种联 合治疗不仅有效率奇高（有效率72%），而且副作用还相当小，完全缓解率高达 18.75%。更何况自2018年以来，NCCN指南推荐微卫星高度不稳定（MSI-H）/ 错配修复缺陷（dMMR）的卵巢癌患者使用PD-1抑制剂治疗，以茉莉花的情况 完全值得一试。 后来我又咨询了好几位医生。那位老专家跟我讲了很多理论，最终建议再次 手术或者继续放疗；而同济医院的一名教授则同样建议我放疗，因为我当时下身 又出现了不规则出血，他说放疗可以很好地控制出血，而且之前有个患者跟我的 续表 情况很相似，放疗后三四年都没有复发，于是我就想先用放疗控制一下。 我刚做完放疗的时候，出血情况确实得到了缓解，但好景不长，1个月后又 开始出血了，感觉怎么也控制不住，所以我就当机立断地选择了PD-1抑制剂。 开始我是以试一试的想法用了单药，结果第2次治疗后出血就完全停止了，我当 时非常兴奋，感觉好神奇呀！注射第4针PD-1抑制剂后我做了增强磁共振评估 疗效，结果发现病灶明显缩小，至少缩小了30%，当时中南医院的几个肿瘤科主 任来会诊时都非常兴奋。 但是当我打完第6针之后出现了十分严重的甲状腺功能减退症（简称甲减）， 整个人浮肿得非常厉害，心脏也很难受，于是我就停了PD-1抑制剂，开始吃优 甲乐治疗甲减。在此期间，CA125和HE4都一直是下降趋势，虽然CA125没有 降到个位数，但已经让我的主治医生非常激动了。 但毕竟停药了嘛，我心里特别忐忑。停药4个月后我去做了增强磁共振检查， 让人又惊又喜的是，所有的病灶居然都消失了，我激动了好久，任何语言都无法 形容那欣喜若狂的心情！回家的路上我还特意少坐了一站地铁，恍恍惚惚地走在 人来人往的商业街上，感觉自己就像一根羽毛一样飘飘荡荡。 在这样的情况下，我还要不要继续用PD-1抑制剂？我问了好多医生，最后 的会诊结果和白兔老师的意见都是可以停药了，所以使用6次PD-1抑制剂后我 就没有再用过，到现在为止已经停药快1年了，虽然CA125始终都是20多U/mL， 但影像学检查一直都没有发现明显异常。 表1-7就是茉莉花提供的使用PD-1抑制剂期间的治疗表格。 表1-7 使用PD-1抑制剂期间的治疗 时间 （年.月.日） 治疗措施 影像学检查 CA125/ （U/mL） HE4/ （pmol/L） 2018.10.24 PD-1抑制剂 （K药）第1次 — 37 76.12 2018.11.14 PD-1抑制剂 （K药）第2次 — 55.4 107.4 2018.12.5 PD-1抑制剂 （K药）第3次 — 44.7 85.69 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 时间 （年.月.日） 治疗措施 影像学检查 CA125/ （U/mL） HE4/ （pmol/L） 2018.12.26 PD-1抑制剂 （K药）第4次 增强磁共振：卵巢癌术后 化疗后改变，阴道残端肿 块较前缩小；双侧盆壁及 腹股沟小淋巴结 35.9 73.4 2019.1.16 PD-1抑制剂 （K药）第5次 — 44.9 76.07 2019.2.6 PD-1抑制剂 （K药）第6次 — 51.6 69.99 2019.2.25 出现严重甲减，暂停 免疫治疗 — 51.68 — 2019.3.7 — 2019.7.23 空窗期 增强磁共振（7月23 日）：卵巢癌综合治疗后 复查，阴道未见明显肿块 影。双侧盆壁、腹股沟可 见数枚长T2、DWI高信 号小结节，较大者大小约 5mm×3mm。盆腔未见明 显积液征象。膀胱，直肠 未见明显异常，双侧盆壁 及腹股沟小淋巴结 32.41 → 32.96 → 25.87 → 23.87 59.58 → 59.23 → 60.32 → 62.92 我们首先要明确的是，茉莉花的CA125和HE4的数值较低且波动情况均 不明显，不能作为治疗有效的充分依据，因此评估疗效应以影像学检查为主。 CA125长期超过20U/mL可能与放疗导致的放射性炎症有关。 其实在茉莉花第2次使用PD-1抑制剂后，出血症状得到缓解就已经代表治 疗有效，否则临床症状不会无缘无故消失，而第4次治疗时的影像学评估则毫无 疑问地证实了这一点。至于说PD-1抑制剂停药的问题，目前国际上尚无标准答案， 但北上广大医院的肿瘤科普遍认为最好要用满1~2年，更何况甲减一般不会导致 生命危险，因此白兔相信很多具有免疫检查点治疗经验的医生会建议茉莉花继续 使用PD-1抑制剂。 但从免疫学的角度来讲，肿瘤免疫属于后天免疫，而后天免疫的重要特征之 一是“记忆性”。既然茉莉花在短时间内就实现了完全缓解，那么肿瘤免疫记忆 自然会为她提供强大的免疫记忆保护，确保长期不复发、不进展，因此再用几次 续表 PD-1抑制剂的意义不大。 如2018年JCO杂志发表的一篇大 型回顾性研究分析了655名接受PD-1 抑制剂治疗患者的临床结局，其中 有67名患者实现CR后，不仅停止了 PD-1抑制剂治疗，同时也停止了其他 一切抗肿瘤治疗。经长期随访后发现， 这些CR的患者中依然有91%保持完 全缓解状态。鉴于此，白兔并不认为 茉莉花停药有什么问题。 当然，虽然茉莉花在短期内能通 过PD-1抑制剂单药实现CR，但并不 代表其他的患者也能如此幸运，特别 是由于真实世界中CR比例较低，因此 治疗应以联合为主，而且未能实现CR 的患者不能随意停药。 自此以后，茉莉花的生活逐步恢复了正常，虽然始终饱受甲减和放射性炎症 的困扰，但历经生死坎坷的她从来没有像今天这样热爱生活。她沉浸于平凡而细 微的幸福中，朋友圈、微博也一改往日的灰白底色，晒满了自拍、旅行、美食、 音乐剧等一切生命的美好。 茉莉花的故事告诉我们，虽然癌症不可能像电影里演绎得那么美好，但也不 会像你想象得那么糟糕。生命的脆弱和顽强都远超人们的想象，就像你我一样， 可能脆弱得一句话就泪流满面，也发现自己咬紧牙关走了很远。 风和日暖，让人愿意永远活下去。 茉莉花的故事就此告一段落。在采访的最后，她谈及了这些年来的治疗感受： 就像白兔老师说的，我这些年的治疗磕磕碰碰、跌跌撞撞，但最后福大命大， 取得了一个比较好的结果，现在的生活我很满足了。 至于说我个人的感悟，我觉得我们的治疗不能过于盲目，选择治疗方案前一 定要多问几个医生，不要像我这样莽撞。同时也要相信科学，像保健品之类的还 conew_2019年8月9日，“茉莉花”在新加坡克拉码头 2019年8月9日，“茉莉花”在新加坡克拉 码头 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 是少吃为妙。而且现在的医学发展很快，病友们要时刻关注最新的医学进展，既 要和医生充分沟通，也要和经验丰富的病友交流，不放弃任何一次机会。最后也 希望正与病魔抗争的姐妹们，一定要调整好心态，当我们觉得毫无希望的时候， 说不定恰恰就是黎明前的黑暗，无论现在有多难熬，都一定要满怀信心地坚持 下去！ 美少女“薇薇安”的12年抗癌长跑 美丽和伤害似乎总是共生。在众多卵巢癌病友中，始终不乏年轻的患者，她 们青春、靓丽、阳光、活泼，是最美丽的风景线。但这些本应在最美的年纪享受 幸福生活的女孩们，却每天都生活在死亡的阴影 下，经受着几乎没有尽头的痛苦与折磨。 疾病给我们带来的苦难，相信每位读者都心 中有数，也就不必多言了，我们更需要前进的动 力和学习的榜样。在此，白兔向大家介绍一位美 丽的病友——薇薇安。 她是一个非常漂亮的女孩，在长达12年的 抗癌长跑里，先后经历了5次开腹手术、23个 周期的化疗，以及长达5年不间断的内分泌、靶 向和免疫检查点抑制剂等抗肿瘤治疗，这位女孩 所遭遇的一切已超出普通人的想象，哪怕换作一 名壮汉，也很可能早已被治疗的痛苦打倒。但看 似柔弱的薇薇安却始终没有向命运屈服，而是活 出了自己的精彩。如果只看照片，你根本无法想 象这位美丽佳人居然是一名与死神抗争了12年 的“女战士”。 如果人是一只蚌，我想，疾病或许就是孕育 珍珠的沙石吧？ conew_2018年11月23日，薇薇安在家中过生日 2018年11月23日，薇薇安在 家中过生日 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 人物档案 网名：薇薇安 确诊时间：2008年3月 病理类型：卵巢低级别浆液性癌 治疗方案：手术、化疗、来曲唑、VEGF/VEGFR抑制剂、PARP抑制剂、 PD-1抑制剂…… 推荐理由：12年抗癌长跑，接受了几乎所有卵巢癌治疗手段 我肚子里好像总爱长东西，19岁那年就因为输卵管脓肿切除了左侧的输卵管， 后来又因为卵巢囊肿做了腹腔镜手术。因为年轻嘛，所以虽然做了2次手术，但 我一直没当回事儿。 直到2008年3月，我再次检查出左卵巢又长肿瘤了，当时由于男朋友工作 调动，我们从北京搬到了宁波，所以放弃了北京优质的医疗资源，匆匆忙忙在宁 波妇产医院做了左卵巢肿瘤剔除术，术后病理为卵巢交界性乳头状囊腺瘤，非浸 润性种植。医生考虑到是交界非浸润性，又未婚未育，所以保留了生育功能，只 剥离了肿瘤。 当时我对这种疾病没有了解，然后就上网搜索了一下，当看到手机里蹦出“低 度潜在恶性肿瘤”时，我大脑一片空白，自己偷偷哭了好久。我很害怕，出院后 我带着检查报告跑到北京大学肿瘤医院找到高雨农教授，她说：“你手术都做完了， 再找我也没用了，你是非浸润的不用化疗，赶紧回家生孩子，生完孩子再来找我 做全切。” 鉴于大多数病友都是卵巢高级别浆液性癌，可能读者并不太了解交界性肿瘤， 因此白兔要特别介绍一下这种病理类型。 卵巢交界性肿瘤是一种低度恶性的肿瘤，我们可以将其理解成介于良性和恶 性之间的肿瘤。这类患者一般都是早期，在上皮性卵巢癌中预后相对较好，即便 复发了病情的进展也较慢，5年生存率超过90%。 由于这类患者通常比较年轻，因此多数都有保留生育功能的意愿，但与全分 期手术相比，保育手术的复发率可能高一点儿，因此学界普遍认为患者在完成生 育后应及时补充全分期手术，以降低复发率。但即便复发了，多数患者仍是交界 性肿瘤，还可以再次手术切除。 至于说这类患者为什么不需要术后辅助化疗，这是由于化疗主要针对代谢活 跃、增殖速度快的细胞，在免疫组化报告中，KI67越高就代表癌细胞增殖速度越 快。但交界性肿瘤的生物学特征与其他病理类型的卵巢癌不同，代谢低、增殖慢、 分化好，化疗往往没什么效果，也并不能降低复发率和死亡率。既然没什么好处 还有明显副作用，所以一般不给予辅助化疗。当然，如果分期较晚或浸润性种植 的患者不仅不宜采取保育手术，而且术后还是需要化疗的。 你看，哪怕同样都是卵巢癌，但不同分期、分型、分化、有无浸润性种植…… 治疗方式都存在明显差异，所以我们治病切忌道听途说，而是要根据自己的病情 选择最合适的治疗方案。 去过北京以后我就好像有了目标一样，接下来就是登记结婚、备孕、做试管 婴儿……遗憾的是，整整折腾了一年多，却一直没能成功受孕。 孩子没来，它却来了——2010年，我复发了。 这次我依然想给自己保留做母亲的权利。2010年7 月，我在上海进行了保留生育功能的二次手术，剔 除了双侧卵巢肿瘤、切除了大网膜并补充淋巴结清扫 术，术后病理为交界性乳头状囊腺瘤。在医生的建议 下，我做了3个周期的环磷酰胺联合顺铂腹腔化疗。 腹腔化疗真的是太痛苦了，我肠胃反应非常明 显，心慌胸闷，吐到吃不下饭。出院后我下定决心， 一定要把身体锻炼好，用自身的免疫力打败肿瘤。 我办了一张瑜伽卡，每天都至少上一个小时的瑜伽 课，回到家里还继续坚持锻炼。我真的很努力，从 小体育都不及格的我像是换了一个人，就连朋友喊 我出去玩我也得先练好瑜伽才行。她们经常打趣说： “这么认真呀，准备要当瑜伽教练吗？”每次我都只 是笑笑，什么也不说，我不想把自己遭遇的这一切 告诉她们，我不想看到别人怜悯的目光，我要加油， 我要努力改变自己！ conew_2019年9月，吉安旅行期间，薇薇安始终不忘坚持瑜伽习练 2019年9月，在吉安旅行期 间，薇薇安始终不忘坚持瑜 伽练习 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 坚持练了一段时间的瑜伽之后，我感觉自己的状态得到了很大改善，身体被 轻快感占据，睡眠质量也显著提高，更重要的是，瑜伽能帮助我从恐慌和压力中 走出来，让我学会放下焦虑，从容优雅地生活。 一年多的时间仿佛静止了一样，漫长而安宁。 但命运没有轻易地放过她。 2012年2月，薇薇安在例行检查时发现，肿瘤再次卷土重来。她拿着报告单， 晶莹的泪珠在眼眶里打了好几个转儿，终于不受控制地流淌下来。她感觉这几年 的努力都白费了，切除了的病灶一次又一次复发转移，像梦魇一样反复纠缠她， 一切又要从零开始了。 而且这一次，她再也没有办法保留做完整女人的权利了。医生劝说她在切除 肿瘤的同时，补充包括子宫、双附件在内的全分期手术，想要借此彻底消除隐患。 诚然，全分期手术对患者是有益的，但又有谁能理解这种痛苦呢？一个骄傲 美丽的女孩永远失去了做母亲的机会。 2012年3月，我接受了第三次开腹手术。为了更好地进行这次手术，我们通 过熟人联系到了大连的一位专家。但这位专家没有让我们做进一步的详细检查， 仅凭着一张超声单子就开了台，连个CT都没拍。那时我不懂，还以为医生水平高、 有把握，之后我才知道，手术时医生遗漏了脾脏位置的病灶。 于是在术后辅助化疗期间，我每做完一次化疗，增强CT都显示脾脏位置的 病灶增长了1cm，但医生始终没有更换方案，反而一口气打满了6次化疗，眼睁 睁地看着肿瘤长到了6cm，然后告诉我们治不了了，让我们出院。 我从未想到交界性肿瘤也能如此凶险，这时候我几乎彻底绝望了。为了活命， 我来到北京协和医院寻求帮助，但由于化疗未控且全身多处转移，医生看了我的 情况都摇头。 坦诚地说，薇薇安这一阶段的治疗比较荒谬。首先是术前评估不到位，毕竟 B超是一种相对粗糙的影像学检查，虽然在疾病诊断等方面存在一定优势，但小 病灶检出率较差，无法像CT、磁共振检查一样较为清晰准确地发现占位性病变 （病灶），医生自然就难以在术前得知病灶范围、能不能切得下来、需不需要多科 室联合手术等。我们总说“不打无把握之仗”，但如果连战前“侦察”都没做好， 又如何能打赢这场生命保卫战？ 另外，卵巢癌初始手术的目标是满意减瘤（R1，残留病灶＜1cm），而复发 后对手术的要求更高了，需彻底切净肿瘤（R0）。多项高水平临床研究证实，复 发性卵巢癌的手术只有实现R0，才可能延长生命。特别是低级别浆液性卵巢癌对 化疗不敏感，尤为依赖手术效果，如果手术达不到R0、达不到延长生命的目的， 开刀又为了什么？ 更荒唐的是，术前未做CT检查，术后辅助化疗期间增强CT检查做得倒是 挺勤，但增强CT明明发现病情未控，却未及时调整治疗方案，那么做增强CT 检查的意义何在？既然化疗无法控制病情，对患者没有帮助，为什么还要维持原 方案，一打就是6个周期？ 客观评价，这一阶段薇薇安所接受的治疗非但没有获益，反而有害。 （1）手术——未能切净肿瘤，缩短生命。 （2）化疗——未能延缓病情，却有明显副作用。 因此，哪怕薇薇安这段时间不手术、不用药，纯空窗，也比接受这种无谓的 治疗要强。 到了2014年，我脾脏上的肿瘤已经长到10cm了，盆腔里还有两个3cm的 肿瘤。于是我们决定到美国肿瘤专科排名第一的安德森癌症中心寻求先进的治疗 方法。我们对比了多家海外医疗中介，但服务费都很贵，后来我们联系到了休斯 敦（安德森医院所在地）当地的一对夫妻，他们告诉我完全可以自己在安德森国 际部预约医生，让医院发邀请函协助办理签证，可以省去很多中介费，只需支付 地接（当地接待人员）少量的服务费就可以了。我用了不到一个月的时间就做完 了所有赴美就医的准备工作。 第一次去美国是妈妈陪我一起去的，我们从浙江飞到北京，再从北京直飞休 斯敦，13个小时的直飞旅程，腿都坐肿了，再加上国内转机时间，路上耗费了 20多个小时，然后下飞机通关又是两个小时，到了酒店，我和妈妈就像散架了一 样，倒头就睡，但还没睡多久，时差反应又开始折磨我们，搞得我们身心疲惫。 第二天，地面接待人员如约接我们去安德森医院。这家医院温馨而有情调， 候诊的地方摆放的都是舒适的沙发和咖啡桌，桌子上还有拼图游戏供等候的患者 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 打发时间。因为美国的医院都实行预约制，所以不像国内医院那么拥挤混乱，每 个患者都神态放松，安静地坐着看书、看报，喝免费咖啡，这极大地舒缓了我们 焦急、紧张的情绪。 我的主治医生是大卫·格申森教授，他是一个白种人，60多岁，对低级别 卵巢癌很有研究。他不建议我手术，而推荐我使用“来曲唑”（注：内分泌治疗）， 说美国用来曲唑治疗低级别浆液性癌已经很成熟了。因为我之前在国内并没有听 说过这种治疗，所以我非常开心，觉得又有希望了。 虽然就医体验很好，但安德森的医疗费用非常昂贵，见医生一面就要1200 美元，做一次PET-CT检查需要6000美元，在安德森购买来曲唑需要1000多美 元/月。后来美国当地朋友迈瑞（Merry）告诉了我们很多省钱的方法，比如可以 让医生把医嘱下到专门的影像中心，拍一次增强CT只需要600美元，可以拍两 个部位，来曲唑也可以直接开到指定药房，一个月只需要30美元。在美国，医 生只管看病，不清楚药物价格，医嘱开到哪里医生都愿意配合你，除非是必须在 安德森医院做的特殊检查。 一来二去，我对赴美就医的流程和看病技巧都非常熟悉了，还帮助了一位同 是低级别卵巢癌的病友来安德森就医，全部流程都是我帮她做的，我还把省钱的 方法分享给了当地的光盐社（一家无偿帮助华人来休斯敦看病的公益机构），希 望可以更好地帮助其他人。从那时起，我发现虽然自己身患癌症，但同样有能力 帮助别人，我也在帮助他人的过程中收获了满足和喜悦。 在赴美就医的这段时间，薇薇安一共采用了两个治疗方案：来曲唑1年，耐 药后又使用了14个周期的脂质体阿霉素。 其实无论是来曲唑还是脂质体阿霉素，都是卵巢癌常用药，均未超出NCCN 指南推荐方案范围。 脂质体阿霉素就不用多说了，这是一种副作用相对较小的化疗药，已在国内 广泛应用，但可能有一些病友对来曲唑等内分泌治疗药物比较陌生。内分泌治疗 药物包括芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）、GNRH受体激动剂（醋 酸亮丙瑞林）和雌激素受体拮抗剂（他莫昔芬、氟维司琼）等，通常用于乳腺癌 和子宫内膜癌患者的治疗，如果雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受 体（progesterone receptor，PR）均为阳性，效果往往不错。 但卵巢癌则不同，其内分泌依赖并不强，只是对低级别浆液性卵巢癌的意义 更大，毕竟低级别浆液性卵巢癌患者的存活时间更长，并且对化疗不敏感，因此 可考虑将内分泌治疗作为低级别浆液性卵巢癌复发后的长期治疗策略，在卵巢癌 NCCN指南中为2B类推荐。但在高级别浆液性卵巢癌中，内分泌治疗的效果就 相对有限了，白兔仅仅是偶尔见到有效病例，而且维持时间较短，仅有少数患者 能有效延缓病情。 尽管内分泌治疗缺乏高水平临床研究证据，但由于其具备低毒、低成本且对 部分患者有效等优点，因此NCCN指南推荐用于“无法耐受细胞毒性药物或使用 这些药物后效果不佳的复发性卵巢癌患者”——其实是一种姑息治疗的选择。 虽然目前有免疫组化中ER、PR为双阳的患者更适合内分泌治疗的说法， 但在卵巢癌中有待充分的研究证实，而且高级别浆液性卵巢癌患者中双阳的病 例较少。 那么，我们是否应该考虑内分泌治疗？白兔个人的意见是：低级别浆液性卵 巢癌患者值得考虑，其他类型的卵巢癌患者在不耽误规范治疗的前提下可以试一 试，但不要抱太大希望。 我们不难看出，全美排名第一的肿瘤医院所提供的治疗方案没有丝毫出奇之 处。而且不光是安德森医院，我们有大量的卵巢癌病友在同样大名鼎鼎的美国梅 奥医学中心以及欧洲、加拿大、日本等国家的医疗机构治疗，这些医院的治疗都 很“指南”，所涉及的药物在国内通常也都能买到，与国内治疗的区别不在于“先 进”，而是准确规范。 什么叫“准确规范”？简单来说就是知道什么样的患者在什么样的阶段应该 采取什么样的治疗，否则一味地僵硬执行指南，同一个治疗方案，对不同的患者 来说就可能变成“吾之蜜糖、彼之砒霜”。 薇薇安如果在国内普通医院治疗，由于一些医生并不了解低级别浆液性卵巢 癌独特的临床、组织学和分子机制，她的“待遇”就有可能变成“生命不止、化 疗不息”，而非采用两种副作用较小的药物就成功控制了两年病情。 但是人都会耐药。到了2016年8月，她脾脏的肿瘤已反弹增长到16cm，并 出现明显的压迫症状。由于安德森医院始终不给她做手术，并且家里的经济条件 已不足以长期支撑薇薇安在美国治疗，她又一次陷入绝望。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 那时肿瘤已经很大了，甚至睡觉平躺都有压迫感，每次摸到肚子上的大瘤子， 我都不免暗自落泪。我写邮件向格申森教授寻求帮助，教授回复说希望能见到我， 如果没办法去美国就建议用紫杉醇周疗联合贝伐珠单抗治疗。我想这么大的肿瘤 单靠药物又能控制多久？我一定要争取手术，但问了很多医生都说不行。 就在我万念俱灰的时候，我幸运地遇到了著名的妇科肿瘤专家——北京协和 医院的吴鸣教授。他仔细看过我的病历后，第一句话就是“这手术我能做”。你 知道吗？当时我差点激动地哭出来，就好像穿越重重黑暗，终于见到光明。他帮 我分析了这些年的治疗，说主要被2012年的手术耽误了。 由于PET- CT提示脾脏肿瘤已达20cm，且11~12后肋骨转移，所以吴鸣教 授建议我手术分两个阶段进行，先拿掉肋骨，再开腹手术。于是我分别于2016 年10月26日和12月13日在北京协和医院进行了肋骨占位切除术和肿瘤细胞减 灭术（脾切除+部分直肠乙状结肠切除断端吻合+部分回肠切除断端吻合+阑尾 切除）+粘连分解术，并顺利实现无肉眼残留。 虽然薇薇安的描述只有寥寥数语，但其中却蕴含了很深的细节。 我们都知道手术切除肿瘤见效最快，立竿见影，虽然也明白手术有风险，但 并不清楚风险来源于哪里。 其实外科手术犹如刀尖舔血，患者的结局通常像断崖绝壁一样险峻而鲜明， 成则登顶、败则坠落。就薇薇安的情况而言，不仅瘤体大、紧密粘连多个周围器官， 而且病程长、经历多次手术、化疗耐药……以上种种因素，不仅提高了手术难度， 而且患者预后不明朗，并不完全符合手术指征，几乎没有哪个医生肯下手，所以 问过很多医生都说不行。但手术又不得不做，因为一旦后续治疗失败，放任这么 大的肿瘤继续进展，小姑娘哪里还有活路？ 以吴鸣教授的经验和技术，何尝不知其中的风险与挑战。他缺患者吗？当然 不缺，全国各地慕名而来的患者几乎能挤爆他的诊室。在医疗纠纷越来越多、医 生胆子越来越小的今天，又何必费时费事费力地去做这台患者输不起、医生也输 不起的手术？ ——因为，无论医患环境再恶劣，总有一些医生有担当、有情怀。 我们看病总想找好医生。什么叫好医生？好医生不止刀法高、学问深、论文 多、头衔大，而且懂得换位思考，推己及人地为患者考虑，发自内心地尊重生命， 愿意为祛除病魔而承担巨大的风险与责任，让技术不再冰冷，让医学温暖而炙热。 这样的好医生，是每个患者的福音。 因为手术很大，术后我第一次住进了重症加强护理病房（intensive care unit， ICU），身上插满了各种各样的管子。从麻醉中醒来后，我做的第一件事就是小心 地摸了摸肚子，那个大瘤子终于消失了。我默默地流下眼泪，感觉自己已重获 新生。 本以为连续经历两次大手术，恢复期应该比以往更为艰难和漫长，但没想到 术后我恢复得很快，就连医生都觉得意外。我觉得除了吴教授的刀法好以外，跟 我坚持不懈地练习瑜伽也有很大关系。虽然瑜伽不能控制病情、阻止复发，但能 让我的体质保持与健康人无异。 由于我对化疗不敏感，于是吴教授建议我用抗血管生成靶向药治疗。在之后 的日子里，我的治疗基本上以靶向治疗和免疫治疗为主，直到现在我也没采用化疗。 由于薇薇安病程较长，因此白兔截取治疗中的关键部分与读者分享。 首先，我们看术后第一阶段治疗——阿帕替尼单药（图1-1）。2017年2月到 3月，初始治疗阶段CA125曾短暂下降1个月，但此后一直呈上升态势，薇薇安 使用阿帕替尼的效果并不理想。 2017..2..15.. ........250mg/dCA125 .. /(U/mL) 1201008060402002017.1.192017.3.62017.5.62017.6.42017.7.32017.10.2135.7425.459.97373.1101.6 ........ 图1-1 治疗（1） 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 于是，自2017年12月起，薇薇安开始在阿帕替尼的基础上联合奥拉帕利， 即VEGFR抑制剂+PARP抑制剂的双靶向治疗（图1-2）。 2017..12..8..........400mg+........250mg2018..3..9..........600mg+........250mg0501001502002502017.12.232018.2.22018.3.22018.4.132018.5.122018.6.9235.2158.1128.4110.4114.4163.1 ........ CA125 .. /(U/mL) 图1-2 治疗（2） PARP抑制剂是什么？这是一种靶向药，主要针对携带BRCA致病性突变或 HRD阳性患者，我们所熟知的奥拉帕利、尼拉帕利等都是PARP抑制剂。但薇薇 安曾做过基因检测，结果显示她并不携带BRCA致病性突变基因，而且HRD阴性， 按理说不适合使用PARP抑制剂单药治疗。 但当年有临床研究发现：与抗血管生成靶向药联用时，可能会增强卵巢癌对 PARP抑制剂的敏感性。所以即使不存在特定的基因突变，卵巢癌患者也可能从 双靶向治疗中获益。鉴于此，薇薇安尝试使用阿帕替尼+奥拉帕利缓解病情。 但需要强调的是，截至2020年年初，关于双靶向的临床研究所招募的患者 都是卵巢高级别浆液性癌或子宫内膜样癌。由于低级别浆液性癌与这两种癌病理 类型在分子学上存在明显差异，因此双靶向治疗是否适合低级别浆液性癌仍有待 充分验证。 但从薇薇安提供的折线图中我们可以看到，双靶向治疗对她确实起效，但好 景不长，到了2018年4月，薇薇安的CA125再次攀升。 这一年，薇薇安接触了免疫治疗。 尽管PD-1抑制剂在卵巢癌中的疗效并不理想，且价格高昂，但面对少数病 友的“奇迹”，她愿意一试。 那么，薇薇安使用PD-1抑制剂的疗效如何？从她提供的CA125折线图中可 以看到，2018年6月25日至8月1日，薇薇安在阿帕替尼的基础上联合PD-1抑 制剂，但CA125仍继续攀升，病情似乎没有得到控制，于是她又将阿帕替尼换为 乐伐替尼，继续联合PD-1抑制剂（图1-3）。 图片2 4504003503002502001501005002018.7.152018.8.52018.8.262018.9.162018.11.182018.12.302019.1.202019.3.42019.3.252019.5.62019.5.272019.6.172019.7.292019.8.192019.9.92019.10.1392.9431288.9185.5123.3108.6107.1107.8111.313210983.271.770.976.998.92018..6..25........PD-1......+........ 2018..8..1........PD-1......+........ 2019..5..28..............10mg......14mg....22................6..19..............10mg..7..9........................ CA125 .. /(U/mL) 图1-3 治疗（3） 在市面上十几款抗血管生成靶向药中，乐伐替尼的疗效堪称鹤立鸡群。在薇 薇安之前的治疗中，阿帕替尼表现羸弱，那么乐伐替尼效果如何？ 我们可以看到，自2018年8月使用乐伐替尼+PD-1抑制剂以来，薇薇安的 CA125应声而落，并保持了9个多月，直到2019年5月底，CA125曾出现短暂性 升高，乐伐替尼加量失败后，薇薇安又将治疗方案更改为乐伐替尼+沙利度胺+ PD-1抑制剂，并再次成功控制病情。 从2018年8月到2019年10月，乐伐替尼+PD-1抑制剂共帮助薇薇安实现 了14个月的无进展生存期，疗效还是不错的。 由于薇薇安的病史较长，涉及的药物令人眼花缭乱，其中有很多治疗细节值 得我们深入探讨。 例如：薇薇安使用PD-1抑制剂是否有效？ 这个问题没有确切答案。由于是多药联合，谁也不知道PD-1抑制剂究竟是 否发挥作用，但薇薇安曾提到，她用过PD-1抑制剂后体感明显好转，而且病灶 引发的疼痛几乎彻底消失，因此PD-1抑制剂或许对她有效。但需读者注意的是， 在现实世界里，若卵巢癌患者TMB低且MSI-L/MSS，绝大多数不会起效。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 沙利度胺又是什么？ 这个药很有名，但临床 应用较少。在恶性肿瘤的治疗 中，沙利度胺可作为抗血管生 成和免疫调节剂，由于疗效较 弱，因此通常并不推荐用于单 药治疗，但鉴于其低毒、廉价、 购买方便（一般药店都有销售） 等优点，对于低级别浆液性癌 这种低度恶性、生长缓慢的卵 巢癌或生化复发的患者来说， 或可一试。 讲到这里，薇薇安的故事 就算告一段落。在长达12年的 抗癌长跑中，切除了的肿瘤一次又一次复发转移，直到彻底无法摆脱，她只能小 心翼翼地学着和肿瘤和平相处，如饥似渴地学习抗癌知识，并花掉大量金钱购买 药物，以此延续生命。 谈及这些年的治疗心得，薇薇安说： 因为我的病理类型比较特殊，化疗相对不敏感，更多的是靶向治疗，所以除 了在卵巢癌病友群里学习以外，我还经常向肺癌、肝癌的病友交流取经，学习靶 向药的副作用处理和联合用药经验。毕竟医生的帮助是有限的，而且包括我在内 的大多数卵巢癌病友都曾在治疗上走过弯路，所以我们必须要懂得自学自救。抗 癌路上除了坚强与乐观，还需要智慧与坚持！ 我还想告诉大家：罹患卵巢癌并不等于告别美丽与健康，我们不仅要活得像 正常人一样，往后余生反而要更加精彩！生病这些年来，我每次出门前都要把自 己打扮得漂漂亮亮，每天都坚持练习瑜伽、做好皮肤管理，协调好家庭和事业的 方方面面，就是因为我不想虚度年华，只剩一具苍老、毁容的躯壳。希望姐妹们 都要勇敢地撕掉疾病赋予我们的标签，用美丽与运动武装自己，让生活重新变得 明亮而鲜活，做一个自信而闪耀的女人！ conew_2019年6月8日，宁波。薇薇安与抗癌明星“沈老师”在茶馆聚会 c7cbfea63cdee6bd030a91bec0267e1 2019年1月，薇薇安分别与病友沈老师（左图）和 宝妮（右图）在北京丽晶酒店聚餐 抗癌明星“沈老师” ——癌症来了5次，她赢了5次 沈老师，卵巢癌患者中大名鼎鼎的人物，受到众多病友的欢迎、喜爱和尊敬。 之所以受人欢迎和喜爱，是因为沈老师拥有一颗金子般善良的心，她开朗、 热心、坦率，乐于助人，经常牺牲休息时间为大家答疑解惑；之所以受人尊敬， 是因为沈老师作为医生口中“只能活3个月”的晚期卵巢癌患者，在8年多的时 间里，先后经历了5次开腹手术、1次腰椎间盘手术和25个周期的化疗，却始终 以乐观的心态和坚强的意志面对顽疾。她经常以自己的亲身经历教育人、鼓舞人， 帮助病友实现从恐惧绝望到坦然面对的心理转变，被大家亲昵地称为“沈老师”。 由于家住杭州，沈老师常年在浙江省肿瘤医院治疗。这些年来，身上正能量 爆棚的她已经成为该院的明星患者，每次医生遇见有心理问题的患者或家属，总 是推荐他们找沈老师聊聊天，舒缓焦虑。 很多人都很好奇，为什么沈老师的治疗这么顺利，真的只是运气好吗？那么 今天，就让我们一起好好地了解一下沈老师这8年来的抗癌之旅。 人物档案 姓名/网名：沈红建 确诊时间：2011年6月 病理类型：卵巢高级别浆液性癌IIIC期（部分子宫内膜样腺癌） 治疗方案：手术、化疗、射频消融 推荐理由：传统治疗的成功典型 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 其实我最初的治疗也不顺利。最开始 的时候被医院误诊为炎性包块，从2011年 5月到6月初，我一直在医院输液，肚子偶 尔不痛了就又回去上班，直到6月4日，在 我生日那天，我疼得实在受不了了，于是第 二天就跑去另一家妇产科医院。那天正好是 端午节，急诊医生不理我，说我既没有大出 血又不是待产患者，正放假呢跑过来做什 么，我就整整等了4小时，看我始终不走， 医生就给我检查了一下，查完医生不说话 了，让我抽了几管血，说3天以后拿结果。 端午节放假正好3天，好不容易熬到假期结 束，我跑到医院，又补充了个B超检查。B 超室的主任告诉我：“你必须马上开刀，不 然很快就没命了。”我当时就傻掉了。 那时候女儿在西安读书，家里只有我一个人，很无助。端午节那几天，我早 上起来穿衣服的时候突然发现腰粗了一圈，裤子都系不上，其实那时候腹水已经 来了，到了开刀的那天，腹水大概已经有2000mL了。 手术后医生告诉家里人我这情况只能活3个月，我女儿哭啊，每天都偷偷地 哭，我被蒙在鼓里，什么都不知道。过了一个星期，好多亲戚朋友和同事们都来 看我，我还莫名其妙，怎么大家都来了，而且眼圈还都是红红的，后来我才知道 他们都到走廊里哭了。 从沈老师的讲述中我们可以看到，她初次手术是比较匆忙的。尽管她所就诊 的医院是一家实力强劲的妇产科医院，但其外科实力并不强，再加上沈老师的病 灶在盆腹腔广泛种植转移，因此术后残留比较大，特别是上腹部的病灶根本没有 处理，医生据此对沈老师判了死刑——“只能活3个月”。 我们很多病友在初治时都曾听医生说过这种轻率武断的“死刑判决”，“处决 时间”大多都是“3个月”，其实说出这种话的大多都是水平不高的医生，之所以 这么说，是出于对疾病的无能为力。正是深知自己能力有限，所以才一个劲儿地 conew_2019年6月17日，沈老师在庆祝“重生8年”生日宴上与8只蛋糕合影 2019年6月17日，沈老师在庆祝“重 生8年”生日宴上与8只蛋糕合影 把生存期往短了说，好降低患者和家属的心理预期。 事实上，除了癌性梗阻和一些突发的急重症之外，多数癌症患者哪怕到了代 表病情终末期的恶病质阶段，也通常能活过3个月。预测患者的生存期，至少需 要2~3个月的时间观察治疗效果，才能做出一个模糊的判断，而且这种判断很多 时候都是不准确的。你究竟能活多久，医生说了不算。 不过话说回来，就当时的情况而言，沈老师的预后确实不容乐观，但令人没 有想到的是，沈老师的生命力就像大漠里生机勃勃的胡杨一样顽强。尽管是不满 意减瘤，但在术后辅助化疗中，沈老师的CA125如汛期后的水位般骤然回落，仅 2次化疗就从术后的658.6U/mL顺利降至10.8U/mL。 医生说我的病情很严重，需要做8次化疗，要比别人多2次，后续还得去放 疗。我心里实在受不了这种打击，再加上化疗真的是太痛苦了，我做一次化疗就 哭一次。 等做到第3次化疗的时候，我们单位有个老同志介绍我去浙江省肿瘤医院找 朱笕青主任看看，结果到了朱主任那里，他劈头盖脸地给我训了一顿，问我为什 么第一次开刀不到他这里来。我说当时来不及呀，再等下去我就没命了，这次过 来问问咱们这里好不好放疗。朱主任瞪我一眼说：“放什么疗，你以后想来我这开 刀就别放疗！”于是第一次见朱主任就这么结束了。 这里需要提一下放疗。虽说手术、化疗和放疗是癌症治疗的“三板斧”，但 实际上放疗在卵巢癌中的地位很低，原因主要有3点：一是卵巢癌对放疗不敏感， 放疗后往往效果不佳；二是卵巢癌一般为广泛的盆腹腔种植转移，但放疗能照射 到的部位却是比较局限的，只照射一两个病灶没有什么意义；三是由于卵巢癌往 往需要反复手术和化疗，但放疗却可能导致器官粘连，不仅增加手术难度，还会 影响术后愈合，因此卵巢癌一旦放疗，基本上就不会再有医生肯为患者手术了。 所以，卵巢癌病友们一定要谨慎对待放疗。 表1-8是沈老师提供的初次治疗表格，我们可以清楚地看到她的病灶、手术 范围、病理诊断和用药情况。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 表1-8 沈老师的初次治疗 时间 （年.月.日） 诊断结果 CA125/ （U/mL） 治疗措施 2011.6.13 盆腔CT：子宫显示前倾，外缘轮廓不清，宫 体前方及左后方均可见不整形实性块包绕宫 体，边界欠清，且相互融合，整体范围约 8cm×8cm×5.6cm，结构较模糊，增强扫描 后肿块不均匀中高度强化，子宫直肠窝、大 网膜上也可见不规则结节，菜花样肿块，形 态不规则，增强扫描后也中高度强化。肠周 聚集结构欠清，走形僵硬，肠壁局部增厚较 明显，肠系膜、腹膜、大网膜污垢样增厚， 其上可见数个粟粒至黄豆大小不一结节影， 盆壁淋巴结未见肿大 中上腹CT：肝周腹膜上也可见结节状密度 影，最大直径约2cm，肝包膜轻度受压。肝周、 脾周可见游离液体密度影，肝脾实质未见明 显占位征象，胆囊无殊。腹主动脉旁淋巴结 未见明显肿大 3215 全子宫切除+ 双附件切除+ 肠粘连分离 术+卵巢肿 瘤细胞减灭 术 2011.6.24 病理诊断：高级别浆液性卵巢癌，部分为子 宫内膜样腺癌 658.6 2011.7.11 — 2011.11.23 — 185.1→47 →10.8→ 7.3→6.6 紫杉醇+卡 铂（6个周期） 2011.11 — 2012.6 — 每月检测1次 CA125，基本 控制在6U/mL 左右 从2011年6月13日的术前CT报告我们可以看到，沈老师的病灶较为广泛， 普通三甲医院医生确实很难有机会做到满意减瘤。尽管沈老师的初次手术是由知 名妇产科医院的大主任执刀，但手术做得实在是不理想。自2011年10月结束了 第6次化疗后，2012年7月，沈老师的CA125开始逐步上升，因此，初次手术后， 沈老师共实现了8个月左右的无进展生存期（progression-free survival, PFS）。 大家不要小看这8个月的无进展生存期，毕竟沈老师的初次手术连R2（术 后残留病灶≤2cm）都没有达到，术后带着这么大的瘤子做化疗，普通患者或许 连标准的6次术后辅助化疗还没结束就已经耐药了，又怎么可能有8个月的无进 展生存期？ 做完了6次化疗，我听从朱主任的建议，没去做放疗，在家里休息了几个月 后，手脚也不麻了（注：手脚麻木主要是紫杉醇的神经毒性），然后我就开始每天 玩来玩去。后来发现房子的墙面有点发霉，厕所也有点漏水，想到女儿还有2个 月就放暑假了，正好趁着这2个月把房子装修一下。但房子装修好了后，过了一 个月CA125就开始往上升了。 看着指标往上涨，我心里很忐忑，就跑去问医生，医生说你这种病不复发不 可能，我心想这可怎么办呀，刚刚吃完苦头还没多久怎么就复发了。那些日子我 一宿一宿地睡不着，眼睁睁地看着CA125一个月、一个月成倍地往上翻，到了第 五个月的时候，我硬着头皮去找朱主任，说你当时不让我放疗，我确实是没放疗， 但这CA125上升了怎么办？他说开刀呗，然后开了PET-CT检查单子，要看一看 我复发的位置。 PET-CT蛮贵的，需要7500元，但我当时的病假工资很少，治病和装修房子 用完了所有的存款，实在舍不得做这么贵的检查，女儿就把她上大学时亲朋好友 给的钱给我打了过来，一共8000元，劝我说：“妈妈你查一下嘛。”于是我就硬着 头皮做了PET-CT检查。 PET-CT检查的诊断结果粉碎了沈老师心存的最后一丝侥幸——确实是复发了。 接下来，就涉及一个重要的知识点——卵巢癌复发后该如何治疗。 复发性卵巢癌的治疗是有讲究的，主要包括以下6个方面：①再次减瘤术+ 化疗；②姑息化疗；③化疗联合抗血管生成靶向药；④PARP抑制剂；⑤PARP抑 制剂联合抗血管生成靶向药；⑥常规治疗联合免疫检查点治疗……非常个体化， 须根据不同的病情而定，方式多种多样，绝不能一概而论，更不能随便套用。 就沈老师的病情而言，由于距离上次化疗已经超过1年（2011年10月— 2012年12月），所以沈老师属于铂敏感复发。而铂敏感复发的卵巢癌患者，如果 没有明显的腹水且无不可切除病灶，则应首先评估手术的可能性。 说到这里可能有病友会问，手术多伤身体呀，既然铂敏感，干脆继续化疗得 了，不一样也是治病吗？ 这是一个错误的想法。如果患者体内有明显病灶的话，一个劲儿地化疗是会 耐药的。我们换个角度想一想，倘若化疗永不耐药的话，这个世界上还有人会死 于卵巢癌吗？ 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 只有将病灶彻底切除，才能最大限度地清除肿瘤细胞，为后续的化疗创造更 大的机会，否则如果只是单纯化疗，药一停，病情很快就会进展。所以说，如果 我们复发后仍具有手术机会，是一件非常幸福的事情。 当然了，手术也是一把“双刃剑”，切得好，能够明显延长生命；切得不好， 则会起到反作用。白兔见过很多二次手术失败的病例，很多时候，失败的二次手 术在客观上起到了缩短生命的负面效果。因此，充分的术前评估和高超的手术技 巧就显得尤为重要，如果再次减瘤术做不到肉眼无残留病灶，那么手术的价值就 十分有限。 与上次不同的是，沈老师这次选择了在浙江省肿瘤医院治疗。该院妇科肿瘤 诊疗中心实力雄厚，卵巢癌的诊疗能力处于国内领先地位。经过详细的术前评估， 医生判断再次手术切净病灶的机会很大，因此建议沈老师考虑二次手术，尽最大 可能争取更长的缓解期。 于是，2012年12月21日，在浙江省肿瘤医院妇科肿瘤多名医生的精诚协作 下，沈老师的二次手术直接做到了R0（无肉眼残留）。 第二次手术前医生找我女儿谈话很可怕，说我肠子上都有病灶了，手术后肚 子上可能还得挂个袋子（注：造瘘），那时候我女儿还听不懂什么叫“挂个袋子”。 等到手术结束后，我醒来第一件事就是摸摸肚子，一摸没有袋子，我长长地舒了 一口气。我心想医生又在骗我了，上次说我只有3个月好活，我这不是活了一年 半了嘛，这次说要造瘘，可现在不也是好好的嘛，医生说话都喜欢夸大其词。从 这一次开刀后，我的胆子开始大了起来。 这次做完手术后我就想，上次手术没做好很快就复发了，这次是朱笕青主任 开的刀，总该能好吧？还别说，这次手术后，我整整两年都没有复发。但是做完 手术后还是得化疗，这次医生给我选择了多西他赛+顺铂的腹腔化疗，但是腹腔 化疗难受得不得了，我就坚持要改成静脉化疗，所以我一共做了2次腹腔化疗和 4次静脉化疗。 第一次手术没能把病灶切干净，沈老师8个月就复发了，第二次手术切干净 了，沈老师的复发时间间隔达到了惊人的24个月。8个月和24个月，两次复发 的时间相差整整16个月。 表1-9是沈老师第一次复发后的治疗表格，我们可以看到，她术后的辅助化 疗没有什么特殊之处，只是普通的6次多西他赛+顺铂的化疗。自2013年5月 化疗结束后，沈老师直至2015年5月才迎来第二次复发，期间整整间隔2年。 表1-9 第一次复发后的治疗 时间 （年.月.日） 诊断结果 CA125/ （U/mL） 治疗措施 2012.12.4 PET- CT检查确认复发。左侧腹股 沟淋巴结FDG代谢增高，考虑转 移。肝实质密度普遍减低，CT值约 36HU，脾门可见类圆形软组织密度 影，直径约9mm，结肠肠管可见条 状放射性分布轻度增高区 73.4 2012.12.21，行妇 科晚期恶性肿瘤 减瘤术+肠修补 术+左腹股沟淋 巴结切除术。术后 无肉眼残留病灶 2013.1.3 病理结果：①（阴道残端）黏膜下纤 维、脂肪组织、阑尾及（壁层腹膜、 大网膜、回盲部、右结肠旁沟、直 肠系膜、直肠表面、小肠系膜表面） 纤维、脂肪组织内转移性或浸润性 中-低分化腺癌 ②左盆腔4只、左腹股沟3只淋巴 结慢性炎 ③(肝肾隐窝、右卵巢血管残端)纤 维、脂肪及血管组织 45 多西他赛+顺铂 （腹腔化疗） 2013.1.30 — 51.1 多西他赛+顺铂 （腹腔化疗） 2013.2.26 — 2013.5.13 — 8.6→4.9 →3.8 →3.7 多西他赛+顺铂 （静脉化疗4个周 期） 2013.6 — 2014.12 — 每月1次CA125 监测，基本控制 在6U/mL左右 — 2014.12.21 — 2014.12—2015.4 因腰椎间盘手术 后卧床4个月没 有复查CA125，5月初去医院复 查时CA125已经 升至18U/mL — 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 时间 （年.月.日） 诊断结果 CA125/ （U/mL） 治疗措施 2015.5 PET-CT检查确认复发：肝脏密度弥 漫性减低，CT值约47HU，近尾状 叶结节样放射性摄取异常增高灶， SUV最大值约12.66 47.5 — 故事说到这里，就衍生出了一个新的逻辑问题——倘若当初沈老师第一次手 术没有失败，而是切得干干净净，实现了无肉眼残留病灶，那么初次手术后的复 发时间时隔会不会比24个月更长呢？ 答案是肯定的！如果初次手术就实现无肉眼残留，总生存期和无进展生存期 一定会更长。在癌症的治疗中，几乎所有治疗的一线数据至少不会弱于二线。倘 若沈老师初次手术就实现了R0，那么复发的时间间隔至少不会少于24个月，甚 至有可能不再复发。 经过这两年的治疗，我慢慢地认识了很多病友，经常在一起聊天、聚餐。有 位姓朱的中医，她虽然年纪大了玩不好微信，但是她的助手会用微信，她就劝我 建一个微信群，没事的时候大家在群里聊聊天。那时候是2014年，我刚开始玩 微信，平时也只是跟在西安读书的女儿视频聊天，不会建群，于是朱医生的助手 就帮我建了个微信群，我就把那些病友一个个拉进来，慢慢地就成了现在的卵巢 癌杭州群。我们这帮患者在一起特别开心，大家经常聚在一起吃吃饭、喝喝茶， 无话不谈。 2014年年底的时候，我经 历了第三次大手术。因为我有腰 椎间盘突出，腰经常疼得就像断 掉了一样，做了很多针灸、推 拿之类的理疗，但始终都不见 好，于是我下定决心做一次大手 术，彻底解决腰椎间盘突出的问 题。手术后，我在家里躺了4个 月，等到能站起来了后再去医院 续表 conew_2018年10月，沈老师（左一）与病友勇攀长城 沈老师（左一）与病友勇攀长城 复查，发现CA125又开始往上升了。我心里想是不是理疗做坏了？毕竟肿瘤患者 是不能做理疗的，我想这次复发肯定跟理疗有关。 看着CA125往上涨，我心里很着急，心想完蛋了，好不容易吃了3次开刀 的苦，难道又要开第四刀？我不肯，于是我就做了点“小化疗”——口服化疗药“依 托泊苷”，同时配合日达仙，好像也控制了几个月的CA125。但好景不长，到了 2015年5月，CA125还是突破了正常范围，于是我又去浙江省肿瘤医院找朱笕青 主任。朱主任又让我拍了个PET- CT，等结果出来了后，他说这次复发的位置主 要在肝尾叶，还是建议开刀，而且这次手术得联合外科一起做。 这里涉及3个小知识点，分别是：理疗、铂敏感期口服化疗药和日达仙。 咱们先说理疗。目前，针灸、艾灸、刺血、拔罐、按摩之类的理疗在国内大 行其道，以至于洗脚城里的小妹如今都化身为 “资深老中医”，看到胖的顾客随便 捏几下脚就说你湿气大，经常头晕吧；遇到瘦的就说你肠胃不好，火气太旺；如 果把你捏痛了就谎称你肾虚，该注意养生了。 相较于按摩，针灸、艾灸、刺血，理疗馆里的这三大“法宝”不仅治不了癌症， 而且还会给癌症患者带来创伤。本来我们患者的身体就比普通人虚弱，为什么还 要花钱请人折磨自己呢？病友们要尽量避开这种所谓的“理疗”，保护好自己的 身体。 至于说在铂敏感期使用不含铂的化疗方案也是一种错误的行为。在铂敏感阶 段，NCCN指南里有明确的治疗方案，尽管口服化疗药看起来是“小化疗”，但 毕竟也是化疗，虽然好像短暂地控制了病情，但从长远来看，在铂敏感期采用不 含铂的化疗方案，会缩短患者的总生存期。 凭什么铂敏感复发后口服化疗药控制一下病情，反而会缩短生命呢？或许就 连专业妇科肿瘤医生都对此抱有疑惑，但换个说法你就能听懂了——多数卵巢癌 患者刚确诊的时候都是铂敏感，之所以初次治疗要选择“紫杉醇+卡铂”的一线 化疗方案，而不是口服“依托泊苷”，就是因为使用一线方案的生存期更长。铂 敏感复发同样也是如此，这一点有明确的临床试验佐证，具体内容我们在后面再 详谈。 接下来说说“日达仙”这种所谓的“免疫调节剂”。尽管有一些医生频频推荐“日 达仙”，或者其他任何胸腺肽、胸腺五肽、胸腺法新，但白兔并不提倡病友使用。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 要知道，经营日达仙的赛生制药公司是一家美国企业，但“日达仙”在美国却 根本不是药，其所有的美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration， FDA）三期临床试验均宣告失败，欧美发达国家从来没有批准胸腺肽上市——无 论治什么病。“日达仙”等所谓的“免疫调节剂”，只在中国（不包括港澳台）和 少数东南亚国家销售，而且价格昂贵。 下面让我们回归沈老师的治疗。沈老师这次复发的位置是肝脏，但很幸运的 是只有一个病灶，属于孤立复发，而且复发间隔已经足足满2年。要知道，倘若 复发间隔超过1年，就属于对铂类化疗非常敏感，如果复发间隔超过2年，再次 化疗的有效率近乎与初治等同。孤立复发+铂敏感，沈老师的情况完全符合再次 手术的指征。 既然治疗上没有异议，2015年6月，沈老师理所当然地进行了第三次开腹 大手术，但术中出现了一个意外情况，经剖腹探查，肝胆外科医生认为肝脏上的 肿瘤位置离门静脉、肝动脉近，若手术切除风险较大，于是改行肝脏肿瘤射频消 融术。 这里需要提一下射频消融术。射频消融术是一种局部治疗，一般通过影像 （CT、超声等）技术的引导，将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量，使病灶 组织温度升高从而发生蛋白质变性。说白了，就是通过“烧”的方式杀死肿瘤 细胞。 尽管射频消融的原理很美妙，但我们要记住——“这个世界上没有最好的治 疗，只有最适合你的治疗。” 射频消融术毕竟属于局部治疗，极限条件下也只适用于肝、肺等器官上最大 直径小于5cm、数目少于5个的相对孤立病灶。但晚期卵巢癌患者体内的肿瘤往 往体积较大，而且种植转移非常广泛，光靠射频“烧”是烧不过来的，因此射频 消融术在卵巢癌的应用中受到了较大限制。但沈老师的情况却恰恰符合射频消融 术的指征，在无法手术切除的情况下，射频消融确实可以作为第二选择。 表1-10是沈老师第二次复发的治疗表格。从中我们可以看到，沈老师第二次 复发后的治疗也非常顺利，由于属于铂敏感复发，医生术后为她选择了紫杉醇+ 卡铂的一线化疗方案，这一点没有任何异议。6次辅助化疗后，2015年10月16日， 沈老师的CA125稳稳当当地降至6.8U/mL。 表1-10 第二次复发后的治疗 时间 （年.月.日） 诊断结果 CA125/ （U/mL） 治疗措施 2015.5 PET- CT确认复发：肝脏密度弥漫性 减低，CT值约47HU，近尾状叶结 节样放射性摄取异常增高灶，SUV 最大值约12.66 47.5 — 2015.6.17 — 73.5 妇科晚期恶性肿瘤 减瘤术 （肠粘连松解+开 腹肝脏肿瘤射频消 融术） 2015.6.24 — 2015.10.16 — 23→12.3→ 10.6→8.3→ 7.3→6.8 紫杉醇+卡铂 （6个周期） 2015.11 — 2016.12 — 基本控制在 6左右，偶 尔最低到 2.4，最高7.6 — 2016.12 — 2017.2 2017年3月PET- CT显示肝部病灶 代谢升高；左肝包膜及肝尾叶各见 一低密度影，肝尾叶有1.2cm病灶 缓慢上升至 27.6 — 但可惜的是，由于当初的射频消融没有彻底消灭肝转移病灶，1年4个月后， 沈老师的CA125缓慢升至27.6U/mL，经PET-CT确认，沈老师的病灶再次于肝 脏原位置复发。这一点提示我们，近年来，射频消融或精准放疗等局部治疗发展 非常迅速，理论上能够实现近似于外科手术的效果，但是实际上，在卵巢癌的治 疗中恐怕还是完整、彻底的手术切除更为稳妥。 但极其幸运的是，沈老师的第三次复发依然是孤立病灶，依然是铂敏感，依 然完全符合再次手术的指征，这一点在众多卵巢癌患者中是非常少见的，堪称百 里挑一。 但问题又来了，由于这次是原位置复发，病灶依然离门静脉、肝动脉近，浙 江省肿瘤医院的外科医生认为手术切除的风险依然很大，于是沈老师决定转入肝 胆外科实力更为强劲的浙江大学附属第一医院肝移植中心手术。 说到这里需要再科普一个话题——卵巢癌的肝转移手术。其实无论是哪种恶 性肿瘤，理论上都存在肝转移的可能性，如果是肺癌、胰腺癌、胆囊癌等恶性度 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 较高的肿瘤，一旦出现肝转移，基本上就没有手术机会了，哪怕切得再干净也很 难延长生命；但卵巢癌则不同，卵巢癌如果化疗有效并且手术能切净的话，原则 上还可以考虑合并肝转移的同期手术。虽然肺癌、胰腺癌、卵巢癌都是癌，但不 同的原发肿瘤之间的生物学特征存在明显区别，治疗方式也截然不同，我们千万 不要搞混了。 评估能否切净，取决于肝转移病灶的大小、位置和数量以及切除后残余的肝 脏功能能否满足人体需要等，是多因素的综合判断，而非简单的单因素，每个患 者的情况都截然不同。卵巢癌大多是肝包膜的种植转移，也有部分呈“满天星” 式的弥漫性肝实质转移，两者的治疗和预后存在巨大差异，绝不能一概而论，而 且弥漫性肝实质转移往往是不可切除的。 当然，除非接近肝包膜的浅表转移灶可由少数有经验的妇瘤科医生完成外， 大部分肝深部转移灶或重要血管周围的转移灶需要有经验的肝胆外科医生评估。 所以，就沈老师的情况而言，如果换作普通的三甲医院，估计医生可能会考虑姑 息化疗或者联合射频消融、放疗等局部治疗，这样的治疗自然没有完整彻底的手 术切除更为可靠。 2017年4月6日，经过详细的术前评估，浙江大学附属第一医院的外科医生 对沈老师的肝尾叶肿瘤进行手术切除，并且再次实现术后无肉眼残留病灶。 表1-11是沈老师第三次复发的治疗表格，从中我们可以看到，这一次医生为 她选择了氟尿嘧啶+奥沙利铂的术后化疗方案。 表1-11 第三次复发后的治疗 时间 （年.月.日） CA125/ （U/mL） 治疗措施 2017.4.6 27.6 行肝尾叶肿瘤切除+腹腔粘连松解术 2017.4.18 — 2017.7.14 33→13→ 10.8→7.6→ 5.9→5.8 氟尿嘧啶+奥沙利铂 （7个周期） 2017.8—2019.1 基本控制在6~10 — 2019.1—2019.7 2019年1月起缓 慢上升，7月升至 42.6 5月开始使用来曲唑进行内分泌治疗 （免疫组化：ER+ PR-） 在这里需要说明的是，该方案类似结直肠癌的 FOLFOX 方案（完整的 FOLFOX方案为：氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙，其中亚叶酸钙用以增强氟尿 嘧啶活性）。不过，由于沈老师此时距离上次化疗已超过20个月，属于“完全铂 敏感”复发，因此个人觉得也可以考虑脂质体阿霉素+卡铂方案，因为脂质体阿 霉素不仅副作用小，而且避开了沈老师之前使用过的紫杉醇和多西他赛。当然， 价格要贵了许多。 但无论怎么说，自带“幸运光环”的沈老师再次顺利完成了术后辅助化疗， CA125轻轻松松地降至5.8U/mL。但沈老师这次任性了一回，正规的FOLFOX方 案是2周一次，需要共化疗12次，但沈老师只做了7次化疗就跑了。 而且她还振振有词——“化疗打那么多干嘛，太伤身！” 虽然沈老师的治疗效果不错，但是白兔还是建议大家化疗要足程足量，毕竟 如今的各种治疗方案都是经过循证医学对疗效和副作用两者关系的长期探索和演 变而来，我们最好走前人趟好的光明大道，切忌走捷径、钻空子、抄小路。 而且沈老师这次治疗中还存在另一项遗憾——未做基因检测和靶向药维持治 疗。早在2014年，奥拉帕利就成为首个获FDA批准上市的PARP抑制剂，而沈 老师第三次复发已经是2017年了，当时关于PARP抑制剂的临床研究已经相当充 分，并且在2017年NCCN卵巢癌临床实践指南中，奥拉帕利、尼拉帕利、雷卡 帕利三大PRAP抑制剂均获指南推荐。 如果沈老师在基因检测结果的指导下，采用恰当的靶向药维持治疗（无 论HRD是否阳性），能明显延长PFS，并可最终推高总生存期（overall survival, OS）。但遗憾的是，沈老师当时并未考虑基因检测和靶向治疗。 这次治疗结束后，沈老师带着杭州群里的病友们到处游玩，日子过得很舒坦。 随着工资慢慢涨了上来，女儿也顺利毕业并参加工作，沈老师一下子变得轻松起 来。平时跟病友们逛逛公园，在西湖边散步、喝茶，还经常坐游轮、出国，享受 难得的“空窗期”。但是大约1年半后，即2019年1月，沈老师的CA125又开始 缓慢升高，到了2019年7月30日，距离上次化疗约2年后，沈老师经PET- CT 检查发现，结直肠节段性放射性分布浓聚，SUVmax约19.9。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 conew_2019年1月，沈老师（右一）与病友在日本东京浅草寺合影。 2019年1月，沈老师（右一）与病友在日本东京浅草寺合影 尽管不可避免地再次复发，但沈老师的“幸运光环”继续发挥了作用——依 然是铂敏感且孤立病灶，依然完全符合再次手术的指征！ 朱主任问我：“你已经做过5次大手术了，还有没有胆子开刀？你有胆子开， 我就给你开。” 我说：“我当然有了！” 他说：“成交！” 2019年9月24日，经过近2个月的观察和充分的术前评估，勇敢的沈老师 第六次走上手术台，仅用了2个多小时的时间就顺利闯过“第六关”，又一次实 现了R0（病灶无肉眼残留），而且是切缘阴性的R0！这一次，沈老师下定决心： 一定要坚持规范治疗，为更久也更有质量地活下去奠定坚实的基础。 在采访结束前，沈老师说： 我身边的人都对我很好，每次开刀同事们都来慰问我、鼓励我，还给我送慰 问金，逢年过节也都来看望我。我爸爸今年92岁了，我还有个女儿没出嫁，如 果我走了谁来照顾他们？所以我想，我总要坚强地活下去，不仅是为了自己，也 为了家人以及那些关心我的人。 以前我们都很无助，我目睹过很多悲惨的故事。刚开始还没有微信的时候， 我们病友之间都是通过电话和短信联系，如果几个月都没有消息，那就代表着我 们的姐妹又被无情的病魔带走了一个。每当回想起这些事情，我心里都很难过。 conew_2018年5月，沈老师与病友在去菲律宾长摊岛 2018年5月，沈老师与病友在菲律宾长滩岛 自从有了微信，足不出户也能了解别人的情况，特别是进了白兔你们的群之 后，令我受益匪浅。我印象特别深的是刚刚进群的第一天，你们说到VP16，我 完全都听不懂，后来才知道是我之前吃的口服化疗药“依托泊苷”。 我见过很多老病友的交流，动不动就是什么“郭林气功”，动不动就是什么 偏方之类的，我都是不相信的。但你们不一样，我通过跟大家学习交流，不仅自 己成长了，也被你们身上的正能量深深地触动，我觉得应该更好地帮助病友。现 在大家都很尊敬我，亲切地叫我沈老师，我觉得很欣慰，特别是有一些病友跟我 说：“沈老师，晚上不听到你的语音，我就睡不着觉，你的声音就是催眠曲。”我 听了后真的好开心！ 其实回想一下，每个人刚确诊的时候心理负担都很重，如果这个时候能有一 股正能量带动他们，能有科学规范的治疗引导他们，很可能改变他们的一生。所 以尽管为大家答疑解惑很辛苦，而且需要占用大量时间，但我觉得很有意义，我 很愿意奉献自己的业余时间，力所能及地帮助他人。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 总 结 这些年，白兔曾经接触过数以万计的病友，各种各样的治疗表格也陆陆续续 地看过了数千份，那些病友中，有人正处于极度恐慌的初治期，也有人已经迈入 与死亡和解的终末期，有人被一次又一次错误的治疗压缩了生命的长度，也有人 被天价药费压得喘不过气来……而更多的病友直到死亡，也不知道卵巢癌是个什 么病，各种各样治疗的目的与意义到底是什么。 为什么有些患者要不停地接受抽血化验？为什么明明切除了肿瘤还会复发？ 为什么病情可能像“过山车”一样大起大落？为什么花了大价钱也没治好病？医 生口中的一大堆医学术语究竟讲的是什么？ 正是由于我们对癌症有太多的误解，所以白兔想要通过故事的形式记录下病 友在抗癌路上的曲折与坚强，以更加轻松简单的方式帮助读者了解这个疾病的发 生、发展规律和诊疗手段，弥补与医生之间的信息差。而在精挑细选的这5个故 事里，既涵盖了我们曾经或者即将走上的抗癌弯路，也涵盖了卵巢癌绝大部分的 治疗手段，她们的治疗经历给我们提供了很多极具价值的参考。现在，让我们对 这5位病友的故事做一次总结和复盘。 （1）癌症晚期并不等于死亡。卵巢癌与其他癌种不同，哪怕病情已经到了 晚期，我们依然有很大的机会把卵巢癌治成“慢性病”，而且不仅限于故事里的 主人公，现实世界里的无数案例都告诉我们：只要你坚持科学规范的治疗，活过 5年、10年，甚至临床治愈都绝不是梦想！ （2）我们要坚持科学规范的治疗。无论是小院、茉莉花、薇薇安，都曾尝试 过偏方、保健品，但都没有什么效果。在现实世界里，有大量的病友迷信“偏方 治大病”，或者觉得“宁可信其有，不可信其无，反正也没害处”，结果抱着一颗 “万金求丹”的心，不仅掏出真金白银交了“智商税”，而且往往会贻误病情，甚 至酿成巨大悲剧。请切记，愚昧比疾病本身还可怕，你见到的、听到的、想到的 任何一种“神药”，都曾有无数患者前赴后继地尝试过，但没有一个能经得起时 间和实践的考验。 （3）患者要懂得自学自救。癌症是个缠人的大病，没有谁的治疗是一帆风顺 的，且只要病程足够长，几乎所有的卵巢癌患者都会走弯路，而任何一个治疗上 的弯路，理论上都可置人于死地，这就需要我们具备基本的医学常识。我们最起 码要做到了解常见治疗方案，大体预判病情走势，能够清楚地理解医生口中婉转 表达的意思并迅速做出合理判断。 （4）我们要相信权威，但不能迷信权威。卵巢癌一旦复发，就不再有统一的 治疗方案，医生会根据治疗效果、不良反应、患者的经济条件和生活质量等方面 进行综合考虑，出发点不同，侧重点自然有所不同。所以，在我们做出重大选择 之前，都一定要慎之又慎，要多方咨询有经验的医生，至少要问过3名高水平医 生后再做决定。 （5）病患需要抱团取暖。在网络时代的今天，无论是论坛、手机App还是 各种微信群、QQ群，都有各种各样的病患团体，无论是缓解焦虑还是汲取经验、 学习知识，都非常有帮助，而且一些经验丰富的老病友可能比医生还能帮到你。 毕竟，我们无法认清某些“伪专家”的真面目，而且有很多特殊的情况医生也可 能没有经验，有很多新药和新方案医院还尚未开展。但是无数来自国内、国外的 病友们会带着自己的经历和病历，像点点滴滴的水珠，最后在互联网上汇聚成一 片海洋，而我们每个人都能从这片大海中获益。 （6）治病不能求新求奇。虽然小院、茉莉花和薇薇安都从前沿医学中获益， 但并不等于可以忽视传统治疗。相反，对于大多数患者来说，手术、化疗这种传 统治疗才是生命的最大保障。比如沈老师的治疗就毫无新奇之处，既没有涉及靶 向药也未使用免疫检查点抑制剂治疗，只是普通的手术+化疗，只是卵巢癌治疗 基础中的基础，却实现了惊艳的效果。基础绝不等于简单，就像名厨做菜一样， 平凡的食材、平凡的做法，却能烹出不一般的美味。沈老师经过多年的治疗和学 习，不仅对卵巢癌的常规治疗方案十分清晰，也对自己的病情了然于心，尽管期 间经历了多次复发，但只要路子走对了，自然能在平凡中见证奇迹。 （7）治病不能怕麻烦。我们习惯于把别人的成功当成运气，把自己的失败归 咎于命运，无论是包子、薇薇安还是沈老师，都曾经历失败的手术，如果她们怕 麻烦，不去高水平的医院博取更大的生存可能，患者怎么能活到今天？或许故事 里的主人公都是幸运的，但她们的成功绝不仅仅取决于运气，她们身上那股不服 输、不认命的劲头儿，才是真正幸运的源头！ （8）患病并不等于要放弃正常生活。无论是薇薇安的12年还是沈老师的8 年，对于普通人来说可能只是一段平凡的人生历程，但对于癌症患者而言，8年 就是雄关漫道。虽然她们的治疗一波三折，但她们始终没有被病魔打倒，就像冬 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 日里的梅花一样，迎风傲雪、坚韧不拔，唱响了生命的赞歌；虽然她们也曾自怨 自艾、封闭自我，但最后还是选择了打开心房，让阳光照进来，没有陷入消极抱 怨的情绪中。她们在住院期间接受科学规范的治疗，在康复期外出聚会、旅行， 积极享受人生，为自己的生命增添了动人的色彩。 我们要牢记：患癌并不等于要放弃正常的生活；生命不能只用长度衡量，更 要注重宽度与厚度。没有质量的生活，只能叫活着，不能叫人生。 2 基础篇 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 什么最影响癌症患者的生存期？ 在谈及具体的治疗方案之前，白兔仔细回想了一下，什么最影响癌症患者的 生存期？ ——是愚蠢！ 典型问题如下： （1）手术、化疗太伤身，不如偏方、保健品； （2）化疗有效果就不手术了，带瘤生存也挺好； （3）手术完就不化疗了，化疗太受罪，医生就知道骗钱； （4）治疗结束我就痊愈啦，不需要定期复查； （5）病友用某新药效果挺好，我自己也能学着吃； （6）大医院人生地不熟，床位要等半个月，癌细胞扩散了怎么办？不如在老 家县医院手术，有熟人； （7）某生物治疗中心的DC-CLK、NKT、TIL等细胞回输治疗高大上！无论 如何也应该试试。 其他还有看病信网络、看病信媒体、看病信“神医”…… 以上这些问题在广大病患和家属中普遍存在，这种过度“以自我为中心” 的心理状态，看似是将生命掌握在自己手中，是对自己负责的一种做法，实则 蠢透了。 白兔接触癌症的这些年来，哪年没有几个“重大突破”问世？什么“饥饿疗 法”“滴血验癌”“阳桃根抗癌”“青龙衣抗癌”“小苏打抗癌”“疟疾抗癌”“硫醇 抗癌”“‘狗药’芬苯达唑抗癌”……言者信誓旦旦，闻者无不振奋，结果一个个 都在病友们的亲身尝试和时间的检验下落寞无闻。 我们可以打开网页搜一搜有关“癌症”的关键词，你会惊喜地发现，网络上 各种“重大突破”琳琅满目，无数振奋人心的人间奇迹十天十夜也看不完。恍然间， 癌症似乎早已被互联网、媒体、“神医”和广告“攻克”了。 朋友们请清醒一下，动动脑子想一想，在信息大爆炸的互联网时代，怎么可 能会有一种“神药”被埋没？ 相信很多读者都曾耳闻过类似这样的话：“×××得了癌症，放疗化疗都不 管用，后来吃了老中医的一剂汤药就好了！” 类似这种由讲述者“亲身经历”的少数特殊个案，从学术上来讲称为“轶事 谬误”。尽管讲述者通常能提供非常详细的细节信息，但往往也与背后的事实真 相大相径庭，而且还会起到误导他人的负面作用。 “轶事谬误”经常以“亲眼见证”之类的形式表现。在白兔眼里，“一剂汤药 就好了”的这种轶事谬误，与古代妖道施法念咒让人“起死回生”的故事没什么 本质区别。 在循证医学的证据等级金字塔中，一共有9个级别的证据，那些来自民间的 “鲜活个案”，实际上比证据等级金字塔最底层的“体外研究”要荒谬得多（图2-1）。 证据等级金字塔 .......................................................................................................... 图2-1 循证医学证据等级金字塔 白兔给大家举个生动的例子。有位病友连续2个化疗方案无效，由于在小地 方的医院就诊，医生没有什么好办法了，于是她向我求助。在详细看过她的病历 后，我建议她跟医生沟通一下，更换药理不同的化疗单药，同时联合抗血管生成 靶向药，毕竟该患者之前从未使用过抗血管生成靶向药，白兔对接下来的疗效还 是很有信心的，主治医生也同意了该方案。事实证明，效果确实不错，CA125在 短期内急剧下降，影像学检查也证实病灶得到了明显缓解。 本来以为故事告一段落，但接下来发生的事情实在是令人大跌眼镜。某患者 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 交流群的一位管理员给我发来几份聊天截图，只见该病友正赫然在群里大谈特谈 自己的“治疗经验”，本来交流治病经验是没什么问题的，但她讲的全都是歪门 邪道。 原来，该病友在正规治疗的同时，还跑去某位“神医”那里吃野药，结果病 情得到缓解后，她隐瞒了自己正规治疗的实情，却把疗效通通归功在“神医”身上， 大肆宣扬其“祖传秘方”的奥妙无穷，同时还提供了服药前后的检查报告，以证 实她所言不虚，引得其他病友争相咨询“神医”的联系方式。 后来，随着化疗和靶向药物耐药后，“神医”和他那滥竽充数的“祖传秘方” 自然也就不再管用了。 还有些自以为很聪明的病友或家属，经常四处推荐一些看起来是“重大突破”， 实则胡说八道的文章，一旦老病友嗤之以鼻，立即就捶胸顿足──这么好的东西 怎么能不看呢？ 我们在抗癌的道路上，经常会遇到一些“热心”的亲朋好友推荐各种偏方、 理疗、保健品，甚至符水、神婆。而且这些亲朋还把“神药”理论讲得头头是道， 把“成功”的个案说得惊天动地。哪怕上午还喂猪锄地，下午就摇身一变成为“专 家教授”，不听信他的话，就是无知、不孝！ 有些亲朋是纯粹“快乐嘴”，以显示自己“见识不凡”，反正你家死活与我何 干？我牛皮吹出来了就是舒坦，况且我还是出于“好心”！有些则是基于亲情的 真心推荐，这样反而更危险──在癌症的治疗中，最可怕不过善意的愚蠢。 白兔曾经接触过那么多患者，多愚蠢的治疗都见过。人有多绝望，就有多愚 蠢。你还劝不得，但凡说一点儿不好，就如同掐了他救命的根，简直如弑母之仇， 如滔天之恨！ 尽管白兔深知：“既然言而无益，何不默然不语？”但我实在喜欢我们那些可 爱的病友们，你们很美丽、很坚强，也很无助，我知道你们很害怕。特别是一些 家庭真的很困难，对于有些人来说，光活着就已经拼尽全力了，更何况那无底洞 般的医疗费。我想通过我的科普，让你们用该用的药，别走不该走的路，少花不 该花的钱，用最小的代价，换取最长的生命，不要让经济的问题挡住救命的希望， 不要因一时的无知换来终身的悔恨。 开篇的第一课，我会结合现代医学史上的两个重大悲剧，和你们讨论一下 为什么发达国家的药物在上市前一定要强制性做临床试验，帮你们树立科学的抗 癌观。 来，让我们一起出发吧。 （1）英雄药。1897年的夏天，世界制药巨头拜耳公司的一名化学试验员首次 合成了一种名为“二乙酰吗啡”的化合物，发现其镇痛效果至少比吗啡强4~8倍， 不仅镇痛效果好，还兼具非凡的提神作用。 当时世界上的镇痛药主要是吗啡，由于吗啡易成瘾，长期使用会引起精神失 常、谵妄和幻想，过量抑制还会导致呼吸衰竭而死亡。因此，全世界都迫切期待 着一种既安全又不上瘾的镇痛药物问世。 拜耳公司的领导层立刻对“二乙酰吗啡”给予高度重视，马上开展动物实验， 并让员工和家属服用。经过简单测试，拜耳公司感觉捡了个大馅饼！这种新药镇 痛效果非凡，而且可明显抑制当时的绝症──肺结核患者的剧咳、久喘和胸痛症 状，促进患者情绪安定，而且服用后也没有什么不良反应，也不会上瘾。 拜耳公司激动了：这是人类医学史上的非凡发现，一定要有个能配得上它的 名字！思来想去，拜耳公司老板为该药起名为“海洛因”，意为“英雄”药。 至此，人类医药史上最癫狂、最荒诞也是最黑暗的一幕开始了。大部分医生 都称赞它是高品质、安全的药物，具有神奇的疗效，能治疗几乎所有的疾病。制 药商们无不骄傲地说：“海洛因真是个好生意！” 婴儿哭闹怎么办？──吃点海洛因吧。 工作疲乏怎么办？──吃点海洛因吧。 睡眠不好怎么办？──吃点海洛因吧。 从婴幼儿、成年人到老人，都是海洛因的消费者，甚至女人还使用含有海洛 因的卫生棉条。尽管有少数医生和拜耳公司内部员工对该药物有些质疑，但一方 面拜耳公司警告下属：胆敢说海洛因不安全，就要把他打得闭口不言；另一方面， 公司向全世界的医生和专业刊物免费发放试用品，不停地找业内专家和权威媒体 站台背书，资助医生做相关研究和宣传，甚至在《德国医生报》的广告中公开要 求医生们用“公认的、出色的”海洛因医治吗啡成瘾，称其为吗啡的下一代产品， 并且不会让人上瘾。 拜耳公司的付出很快得到了回报，全世界的医生们纷纷为“万能神药”海洛 因叫好，疯了一样地给患者开海洛因。一名医生在专业杂志上写道：这种药的价 值因为“绝对没有毒害而变得更高”了；另一名医生欢呼说，海洛因是“所有止 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 咳药中最安全、最棒的一种”。 随着海洛因的销量一再攀升，拜尔公司很快就发现其对“所有的病”都有效。 药剂师里德尔在其著作中回忆说：“在当时人们了解的疾病中，只有很少几种不在 海洛因的适用范围之内。” 精神病院的大夫们记录说海洛因有“持久的镇定作用”，能够驱散“灵魂的 痛苦”，“甚至有几个痊愈的病例”。 登山俱乐部建议俱乐部成员在登山前服用此物，因为它能使呼吸更为顺畅， 能让他们登得更高。 曾给2000多名患者开出海洛因的格林纳威奇大夫说，不用担心“用药后会 产生病态的欲望”。 很快，吸毒者的天堂，大洋彼岸的美国瘾君子们也发现了海洛因的神奇疗 效──远比吗啡更有快感。于是，他们开始了“创新应用”，从最初的大剂量口服， 到后来的加热烫吸，最后发展成为动静脉注射。 更妙的是，使用吗啡需要偷偷摸摸打游击，而海洛因则不用。瘾君子们只需 要随便走进一家药店，用很少的钱就能买到包装精美的海洛因，而且效果更棒！ 随着海洛因逐渐变成祸害全世界的新一代毒品之王，其危害已远远超出医用 价值，1910年，后知后觉的各国政府这才回过神来，陆续立法禁止进口、制造和 销售海洛因。 （2）海豹儿。有医学背景的人应该听说过“反应停”事件。“反应停”的学 术名为沙利度胺，是1953年由一家德国公司合成的。最开始的时候，该公司是 想开发出一种新型抗生素，却意外发现了沙利度胺具有良好的镇静、催眠和止吐 效果。 许多孕妇都存在包括恶心、呕吐等症状在内的妊娠反应，于是药厂打出对所 有人，包括孕妇和儿童绝对安全，并显著减轻孕妇恶心、呕吐反应的广告，称其 是“孕妇的理想选择”（当时的广告语），致使沙利度胺很快在西欧各国得到追捧。 当时正值第二次世界大战结束，世界各国都迎来了一个新的生育高峰，在此 背景下，1960年，沙利度胺已经进入46个国家，成为市面上最畅销的药品之一， 其销量甚至可以媲美畅销药物阿司匹林。 但在“反应停”席卷全球的背后，却酝酿着一场惊天的悲剧。 1960年，在欧洲以及澳大利亚、日本等地，新生儿先天畸形的比例奇高，这 些可怜的婴儿没有正常的手臂和腿，手脚直接长在躯干上，就像海豹一样，因此 被称为“海豹儿”。 澳大利亚产科医生威廉·麦克布里德发现，他所负责的产妇中就有许多人生 下了“海豹儿”，而这些产妇全部服用过“反应停”，于是他判断导致“海豹儿” 的罪魁祸首就是“反应停”。1961年，他把自己的发现和质疑写成论文，发表在 著名的《柳叶刀》杂志上，瞬间在医学界掀起轩然大波。 从1961年11月起，各国陆续开始强制撤回“反应停”，经过长时间的法律 较量，研发“反应停”的德国公司同意赔偿受害者的损失，被迫倒闭。但悲剧已 经无法避免，这个时候世界各国已经发现了超过一万名的“海豹儿”。 而美国却幸运地躲过了这场劫难，这要感谢一位名为弗朗西斯·凯尔 西的医生严谨负责的工作精神。由于沙利度胺在欧洲的成功，美国药物公司 William Merrell 于1960年向FDA申请引进沙利度胺到美国市场。刚刚进入FDA 工作3个多月的凯尔西被安排负责这项申请。在审阅期间，凯尔西认为申请资料 不足以证明这个药对人体是安全的。她顶住了压力，坚持要求药物公司做更多的 研究和测试。 因为这个坚持，凯尔西成为美国人民的英雄。1962年8月，美国总统肯尼 迪授予凯尔西联邦公民服务奖章。更重要的是，美国国会因此通过了一项法案 《Kefauver-Harris药物修正案》，授予FDA更大的权利严格审批药物申请，确保新 药必须有效和安全，缺一不可。 基于这个法案，FDA经过多年的修改完善，形成了目前世界各国普遍认可的 药物审批程序，而FDA也成为目前世界最权威的药品检测机构，没有之一。 与海洛因不同的是，如今，沙利度胺逐渐被发掘出了越来越多的新疗效。 1998年，FDA批准沙利度胺用于治疗麻风结节性红斑；2006 年，又批准该药 用于治疗多发性骨髓瘤。不仅如此，两种化学结构与它类似的药品：来那度胺 （lenalidomide）和泊马度胺（pomalidomide）也先后获得上市许可，其中来那度 胺更是一举拿下2016年全球药品销售额榜单的第六名。 另外，一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照三期临床试验（CLOG1302研究） 发现，在常规帕罗诺司琼、地塞米松的基础上联合沙利度胺，可有效预防化疗相 关性恶心呕吐反应，而且不伴有明显的不良反应。 在癌症的治疗中，沙利度胺和来那度胺（沙利度胺升级版）也有一些亮 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 眼的临床表现。如发表于《美国临床肿瘤杂志》（American Journal of Clinical Oncology）的一项来那度胺单独用于晚期肝癌的二期临床试验（N=40）显示： 15%的肝癌患者出现了疾病明显缓解（肿瘤缩小超过30%）。要知道，即便是肝 癌一线治疗药物多吉美的有效率也不足5%，来那度胺的强悍效果可见一斑。 以上两个医学史上的重大悲剧给我们带来了哪些启示？ （1）资本天生就是逐利的，想让制药企业通过道德自律来保障药品的安全、 疗效和质量，就如同让老鼠管理粮仓一样荒诞无稽，必须由政府机构严格监管。 （2）一个药品是否安全有效，制药企业说了不算，权威媒体说了不算，专家 教授说了不算，只有科学、严谨、系统的临床研究才说了算。无论是海洛因还是 沙利度胺，在它们红极一时的历史阶段，都曾有无数的专家和媒体为其站台背书， 但轻信那些专家和媒体的患者们无一不付出了惨痛的代价。 （3）海洛因和沙利度胺的悲剧不仅仅是前车之鉴、后事之师，更不应成为我 们的饭后谈资，海洛因的“退市”和沙利度胺的“再上市”代表的是现代医学孜 孜不倦的探索精神。特别是沙利度胺，一个医学史上臭名昭著的药物，在21世 纪的今天，可以通过科学严谨的临床试验，理直气壮地回归临床，造福特定的患 者群体，这不正象征着现代医学保护患者安全用药的职业信条吗？ 什么是卵巢癌？ 通过第一部分的5个故事，相信读者已对卵巢癌有了一定程度的了解，但书 中提到的很多医学术语可能仍让您“一头雾水”。接下来，我们就来谈一谈卵巢 癌这个病到底是怎么回事，帮助大家建立一个基础的认知。 一、什么是癌症？ 我们普通人对癌症的理解是非常浅显和直白的——体内长了一个不好的东 西，不仅治不好，而且可能很快就会死，死前会很痛苦，花多少钱也是枉然。有 些浪漫主义情怀的朋友，出于对癌症的恐惧与无知，心里可能会想：如果我不幸 患癌，宁愿拿着钱去环游世界，也不愿去医院遭罪。 那么，什么是癌症呢？首先我们要知道，癌症是一种“基因病”。相信大家 应该都听说过“基因”这个词，基因是人类最基本的遗传物质，其本质是DNA（deoxyribonucleic acid，脱氧核糖核酸），储存着生命的全部遗传信息。打个比方， 基因就如同一份人体工程设计图，决定了我们长多高、长多帅，有没有缺胳膊少 腿，我们的生、老、病、死、衰等一切生命现象都与基因有关。得了癌症就一定 会存在基因突变或缺陷。基因突变或缺陷既可能是源于父母的先天遗传，即胚系 突变，也可能是由于后天环境因素获得的，即体细胞突变。 那么，有基因变异就一定会得癌症吗？也不尽然，因为人体的免疫系统是非 常强大的，会精准识别并有效清除绝大部分异常细胞，但由于人体日夜不停地进 行新陈代谢，每天在形成百亿数量级的新细胞的同时，也不可避免地产生成百上 千个癌细胞，几十年下来，难免会有极少数的癌细胞“突破重围”，具备“无限增殖” 的技能，然后诱导新生的血管为其提供氧气和营养，最后也是最关键的一步是还 需要幸运地逃脱免疫监控，才能最终形成肿瘤——癌症。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 换句话说，癌症从本质上来讲也是一种“免疫病”，而且越是发达国家，癌 症的发病率也就越高——发达国家人们平均寿命更长。所以从概率学的角度来说， 只要人一直活下去，总有一天会得癌症。 简单来说，癌症的形成需要同时具备两大因素：①癌症需要由正常细胞“变 坏”——基因突变；②这些“坏蛋”还要能够逃脱“警察”的监管和打击——肿 瘤免疫逃逸。 从理论上来讲，我们全身的组织都可能发生癌变，进而形成癌症。起源于气 道上皮表面细胞的癌症称为肺癌；起源于肝脏的上皮或间叶组织的癌症称为肝癌； 起源于肾实质泌尿小管上皮系统的癌症称为肾癌；起源于卵巢组织上皮细胞的癌 症自然就称作卵巢癌（现认为卵巢癌主要起源于输卵管）。 但每种癌症都有各自的生物学特征，治疗方式也存在重大差异，绝不能一概而 论。也请大家注意，这个世界上不存在擅长所有癌种治疗的医生，在医学分科越来 越细的今天，一个医生所涉及的领域越多，那么具体到某一种疾病也就越不精通。 卵巢癌的治疗应主要以妇科或妇瘤科为主，而不是肿瘤科或外科。白兔曾接触过很 多肿瘤科和外科医生，他们对卵巢癌的了解往往处于一个较为浅显的水平，对疾病 的形成和发展规律、诊疗和操作流程远远没有妇科或妇瘤科医生更为擅长。 二、卵巢癌的现状如何？ 卵巢癌的现状究竟什么样？相信大家在读本书之前都已经上网查了个大概， 比如卵巢癌在妇科肿瘤中发病率第三，但是死亡率排第一，70%的患者一经发现 就是晚期，5年生存率1/3左右……那么现在，让我们通过国内外的大数据分析， 系统地看一看卵巢癌的发病率、主要病理类型、5年生存率等究竟是个什么情况。 咱们先看国际“标杆”的美国经验。2018年，《临床医生癌症杂志》（CA: A Cancer Journal for Clinicians）上发布了最新卵巢癌统计数据。根据美国归纳整理 的发病率统计，正常女性一生罹患卵巢癌的平均风险为1.3%。2010—2014年， 美国女性平均每年的卵巢癌发病率为11.5/10万。 与其他国家一样，在美国，卵巢上皮癌也是最常见的病理分型，占所有卵巢 癌病例中的90%。卵巢上皮癌的主要病例类型占比分别为：浆液性卵巢癌占52%、 卵巢子宫内膜样腺癌占10%、黏液性卵巢癌占6%、卵巢透明细胞癌占6%，1/4 的女性被分为更罕见或未明确的亚型。 多数浆液性癌诊断时为Ⅲ期（51%）或Ⅳ期（29%），与之相反的是，大多数 （58%~64%）卵巢子宫内膜样腺癌、黏液性癌和透明细胞癌在诊断时为Ⅰ期。 如果把早、中、晚期都算上，浆液性卵巢上皮癌的5年生存率为43%，而子 宫内膜样腺癌、黏液性癌和透明细胞性癌则分别为82%、71%和66%（表2-1）。 表2-1 上皮性卵巢癌各病理类型比例和5年生存率（美国） 病理类型 比例/% 5年生存率/% 浆液性卵巢癌 52 43 卵巢子宫内膜样腺癌 10 82 黏液性卵巢癌 6 71 卵巢透明细胞癌 6 66 罕见或未明确亚型 26 — 接下来，咱们看看国内现状。2015年我国约有5.21万例女性被确诊为卵巢癌， 约2.25万例女性死于卵巢癌。我国卵巢癌的发病率与死亡率如表2-2所示。 表2-2 我国卵巢癌的发病率与死亡率 时间 发病率 死亡率 2003—2007年 8.28/10万 3.31/10万 2009年 7.95/10万 3.44/10万 2010年 6.47/10万 2.74/10万 数据来源：中国2003—2007年、2009年、2010年卵巢癌发病与死亡分析。 据国家卫生健康委员会发布的《卵巢癌诊疗规范》（2018年版）a显示，我国 卵巢恶性肿瘤最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖 细胞肿瘤和性索间质肿瘤，分别约占20%和5%。 在中国，卵巢上皮性癌的主要病理类型和比例为：浆液性癌占80%、子宫内 膜样癌占10%、透明细胞癌占10%、黏液性癌占3%。尽管卵巢上皮性癌有一半 以上能够通过手术和化疗达到肿瘤完全缓解，但即使达到完全缓解的患者仍有 50%~70%复发，平均复发时间不足1年半（16~18个月）。Ⅰ期患者的5年生存 a　 国家卫生健康委员会.卵巢癌诊疗规范（2018年版）[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2019，5（2）： 87-96. 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 率可达90%，Ⅱ期患者的约为80%，Ⅲ/Ⅳ期患者的仅为30%~40%，多数患者死 于肿瘤复发耐药。 此外，2018年，国际顶尖杂志《柳叶刀》（Lancet）上发表了由全世界各国 研究人员合力完成的全球18种主要癌症生存趋势监测报告。数据显示，2004— 2014年，中国卵巢癌患者的总体5年生存率如表2-3所示。 表2-3 年龄标化的5年生存率 肿瘤类型 年龄标化的5年生存率/% 2000—2004年 2005—2009年 2010—2014年 10年变化 卵巢癌 42.4 40.6 41.8 -0.6 从表2-3中我们可以看到，从2004年到2014年的10年间，我国卵巢癌的5 年生存率不升反降。其实在该论文所涉及的18种主要癌症中，我国仅有卵巢癌、 儿童急性淋巴细胞白血病、胰腺癌这3种癌症的5年生存率没有得到改善。 其实不光是这10年，甚至近30年来卵巢癌的5年生存率都没有什么改善， 与其他癌症领域的突飞猛进、新药迭出相比，卵巢癌的发病机制和诊疗进展在这 几十年间基本上是“原地踏步”。 但近年来，随着奥拉帕利等PARP抑制剂和PD-1抑制剂的上市，停滞多年 的卵巢癌治疗终于迎来了一线曙光。特别是PARP抑制剂，无论患者是否存在特 定的基因突变，若合理应用靶向药，生存期往往能够得到明显改善。白兔认为， 在未来的几年里，随着靶向治疗与免疫治疗在临床上的推广应用，卵巢癌的5年 生存率将得到明显提升。 虽然在卵巢癌中有一条“铁律”：一旦复发，再无治愈可能。不过凡事都有 例外，白兔曾遇到过一些复发的病友，再次规范化治疗后，病情缓解甚至可达3 年以上。另外，从2015年开始，随着“神药”PD-1抑制剂的上市，也有极少数“吃 螃蟹”的先行者证实其确有实效，圆满实现了完全缓解（CR）或真正意义上的“带 瘤生存”。 三、卵巢癌有哪些症状？ 由于缺乏医学常识，人们总喜欢以症状作为诊断病情的依据，很多病友喜欢 上网搜索“卵巢癌早期有什么症状”“卵巢癌出现腹水能活多久”“卵巢癌容易往 哪里转移”等问题，极易被五花八门不靠谱的答案所误导。白兔在此对以上问题 进行统一解答。 和大多数其他癌症一样，卵巢癌早期几乎没有任何症状，有症状基本就是晚 期。转移途径和可能出现的症状主要包括以下几个方面： （1）淋巴结转移：卵巢癌淋巴结转移最为常见，如腹股沟、腹膜后、腹主动 脉旁等均可出现淋巴结转移，但基本上没什么症状，只有病灶长到较大的时候才 可能出现压迫血管、神经等导致的肿胀、疼痛、下肢水肿等症状。 （2）肠道转移：可能会出现卵巢癌中最危险的症状——肠梗阻，导致排便、 排气困难。 （3）腹膜转移：可导致腹水、腹胀、腰围增大。 （4）侵犯输尿管或膀胱：可能导致尿频、排尿困难、肾积水、腰酸； （5）肝脏转移：肝功能异常甚至黄疸。 （6）胸腔转移：可导致胸水、憋气、胸闷。 另外，极少数患者还可出现脑转移：头疼、视物模糊、眩晕；骨转移：骨质破 坏导致疼痛。但卵巢癌的脑转移和骨转移都非常少见。 关于卵巢癌的症状，请大家牢记3个要点： （1）我们刚患病或者刚复发的时候基本上都没有什么症状。一些病友总是很 疑惑：“我什么症状都没有，能吃能喝的，睡觉也挺香，怎么就复发了？”你要知 道，包括卵巢癌在内的多数恶性肿瘤一般都是病情比较晚、病灶比较大的时候才 可能诱发明显症状，如果是刚刚长出来的小病灶，患者往往什么感觉都没有。 （2）以上这些症状多数都需要有效的抗肿瘤治疗才能得到真正意义上的缓解。 我们有很多患者出现胸腹水、梗阻、疼痛等症状后，到处找偏方治疗，包括什么 外敷方子治腹水、刺血拔罐治梗阻之类的在广大病友中广为流传，虽然有少数病 例的症状通过偏方治疗得到短暂性的缓解，但想要长期控制绝无可能，反而耽误 治疗，要知道有很多症状我们是拖不起、等不起的，比如肠梗阻、脑转移等，稍 一犹豫就可能出人命。 （3）卵巢癌无论往哪里转移，归根结底仍然是卵巢癌，其生物学特征没有变， 治疗仍然要遵循卵巢癌的临床实践指南。我们有很多病友比较单纯，转移到肝脏 了就着急要吃肝癌的靶向药，或者AFP、CEA、CA724等一升高就怀疑自己肝转 移了、肺转移了、消化道转移了，这完全是错误的想法。卵巢癌无论往哪个器官 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 转移，升高的都是卵巢癌敏感的肿瘤标志物（CA125、HE4等），都要按照卵巢癌 的方法治疗。 四、卵巢癌的病因和特点是什么？ 以前，卵巢癌的发病年龄多处于50~70岁，但现在呈现出越来越年轻化的趋 势，如今三四十岁，甚至不到20岁的患者也比比皆是。遗憾的是，迄今医学界 尚未搞清楚卵巢癌的具体病因，目前只是知道有25%左右的患者与遗传因素（主 要是BRCA1/2胚系突变）有关，因此，上皮性卵巢癌的一级亲属（父母、子女 以及兄弟姐妹）或二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）都有可 能罹患卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、结肠癌；其他75%左右的患者可能 与初潮早、绝经晚，无生育史，环境，药物及心理因素有关，但也只是猜测，没 有确凿的“实锤”证据。比如白兔知道我们有一些卵巢癌患者曾长期大量服用蜂 王浆，这也可能是导致卵巢癌的“罪魁祸首”之一。 据上面提到的《临床医生癌症杂志》所发布的卵巢癌统计数据显示：分娩次 数多、口服避孕药、输卵管结扎和卵巢切除术能够降低卵巢癌发病风险，而绝经 期激素的使用会增加卵巢癌发病率。第一次分娩可将浸润性卵巢上皮癌风险降 低20%左右，以后每分娩一次，风险降低10%左右；在使用口服避孕药5~9年 的女性中，发病率风险降低35%，中断服用后，这种预防保护效应逐渐减弱，但 至少会持续30年；绝经期曾使用激素的女性罹患卵巢癌的风险较从不使用者高出 20%，目前使用者和5年内停用者还有约40%的增益风险，即使是短期使用激素， 风险也会增加，在停药后至少10年内，这种风险仍保持较高水平。 卵巢癌在妇科恶性肿瘤中发病率位居第三位，它的特点是非常鲜明的，可大 概用5个80%和2个1/3来形容：80%的卵巢上皮癌是高级别浆液性癌，80%的 一经发现就是晚期，80%的对化疗敏感，80%的初治患者有手术机会，80%的晚 期患者会复发，只有1/3的患者能实现满意的肿瘤细胞减灭术（术后残留病灶≤ 1cm），且只有1/3的患者可以活过5年，而且在这1/3能活过5年的患者中，大 部分都处于带瘤生存状态，真正实现5年无病生存，即“临床治愈”的比例其实 是比较小的。 当然了，这只是患者的整体数据，白兔曾经看到过很多可树立为典范的成功 病例，也目睹过无数充满遗憾的故事，如果选择了更加科学规范的治疗，有很多 患者完全可以大幅延长生命。 事实上，如果你读懂读透本书并成功用于临床实践，完全可以把晚期患者活 过5年的概率从1/3提升到1/2。 白兔曾遇到过很多病友吐槽，两个月前刚做的体检，显示一切正常，结果再 去医院就是晚期了，这是怎么回事呢？事实上，这在一定程度上是由卵巢的解剖 学位置决定的。 卵巢位于盆腔深处，位置比较隐匿，而且体积也很小，左右卵巢平均只有 3cm大小，妇科医生很难通过腹部体检发现，常规超声也难以做到有效筛查，而 且由于早期卵巢癌缺乏典型症状，想要早发现是很困难的。我们很多病友往往都 是出现症状后才去医院就诊，比如腹胀、腹水、消瘦、食欲不振等消化道的症状， 很多患者首诊往往去了消化科，可惜的是，由于消化科并不精通妇科肿瘤，可能 会遗漏掉妇科的相关检查，贻误病情的情况屡有发生。 在过去的几十年里，全世界的医生一直试图使用妇科检查、经阴超声和肿瘤 标志物CA125的“三联”方法对卵巢癌进行筛查和早期诊断，但大量的研究表明 这几乎是徒劳，这种早期筛查和早期诊断思路并没有降低卵巢癌的整体死亡率。 就白兔的个人经验来看，其根本原因是那些恶性度高且占比较大的高级别浆 液性癌等类型的卵巢癌在早期可能并不形成明显肿块，由于此类分型的卵巢癌病 情进展较快，原发灶和转移灶的形成可能间隔时间很短，甚至可能近乎同步发生。 另外，由于解剖学位置和病因不明等原因，卵巢癌无法像宫颈癌一样通过细胞学 和HPV检测进行早期筛查，卵巢癌的“早诊断、早治疗”理念可能只是我们一 厢情愿的想法。 比如2018年《美国医学会杂志》（JAMA）分析了近年来的几个大型临床研 究结果，发现给无症状的女性做卵巢癌筛查不仅无益，反而可能有害。美国预防 服务工作组基于此项研究在JAMA上发表声明，卵巢癌筛查不仅不能降低卵巢癌 的死亡率，筛查出现的假阳性结果反而会给女性带来中度至重度伤害，弊大于利。 因此建议不要给无症状、遗传风险不明确的女性做卵巢癌筛查。 当然，这并不是说我们没有必要“早诊断”，我们越早发现病灶，留给癌细 胞增殖生长的时间也就越少，肿瘤体积也就越小，最起码手术能相对简单一些。 接下来咱们再谈谈卵巢癌的分期。分期很好理解，我们都知道癌症有早期和 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 晚期之分，但卵巢癌的分期与肺癌、胃癌等其他常见癌种不同。其他实体瘤一般 采用国际上通用的TNM分期系统，但卵巢癌主要以国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）系统进行手术病理分期。 卵巢癌一共分为Ⅳ期，分期主要是为了指导治疗和预后判断，而且Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期后还有A、B、C的小分期，比如说卵巢癌患者实际上以ⅢC期居多。每个 分期都代表着不同的病情以及病灶的位置和状态（表2-4，表2-5）。 表2-4 FIGO 2014卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期 Ⅰ 期(T1-N0-M0) 肿瘤局限于卵巢或输卵管 ⅠA (T1a-N0-M0) 肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵 管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 ⅠB (T1b-N0-M0) 肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵 管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞 ⅠC 肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项： ⅠC1（T1c1-N0-M0）；手术导致肿瘤破裂；ⅠC2（T1c2- N0-M0）；手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿 瘤；ⅠC3（T1c3-N0-M0）；腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞 Ⅱ期(T2-N0-M0) 肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔扩散（在骨盆 入口平面以下）或原发性腹膜癌 ⅡA (T2a-N0-M0) 肿瘤蔓延至或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢 ⅡB (T2b-N0-M0) 肿瘤蔓延至其他盆腔内组织 Ⅲ 期(T1/T2-N1-M0) 肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有 细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后 淋巴结转移 ⅢA1 (T3a1-N1-M0) 仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实） ⅢA1(i)期 转移灶最大直径≤ 10mm ⅢA1(ii)期 转移灶最大直径> 10mm ⅢA2 (T3a2-N0/N1-M0) 显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结 ⅢB (T3b-N0/N1-M0) 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤ 2cm，伴或不伴腹 膜后阳性淋巴结 ⅢC (T3c-N0/N1-M0) 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线> 2cm，伴或不伴腹 膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但无转移 到脏器实质） Ⅳ期(任何T，任何N，M1) 超出腹腔外的远处转移 ⅣA 胸腔积液中发现癌细胞 ⅣB 腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结及 腹腔外淋巴结转移） 表2-5 卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌FIGO (2014) 分期和TNM分期比较 FIGO (肿瘤为原 发性，原发部分为 卵巢、输卵管或无 法评估） UICC FIGO (肿瘤为原 发性，原发部分为 卵巢、输卵管或无 法评估） UICC T N M T N M 分期 分期 ⅠA期 T1a N0 M0 Ⅲ C期 T3c N0-1 M0 ⅠB期 T1b N0 M0 T3c N1 M0 ⅠC期 T1c N0 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 ⅡA期 T2a N0 M0 区域淋巴结 ⅡB期 T2b N0 M0 Nx 区域淋巴结无法评估 ⅢA期 T3a N0 M0 N0 未发现区域淋巴结转移 T3a N1 M0 N1 发现区域淋巴结转移 ⅢB期 T3b N0 M0 远处转移 T3b N1 M0 Mx 远处转移无法评估 M0 未发现远处转移 M1 发现远处转移 五、卵巢癌的分型 如今，很多医疗机构把“肿瘤精准治疗”的口号喊得震天响，而搞清楚各种 不同类型的卵巢癌组织病理学和分子病理学，是精准治疗和个体化治疗的基础和 前提。 卵巢癌的组织病理学类型非常繁杂，最常见的组织病理学类型主要有三大类： ①卵巢上皮性肿瘤；②卵巢性索间质肿瘤；③卵巢生殖细胞肿瘤。后两者相对好 治，预后也较好，但卵巢上皮性肿瘤就要凶险得多，而且其在卵巢恶性肿瘤中占 比最大，可达90%。本书主要谈的就是卵巢上皮性肿瘤（即常说的上皮性卵巢癌） 的治疗。 卵巢上皮性肿瘤中也有很多不同的分型，主要包括浆液性、黏液性、子宫内 膜样和透明细胞癌，其“脾气秉性”截然不同。而且随着分子生物学的进步，如 今医学界提出了一种全新的上皮性卵巢癌“二元理论”，根据形态学和分子遗传 学的不同，卵巢上皮性肿瘤可进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型，两者的生物学特征、治疗 和预后也存在较大差异。 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 Ⅰ型卵巢癌主要包括低级别浆液性癌、低级别内膜样癌、透明细胞癌、黏 液性癌和移行细胞癌。Ⅰ型卵巢癌患者通常相对年轻，分期也往往较早，大多都 先后经历了良性、交界性、低度恶性的生长过程，同时因其无痛性的特征，在诊 断时肿瘤往往表现为体积较大、单侧的囊肿性肿瘤。Ⅰ型卵巢癌呈低度恶性，生 长较为缓慢，预后也很好，5年生存率可达85%以上，除透明细胞癌外，只占卵 巢癌死亡人数的一小部分。但是由于肿瘤细胞相对不活跃，组织KI67表达较低， 化疗也就相对不敏感，而且由于早期患者居多，因此治疗要以根治性手术切除为 主，且术前不建议新辅助化疗。Ⅰ型卵巢癌的基因相对稳定，常见的基因突变包 括Kras、BRAF、ERBB2、PTEN等。 Ⅱ型卵巢癌主要包括高级别浆液性癌、高级别内膜样癌、未分化癌和癌肉瘤， 其特征为累及双侧卵巢，有浸润性，诊断时已为晚期，生存率低。这个类型在卵 巢癌的占比约为75%，侵袭性强、恶性度高，病情进展往往很快，发现时很多患 者就已存在广泛的盆腹腔转移，想要实现手术无肉眼残留的难度是很大的，因此 其治疗要以肿瘤细胞减灭术（减瘤术）联合化疗为主。Ⅱ型卵巢癌的基因相对不 稳定，易发生DNA的扩增或缺失，TP53和HRD（同源重组缺陷）相关基因突变。 目前，能清楚地知道Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌的内在意义和实质区别的医生并不多。 虽然Ⅰ型卵巢癌中同样可检出HRD阳性（同源重组修复缺陷，BRCA1/2突变被 包含在HRD内），但检出率相对偏低，且存在BRCA1/2致病性突变的患者较少， 因此对于Ⅰ型卵巢癌患者，无论是单纯抽血做个BRCA1/2胚系基因检测，或者 贸然使用PARP抑制剂维持治疗，价值都相对有限。但是包括一些大医院在内的 妇瘤科医生往往习惯性地推荐Ⅰ型卵巢癌患者使用奥拉帕利、尼拉帕利等PARP 抑制剂维持治疗，或者推荐她们单纯地抽血做BRCA1/2胚系基因检测，这种检 测和治疗往往是徒劳的。在既往PARP抑制剂的三期临床研究中，研究者很少招 募Ⅰ型卵巢癌的受试者——HRD阴性的Ⅰ型卵巢癌患者使用PARP抑制剂的疗效 未经充分验证。 六、上皮性卵巢癌的主要病理类型和特征 在白兔接触过的卵巢癌病例中，最常见的有3种类型，分别是高级别浆液性 卵巢癌、卵巢透明细胞癌和黏液性癌。下面咱们来具体谈一谈这3种卵巢癌分型 的特征。 （1）高级别浆液性癌是卵巢癌中最常见的分型，患者年龄主要集中在40~70 岁，大多数一经发现就是晚期。约1/4的高级别浆液性卵巢癌患者伴有BRCA1/2 胚系突变，超过50%的患者HRD阳性，可以考虑使用奥拉帕利、尼拉帕利、雷 卡帕利等PARP抑制剂进行治疗。但需要注意的是，截至2020年，无论是国内还 是国外的基因检测公司或医疗机构，对HRD的检测和结果解读都尚不成熟。 高级别浆液性癌有临床价值的肿瘤标志物主要是CA125和HE4，约90%的 晚期患者CA125明显升高，但早期患者中只有大约50%的患者CA125超过正常 值范围。请注意，如果高级别浆液性癌患者CA125或HE4敏感，则其他肿瘤标 志物无临床参考价值，其他诸如CA199、CA153、CA724、AFP、CEA等肿瘤标 志物实际上连测都不需要测，没多少参考价值。 以白兔的经验来看，未经新辅助化疗的高级别浆液性卵巢癌的KI67数值多 数为60%~90%，PET-CT的SUVmax（最大代谢值）多数为8~15，但由于化疗会 抑制肿瘤细胞的代谢增殖，因此化疗后的KI67和SUV往往低于化疗前的数值。 在这里简单讲解一下KI67和SUV。两者分别代表着癌细胞的增殖速度和葡 萄糖摄取能力，通常数值越高说明肿瘤细胞代谢越活跃，恶性程度也就越高，预 后也越差。 （2）透明细胞癌的患者相对年轻，在上皮性卵巢癌中约占10%，年龄集中在 三四十岁，新确诊病例的KI67多数≤40%，SUVmax一般不会高于10，大多数都 是ⅠC期，但一些经验不足的医生可能会搞错透明细胞癌分期，把ⅠC期误诊断 为ⅠA期。早期透明细胞癌的预后还是不错的，但由于透明分型对化疗不太敏感， 因此一旦分期到了Ⅲ期，晚期透明细胞癌的预后明显劣于高级别浆液性癌。透明 细胞癌也有其特殊性：大多是Ⅰ型卵巢癌——通常较为惰性，临床分期比较早， KI67和SUV都比较低；但少数可能呈现出Ⅱ型卵巢癌的部分特点——临床期别 晚，分化低、增殖快。 透明细胞癌常见的基因变异主要有ARID1A、PIK3CA、PTEN、KRAS等， 但基本不存在BRCA1/2变异，多数用PARP抑制剂难以获益，也没有其他专用的 靶向药，但部分透明分型患者却对PD-1抑制剂敏感。真是上帝为你关上了一扇门， 却又为你打开了一扇窗——无论任何癌症，但凡PD-1抑制剂有效，便存在治愈 的可能。肿瘤标志物同样也是主要参考CA125和HE4，但像前文的小院一样，很 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 多透明细胞癌患者没有敏感的肿瘤标志物，CA125只会中度、轻度升高或干脆不 升高，且复发后绝大多数患者CA125和HE4不升高，此类患者的治疗效果评价 和随访应以影像学（超声、CT、磁共振等）检查为主。 （3）黏液性癌在上皮性卵巢癌中占比不足5%，患者的平均年龄最低，有很 多是二三十岁甚至十几岁的患者，其体内肿瘤通常大于10cm，白兔了解到的最大 的瘤体直径超30cm，空前绝后，就诊时医生还以为小姑娘怀孕了（而且还怀疑是 双胞胎）。这种类型的卵巢癌多数不存在远端转移，甚至很多都是交界性肿瘤（介 于良性和恶性之间）。 黏液性癌分型预后往往不错，但若到了晚期或者复发也非常棘手——其对化 疗相对不怎么敏感，而且晚期黏液性癌的预后往往要劣于同等分期的浆液性癌。 常见的基因变异有KRAS突变和HER2扩增，罕有BRCA1/2基因突变或其他同 源重组修复缺陷，白兔从未见过黏液性癌患者使用PARP抑制剂获益的病例，也 没有专用的靶向药，而且多数TMB（肿瘤突变负荷）较低，用PD-1抑制剂往往 效果不佳。 黏液性癌应以手术为主，复发后可能需要联合抗血管生成靶向药（贝伐珠单 抗等）以提高近期疗效。肿瘤标志物应主要参考CA199和CEA，CA125往往只 会轻度升高或不升高。但需要注意的是，黏液性癌要与消化道恶性肿瘤严格鉴别， 特别是那些瘤体直径小于10cm或非局限于一侧卵巢、CEA异常、短期复发、卵 巢外种植等情况的患者要尤为警惕，甚至在临床中偶尔会发生肝内胆管癌、胰腺 肿瘤被误诊为卵巢癌的情况。若一线化疗方案效果不佳，应及时考虑5FU+奥沙 利铂、卡培他滨+奥沙利铂等胃肠道恶性肿瘤化疗方案。 除了以上3种病理类型的卵巢癌外，卵巢子宫内膜样癌、低级别浆液性癌也 值得一提，这两种分型预后相对高级别浆液性卵巢癌较好，但也有复发的情况出 现。复发后有两点需要注意：①卵巢子宫内膜样癌的组织结构与子宫内膜癌较为 相似，虽然卵巢子宫内膜样癌的治疗依然推荐卵巢上皮癌一线方案，但部分患者 为dMMR/MSI-H（错配修复缺陷/微卫星高度不稳定），使用PD-1抑制剂或可获 益，其常见的基因突变有PTEN、ARID1A、PIK3CA、CTNNB-1等。②低级别浆 液性癌虽然化疗相对不敏感，但具有生长缓慢、低侵袭性、预后好等特点，即便 复发也能存活较长时间，治疗应以手术为主，也可考虑他莫昔芬或来曲唑等内分 泌治疗，虽然复发后可采用上皮性卵巢癌化疗方案，但绝不建议盲目地使用下去， 因为单纯化疗获益较低。其常见的基因变异有BRAF、KRAS等。 需要强调的是，由于卵巢透明细胞癌、黏液性癌的病例相对较少，很多妇科 医生并不擅长此类患者的治疗，面对复发病例经验相对不足。所以倘若这两类患 者复发，一定要记得多咨询几个医生，充分考虑治疗利弊后再做决定。 七、卵巢癌的预后取决于哪些因素？ 上面我们谈了分型、分期，接下来再谈谈分化。分化指的就是肿瘤细胞的成 熟程度，分化越高，就越接近正常细胞，恶性度就越低；反之，分化程度越低，与 正常细胞的区别也就越明显，恶性度也就越高，预后也就越差。另外，高分化= 低级别，低分化=高级别，我们不要搞错了。 尽管高分化的预后优于低分化，但是一旦复发，治疗起来也非常棘手，因为 分化程度越低，肿瘤细胞就越活跃、增殖速度就越快，化疗效果就越好；反之亦 然。毕竟化疗就是杀伤人体内的“活跃”细胞，除了癌细胞之外，我们人体中的 造血细胞、消化道黏膜细胞和毛囊细胞也同样很活跃，所以化疗后就可能会出现 白细胞减少、消化道反应、脱发等副作用。 当然，某些分型、分化的化疗效果好并不代表生存期更长，像小细胞肺癌相 对其他类型的肺癌，对化疗很敏感，但是很容易复发，化疗往往只能控制五六个 月的病情，OS只有10个月左右。在卵巢癌中，高级别浆液性的化疗效果最佳， 但预后也差于低级别浆液性、黏液癌等病理分型。 很多患者在搞清楚自己的分期后，到处查、到处问能活多久，我理解大家的 担忧，但这是一件没有任何意义的事情。其道理很简单——大家都知道中国人平 均寿命是75岁，但你知道你能活多久吗？医学不是算命，每个人之间都存在巨 大的个体差异，谁都无法预测你的未来。 卵巢癌的生存期取决于多重因素而非单因素，是典型的“千人千命”。请大 家牢记，这个世界上从来不存在两个一模一样的患者，哪怕两个病情看起来一模 一样的患者，最终的总生存期也往往存在较大差异。不仅如此，哪怕是Ⅳ期卵巢 癌患者，医生掐着手指算只能活3~6个月的，最后却一次性临床治愈（完全缓解： 影像学检查无瘤、肿瘤标志物正常）、不再复发的也大有人在。医学从来没有绝对。 除了分期、分型、分化外，手术和基因突变情况等也是影响卵巢癌患者总生 存期的独立因素。在以上这些因素中，其他方面我们或许无能为力，但手术却是 时间的礼物 卵巢癌患者实战指南 我们可以左右的重大选项。 卵巢癌不同于其他恶性肿瘤，由于位置和重力的原因，从肿瘤表面脱落的细 胞易在腹腔内广泛播散种植，上至膈肌、下到盆腔底部，范围内所有器官表面或 内部都可能会出现转移。打个形象的比喻，就像往肚子里撒了一把黄豆。 如何将这些病灶切除干净，对医生的技巧、经验和体力都是一个巨大的考验。 特别是晚期患者，经常会出现肠、肝、脾等器官转移，需要外科医生与妇科医生 协同作战，毕竟术业有专攻，对应的器官需要对应的外科医生来处理。 但从目前国内的医疗水平来看，晚期卵巢癌患者能实现满意的肿瘤细胞减灭 术（残留病灶≤1cm）的有1/3左右，而残留病灶大小则直接决定患者的总生存期。 一项回顾性研究对ⅢC期卵巢癌、卵管癌和原发腹膜癌的患者残留病灶与预 后的情况进行了分析。结果显示：能够实现肉眼无残留的卵巢癌患者，中位总生 存期可达83.4个月；而术后残留≤0.5cm的，中位总生存期为54.5个月；术后残 留0.6~1cm的，中位总生存期为43.8个月；当残留病灶大于1cm时，中位总生存 期只有38.9个月（表2-6）。 表2-6 IIIC期患者残留病灶与预后 项目 无肉眼残留 ≤0.5cm 0.6~1cm ＞1cm 样本量N/例（p < 0.001） 184 127 54 131 中位无进展生存期/个月 （中位PFS）（p < 0.001） 26.7 20.7 16.2 13.6 中位总生存期/个月 （中位OS）（p < 0.001） 83.4 54.5 43.8 38.9 由此可见，患者能活多久，不仅取决于分期、分型、分化，也得看是哪个医院、 哪个大夫进行手术的。白兔亲眼所见一位ⅢC期病友，在某地市级三甲医院随随 便便做了手术，术前化疗敏感，术后却直接耐药，肿瘤迅速进展并压迫肠道导致 机械性梗阻，从确诊到死亡，最终的总生存期不足半年。实事求是地说，这种情 况多半是手术没切干净，而且残留病灶恐怕还不是一般的大。当然，这不是医生 不尽力，而是基层医院的水平确实有限，就好比你不能强求街边小吃的卖相超越 五星级大酒店做的一样。 临床试验是现代医学进步的阶梯，但历数近年来卵巢癌的临床试验，大多数 临床研究的主要终点是PFS（可以理解成控制肿瘤的时间），但PFS的延长绝不 代表能延长生命。对于卵巢癌来说，任何一个能有效提升OS的药物或治疗手段 都尤为珍贵。 纵观所有卵巢癌二期、三期临床试验，纵观PARP、PD-1、VEGF抑制剂等 任何“灵丹妙药”，纵观放疗、介入、腹腔热灌注等任何局部或全身治疗手段，纵 观保健品、偏方、理疗、食疗、辟谷、跳大神等一切“妖魔鬼怪”，对于每一名 规范治疗的卵巢癌患者来说，这个世界上没有任何治疗比手术对生命的影响更直 接、更重要。所以，如果情况允许，我们要尽量去北上广的大医院进行手术。 现在，我们对卵巢癌患者的预后情况做个总结。分期＞分型＞分化：分期越 早越容易不复发，就算是号称“万癌之王”的胰腺癌，若是早期发现，规范治疗 后不再复发的也大有人在；分期相同的情况下，比如大家都是Ⅰ期，低级别浆液 性患者预后较好，子宫内膜样癌次之，高级别浆液性癌再次之，透明细胞癌相对 较差；分化就不用多说了，分化越高预后也就越好。 但是在分期、分型、分化都确定的前提下，比如大家都是高级别浆液性卵巢 癌ⅢC期，那么决定患者能活多久，一方面要看是否存在BRCA1/2等基因变异 （拥有此基因突变的患者存活时间更长）；另一方面则要看患者术后残留病灶的大 小了。当然，治疗方案的选择同样也是影响预后的重要因素，这一点我们将在后 面再详谈。 八、卵巢癌的死因有哪些？ 我们有很多病友都关心卵巢癌的最终死因。首先声明一下，迄今为止，白兔 从未发现任何一名患者死于“CA125过高”。CA125或者其他敏感肿瘤标志物只 能用于自身病情的纵向对比，不能拿来与其他病友进行横向比较。比如CA125高 达3万~5万的患者，病情未必比CA125仅有四五百的患者更严重。我清楚地记 得有位重庆的女孩，她妈妈确诊时CA125高达3万多，比大多数病友的数值都要 高，但是手术到现在已经近3年了，仍未复发。我们要记住，初治时CA125的高 低并不代表预后。 卵巢癌患者的直接死因主要集中在以下5点： （1）癌性肠梗阻。卵巢癌最主要的直接死因是肠梗阻，有超过一半的卵巢癌 患者最终死于肠梗阻。卵巢癌复发后易侵犯肠道，且随着肿瘤逐渐增大，肠腔会