第 3章　髓内钉相关临床知识

第1节　术.前.规.划 

长骨骨折的髓内钉固定能够获得令患者和手术医师均感到满意的结果。然而，满意临床结局的前提是对骨折本身、患者需求、医师的手术技术及医疗机构能够提供的手术设备等进行详尽的术前考量。谨慎细致的术前规划有助于更好地完成手术目标，避免手术时间过度延长，以及不必要的并发症和不良预后的发生。详细了解骨折形态、患者状况、拟采用内置物的应用指征和局限性，同时充分认识到术者自身手术技术的优势和缺陷，达成医师 -患者 -骨折这三个因素的“三位一体”综合考量，对于成功施行髓内钉手术十分重要。
骨折形态通常是影响骨折治疗选择的最重要因素。对于下肢长骨而言，骨干的横行或斜行简单骨折被认为是髓内钉内固定的最经典指征。但是，对于更靠近关节面的骨折，无论是否累及关节面，髓内钉的使用仍然存在争议。在对骨折形态进行评估时，应考虑下列问题：
（1）骨折位置。
（2）需要采用交锁螺钉固定的骨折块长度：当代的髓内钉设计和手术技术允许对更靠近关节面的较小骨块进行固定。

（3）近端或远端关节面是否受累：在关节内骨折不是过于复杂的情况下（ AO/OTA B型或 C1型），同样可以选择髓内钉固定。但是，关节面的解剖复位和坚强固定应先于长骨的固定。

（4）骨折粉碎程度：高能量损伤所致的节段性、粉碎性复杂骨折应在牵引和其他辅助复位手段下，通过与对侧肢体进行对照，确定合适的长度和力线。


患者的状态也是需要考量的一个重要因素。无论全身状况还是肢体状况，最终都会影响骨折固定方式的选择。例如，合并颅脑损伤、胸部损伤和股骨骨折的患者可能更适于早期接受临时外固定，而不是看上去简单易行的髓内钉手术治疗，这是因为髓内钉手术可能会引起全身性炎症反应。反之，单纯骨折的患者可以受益于早期髓内钉固定，缩短住院时间，以及进行早期功能锻炼。由于髓内钉被认为是一种“软组织友好”型的治疗方式，越来越多的证据表明，即使应用于 ⅢB型胫骨开放性骨折，相比外固定，髓内钉所发生的问题更少。当然，唯一需要避讳的是进钉点周围的软组织污染 /感染，这会显著增加手术后感染的风险。在这种情况下，使用牵张型外固定架临时固定，等待合适的手术时机更换髓内钉可能更为稳妥。最后，受伤前的患者活动水平和全身内科情况同样会影响治疗选择。
手术医师和医疗机构的自身因素也是髓内钉手术选择中不可忽视的。手术医师需要对使用髓内钉固定的理念和骨折复位所需的手术技术、器械应用具有足够的认识和理解。每一种不同类型的髓内钉固定时，导针、扩髓钻甚至锁定螺钉的选择是否合适都会影响固定效果和预后。手术医师同时也应当熟悉每一种特定品牌和型号髓内钉的长度和直径，以及其所在医疗机构中供应状况。手术室工作人员，包括器械护士和供应护士，都应当在手术开始前了解髓内钉的设计、辅助器械、锁定螺钉及动力工具的使用。所有髓内钉手术都必须进行术中透视。透视机应当由专人进行操作和维护。在手术开始前应当确认是否有合格的手术室工作人员配合手术。研究表明，与日间相比，夜间进行的髓内钉手术具有更高的并发症发生率。因此，复杂病例应当安排在日间，由经验更为丰富的医师在合理的工作人员配合下施行。 


髓内钉内固定是一项技术要求较高的手术，需要对患者、骨折和医师自身情况进行详尽的准备和评估后进行。对于病情稳定的患者，在可以安全施行手术的情况下，术前规划时应提前解决一些特定问题，保证手术顺利完成。这些问题包括骨折形态评估、软组织情况评估、患者体位选择、术前影像学评估、内置物类型选择、进钉点选择、可能需要使用的复位技巧、是否扩髓及交锁技术的应用，将在后续章节进行详尽讨论。 
2.1　骨折形态
长骨骨折的首要治疗目标是通过接骨术恢复肢体的长度、轴向和旋转力线。这一目标在进行术前评估时应时刻谨记。下肢长骨骨干中段简单骨折被认为是髓内钉适应证的“金标准”。如果操作得当，进钉点选择正确，通过髓内钉可以很容易实现骨折治疗的首要目标。文献报道，与更为粉碎的非峡部骨折相比，此类骨折具有很高的愈合率。而其他类型的骨折可能会使髓内钉内固定的操作难度和预后发生变数。
如果骨折粉碎程度更重，下肢长度及轴向和旋转力线的恢复难度会明显增加。例如，股骨髓内钉术后 10%～15%发生畸形愈合。因此，可以提前通过一些措施避免旋转畸形的发生。术前拍摄对侧肢体骨的标尺相，使用完整的小转子作为股骨近端旋转的标志物。另外，可以按照需要旋转 C形臂获得与对侧外形相似的股骨近端外侧轮廓。最近，临床医师开始尝试应用计算机导航确定股骨干骨折的正确长度和旋转对线，这一技术可以明显减少下肢不等长和旋转畸形的发生。
采用髓内钉固定干骺端骨折时较为困难且技术要求更高。后续章节会对这一区域的特定手术技术进行讨论，故在此仅对术前计划的通用原则进行介绍。对干骺端骨折进行髓内钉固定的主要问题是在髓内钉置入前后获得和维持骨折的复位。较细的髓内钉在不稳定的宽大、短小骨块中很难获得良好的位置。另外，由于肌肉通常附着于干骺端，在复位过程中致畸外力会使得复位变得更加困难。股骨转子下骨折就是一个经典案例：外展肌群、外旋肌群和髂腰肌的牵拉会使得近端骨块发生外展、外旋和屈曲畸形。胫骨近端骨折是另一种典型情况：在膝关节屈曲时，伸膝装置的牵拉和胫前肌的拉伸力会导致骨折发生向前和外翻成角。后续章节会介绍克服这些障碍的相关方法和技巧，如通过小切口使用复位钳、使用临时外固定架、单皮质接骨板或阻挡螺钉等。
在进行髓内钉手术的术前规划时，所有上述问题都必须在施行手术前考虑周全。因此，合理的影像学检查及额外的复位辅助器械必须在手术开始前得到完善，同时手术医师必须谨慎对待术中可能发生的陷阱。 

2.2　术前影像学检查
术前患肢的影像学检查对于骨折形态的评估至关重要。包含骨折近端和远端关节的正侧
位 X线片是术前影像学检查的最低要求。然而，患者的术前影像学检查常是不准确的，这一方面是由于疼痛导致患者不能在检查台上摆放标准体位，另一方面是由于一些严重外伤的患者需要优先处理危及生命的急症而忽略了下肢影像学检查的准确性。如果在术前影像学检查不够准确，可能会导致对骨折特点的理解不足和术前准备不充分，使得手术过程难以预测。如果患者状态能够耐受早期髓内钉手术治疗，那么有必要在手术前获得优质的影像学检查结果。
优质的影像学检查仅是术前检查的一部分，但并不总是足以完成良好的术前规划。例如，在致畸外力的作用下，股骨近端骨折块会发生移位，而非应力状态下的平片难以对骨折形态进行评估；内旋牵引位平片则更有助于对骨折形态进行更为准确的评估。
对于特定骨折，可能需要行进一步的影像学检查。如近期越发得到关注的胫骨远段的干性骨折合并后踝骨折，推荐在术前常规进行踝关节平片或 CT检查。另外，高能量股骨干骨折可能合并隐匿性股骨颈骨折，也需要对股骨颈区域进行薄层 CT扫描进行排查。
最后，优质的影像学检查也有利于在术前利用内置物模板进行测量、模拟骨折复位和髓内钉放置。然而，当今采用的数字影像技术的放大率各不相同，在利用这些影像学检查结果进行模板测量时应注意放大率对于内置物尺寸和长度选择的影响。采用固定大小的标尺
（marker）能够解决放大率不同的问题。一些商业公司现在也提供了带有模拟复位、模板测量和常用内置物信息的软件进行术前规划。然而，经典的模板测量方法仍然是术前规划的基础。 

2.3　软组织评估
与接骨板相比，髓内钉的另一大优势是对软组织激惹更少。在软组织覆盖足够的位置
（如股骨或肱骨），广泛的软组织损伤通常不是髓内钉手术的禁忌证。胫骨的软组织覆盖更为薄弱，既往认为高级别的开放性骨折是髓内钉手术的禁忌证。但是，最近的随机对照研究证据并不支持这种观点。当然，随着软组织损伤程度的增加，延迟愈合和感染等并发症的发生率增高这一事实是不可争辩的，在进行手术前必须牢记。文献报道， ⅢB型开放骨折的感染发生率为 15%～20%，而骨延迟愈合发生率则可高达 30%～40%。对于此类骨折，无论采取何种方式进行固定，仔细的清创、灌洗以及暴露骨的软组织覆盖仍然是至关重要的。作为术前计划的一部分，软组织损伤程度的评估有利于组织包括整形重建外科医师在内的合理治疗团队，以及规划进一步的治疗方案。
筋膜间室综合征的评估对于肢体外伤也是至关重要的。在髓内钉手术过程中，如果有需要，应当进行筋膜减压。需要强调的是，早期发现并得到合理治疗的筋膜间室综合征并不是髓内钉内固定的禁忌证。 

2.4　内置物类型选择
当代髓内钉设计，尤其是新一代的髓内钉，已经可以应用于多种不同类型骨折的治疗。髓内钉设计和技术的进步为骨折的治疗带来了更多的选择和更好的疗效。
然而，从另一方面讲，对于简单骨折，不需要采用最先进的内固定进行治疗，许多经典设计的髓内钉已经足以获得良好的治疗结果。以股骨为例，位于小转子和股骨远端 7cm之间的股骨干骨折可以采用梨状窝入钉的顺行扩髓静态交锁髓内钉固定治疗。第一代开槽髓内钉仍然可以成功用于股骨干骨折的治疗。对于一些特定类型的骨折，可能需要考虑采用其他类型的髓内钉。合并股骨颈骨折（通常无移位）的股骨干骨折需要使用重建钉治疗，或采用逆行髓内钉的同时另外使用其他内置物固定股骨颈骨折。对于合并同侧胫骨干骨折，双侧股骨干骨折及恶性肥胖的患者，逆行髓内钉可能是更简便的选择。如果术前影像学检查提示股骨髓腔狭窄，骨过长或过短，都需要提前预定特殊尺寸的髓内钉。如果患者的股骨存在严重畸形，则不适宜选择髓内钉进行治疗。如果仍然要采用髓内钉对畸形的干性骨折进行治疗，则应当基于 CT建立重建模型，或同期进行截骨矫形。

位于临近关节面的极远端或近端的骨折需要采用特殊类型的髓内钉，使得短小的骨折块能够获得多枚螺钉的交锁固定以实现多平面稳定性。以胫骨为例，胫骨中段三分之一的骨折可以使用早期的髓内钉进行固定。更为远端或近端的骨折采用髓内钉固定时挑战更大。当代髓内钉设计提供了更好的弧度和多平面锁定选择。如果无法使用这种类型的髓内钉，则强烈推荐采用其他方法进行固定。
最后，如果选择使用最新型的髓内钉，获得配套的辅助器械至关重要。新型髓内钉配套的导针、扩髓钻和交锁螺钉可能和早期型号完全不同，如果在术前没有进行核实，则可能造成灾难性的后果，这一问题在夜间和周末手术中尤为突出。手术团队应在术前反复确认配套器械是否准备齐全。 

2.5　患者体位选择
术前患者体位的选择是手术成功的关键因素之一。患者因素、手术室条件和医师选择都会影响患者的体位选择。大多数股骨干骨折可以采用骨折牵引床进行治疗。然而，某些患者因素会影响手术床的选择，包括多发创伤，同时进行的其他部位的骨科和非骨科手术，以及恶性肥胖。使用下肢牵引床比手法牵引具有更多优势。但是，也必须要注意其并发症，如会阴部神经麻痹、对侧肢体发生筋膜间室综合征及旋转畸形发生率的增加。手法牵引的倡导者们认为，无论采用仰卧位或侧卧位，手法牵引能够更容易地找到进钉点，获得更好的对线。因此，手术体位的选择应基于手术医师的判断、患者病情、手术室设备、手术团队熟悉程度等因素。 

2.6　进钉点选择
所有髓内钉手术中最为重要的因素是正确选择进钉点并进行谨慎和正确的操作。无论选择何处进钉，手术医师都应当熟悉局部的骨和软组织解剖，以确保选择正确的进钉点和最佳内置物位置。在明确进钉点前，必须解决如下两个问题：①进钉点周围的骨皮质和软组织破坏情况；②进钉点对骨折对位对线的影响。
进钉点周围的粗暴操作会造成严重的软组织损伤。无论选择何处作为进钉点，手术医师都应当熟悉进钉点周围的软组织和骨性解剖结构，以选择最佳进钉点，同时理解进钉点选择失误所带来的并发症。通过尸体研究可以发现最容易受到损伤的部位。在股骨近端，采用标准梨状窝进钉会导致外展肌、外旋肌群及股骨头的血供受到损伤。而胫骨髓内钉的标准进钉点则会导致髌腱、半月板间韧带和 Hoffa脂肪垫的损伤。肱骨近端进钉点是后期肩关节疼痛的潜在因素之一。因此，无论选择何种进钉点，都应当对周围软组织采取谨慎的保护和必要的修复，降低并发症的发生率。
正确的进钉点对骨折的复位也是至关重要的。以股骨为例，不同患者的大转子解剖形态各不相同。因此，大转子顶点（进钉点）与髓腔的立体关系也各不相同，这也会导致骨折力线的改变。如果股骨近端骨折的进钉点过于偏外，将会导致骨折内翻畸形，反之亦然。而胫骨近端呈三角形，髓腔在近端部分更偏外侧，进钉点选择轻度偏外有助于避免骨折呈外翻畸形。另外，进钉点的选择也与髓内钉形状有关，如梨状窝入钉的髓内钉为直形，而大转子顶点入钉的髓内钉在近端轻度外翻。
手术医师必须对进钉点周围解剖和所使用的髓内钉有充分了解，熟悉髓内钉手术的整体过程和潜在的进钉点相关风险，选择合适的髓内钉和正确的进钉点。 

2.7　骨折复位方法
骨折的复位可能是髓内钉手术中技术要求最为苛刻的步骤。对于周围软组织厚重的中段干性骨折（如股骨干骨折），以及肥胖或肌肉强度很大的患者而言，很难获得良好的复位和对线。由于干骺端区域没有髓腔，发生在这些部位的骨折同样可能出现复位困难。因此，在置入髓内钉前后以及置入过程中都要保证和维持复位的准确性。后续章节会介绍髓内钉复位的技巧。
在手术前应当就骨折的复位提前进行规划。骨折牵引床能够用于复位，但通常难以提供精确对线。可以使用外固定器作为辅助复位工具。持骨器可用于经皮复位。而许多作者均提到了“ Poller”钉（阻挡钉）技术在干骺端骨折中的应用，在没有髓腔的部位“制造髓腔”。手术前应根据骨折的形态提前规划可能需要的阻挡螺钉位置。 
2.8　扩髓
扩髓的优缺点并非本章节的讨论内容。但是，在术前规划中，应谨慎审阅术前影像学检查结果。对于老年骨质疏松患者，可能不需要进行扩髓。反之，对于身材娇小或活动量大的年轻患者，即使使用非扩髓设计的髓内钉，也可能需要进行扩髓处理。因此，必须提前明确使用髓内钉的形状和尺寸，了解扩髓相关的局部和全身反应，避免发生医源性骨折和全身并发症。 


2.9　髓内钉交锁
交锁髓内钉的问世使得髓内钉的适应证得到了扩大。单纯的股骨干骨折仅需要在骨折的每一端使用 1枚交锁螺钉，而更为粉碎的骨折则需要使用多平面交锁髓内钉进行固定。
作为治疗原则，越是短小的骨块就需要越多的交锁螺钉固定。多平面锁定较单平面锁定更为稳定。对于靠近长骨末端的骨折，术前模板测量对于制定决策格外重要，主要包括确定末端骨块的固定螺钉数目。螺钉数目低于 2枚会严重影响髓内钉固定的有效性。手术医师必须熟悉所使用的髓内钉类型、锁定模式、尺寸及锁定方法。如果骨折靠近长骨末端，其稳定性主要依靠交锁，也可以采用扩髓的方式插入更大直径的髓内钉以增加交锁固定的稳定性。
成角稳定锁定螺钉（ ASLS）的引入能够增加内固定结构的稳定性，并减少交锁螺钉的需求，但其临床效果仍然有待进一步证实。 
3．小结

成功的髓内钉手术离不开良好的术前计划。从手术室设定到术前影像学检查、内置物选

择、患者状态评估、手术入路和麻醉、复位方法、可能发生的术中情况，以及相应的应对措施等。应在手术前完善上述因素，才能够保证手术如期顺利进行。另外，对于多发伤患者，应提前制定“暂停”原则，避免因为盲目进行手术而发生更为严重的并发症。
（张　卓　张　伟）
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第 2节　复　　位 

髓内钉内固定术并不是简单地将一根髓内钉插入髓腔就能完成。这是一种要求十分苛刻的技术，如果不能合理地使用，将会造成医源性骨折或严重的对位对线不良。髓内钉手术的操作区域和入路通常远离骨折断端，采用间接复位的手法恢复骨折肢体的长度、力线和旋转对线。因此，选择合理的复位工具和复位方法至关重要。在进行复位时，应全面考虑骨折的形态、受累骨的整体解剖形态和髓腔特点、周围肌肉软组织牵拉、使用的髓内钉特性等因素。本章节将介绍常用的复位工具和复位方法原则。


2.1　手术床和体位垫
2.1.1　手术床
治疗下肢骨折时，常使用下肢牵引床协助复位。对患肢施加牵引力可以使骨折周围的软组织恢复张力，使得与这些软组织附着的骨折块回到相对正常的位置。牵引的同时也可以使骨折端被牵开，恢复肢体长度，同时配合使用复位工具进行精确复位。另外，下肢牵引床也可以对患肢的旋转对位进行初步的纠正。在复位完成后，锁定牵引床可以维持复位，使髓内钉的操作过程得以简化。手法牵引可以替代下肢牵引床的作用，同时节省了固定患者和患肢的准备时间。但是，手法牵引下维持复位较为困难，尤其在置钉过程中，同时也会增加术者和患者的射线暴露。
对于股骨骨折，使用牵引床时，患者常选择仰卧位（见图 3-2-1）。采用侧卧位牵引时
（见图 3-2-2），患侧髋关节屈曲，可以使大腿前方近端的肌肉放松，此时臀中肌会滑向前方，使位于大转子尖端或梨状窝的进钉点更容易触及，尤其适用于肥胖患者。无论采用仰卧位或侧卧位牵引都可以获得可靠的重建结果。将足绑在牵引靴中，向足部施加牵引力，可以对骨折进行牵引。也可以在股骨髁或胫骨髁打入斯氏针，通过斯氏针进行牵引。斯氏针的位置应避免影响入钉或锁钉。如果在胫骨近端打入斯氏针，应注意以下两个问题：①过度牵引会导致膝关节周围韧带结构的损伤；②或由于斯氏针的切割导致医源性骨折。因此，对于老年骨质疏松患者，应避免采用斯氏针进行牵引。

图 3-2-1　骨折牵引床体位和 C形臂位置图 3-2-2　股骨髓内钉侧卧位牵引
对于胫骨骨折，使用牵引床时，需要在跟骨打入斯氏针，通过牵引进行复位（见图 3-2-3），或将足放入牵引靴进行牵引。患者取平卧位，髋膝关节屈曲，并将膝关节撑起以对抗足部的牵引。对抗牵引应放置于腘窝的近端，避免对后方的血管和神经产生直接压迫。手法牵引可以应用于简单骨折，但对于陈旧性骨折或伴有明显短缩的骨折，单纯手法牵引难以获得足够的力量，且对于维持置钉过程中的稳定也不足，此时仍应采用牵引床进行复位。
如果使用牵引靴，应保证足部包裹有足够厚的棉垫，避免在牵引过程中过度压迫足部的皮肤而产生坏死。


2.1.2　体位垫 /体位架
有时，使用体位架或体位垫将患肢置于合理位置也可以获得骨折的复位。对于膝关节周围骨折，如股骨远端或胫骨近端骨折，用治疗巾在膝关节后方垫起，可以抵消由于腓肠肌内外侧头牵拉导致的股骨远端或胫骨近端的后倒，使干骺端与骨干之间的成角畸形得到复位（见图 3-2-4）。
在治疗胫骨干骨折时，使用垫在膝关节下方的三角形可透视体位架（图 3-2-5）可以同时屈曲髋膝关节，并对下肢进行支撑，协助复位的同时也便于髓内钉的操作。 


2.2　牵引工具
2.2.1　大型牵引器
大型牵引器（ large distractor）在肢体骨折中是一种十分实用的工具，尤其适用于下肢骨折的治疗（图 3-2-6）。大型牵引器有助于重建正确的肢体长度、旋转和下肢力线，同时在插入髓内钉时维持骨折的稳定性。牵引器的 Schanz钉与连接杆之间的角度是 90°，这个角度是固定的，因此 Schanz钉不能斜向进行固定。最佳的螺钉固定方向应当是垂直于骨皮质，或平行

图 3-2-3　使用牵引架复位胫骨骨折

图 3-2-4　膝关节后方体位垫位置（注意避免对血管神经产生直接压迫）

图 3-2-5　三角形可透视体位架图 3-2-6　大型牵引器的应用