第三章　医案精选 第一节　脑　　瘤 一、疾病概述 脑肿瘤是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤，包括起源于神经上皮、外周神经、脑 膜和生殖细胞、淋巴和造血组织、蝶鞍区的颅咽管瘤与颗粒细胞的原发性脑瘤，以及 由其他部位的肿瘤转移而来的继发性脑瘤，是神经系统常见的严重疾病之一。 据调查，原发性颅内肿瘤的年发病率为 7.72/10万人，颅内肿瘤可发生在任何年 龄，但是其发病率和死亡率在 35岁以后随着年龄逐年上升，居所有肿瘤发病率的第九 位，死亡率的第八位，具有高复发率、高死亡率、低治愈率的特点，预后较差。脑瘤 的病因目前尚不完全清楚，可能与遗传、放疗、外伤、甲基胆蒽、多环烃类、烷化剂 类、人类乳头多瘤空泡病毒 JC型、EB病毒、人类腺病毒、 SV40病毒等相关。其早期 多无明显症状，随着疾病进展才会出现临床症状。颅内肿瘤的临床表现主要包括颅高 压症状及局灶性症状两大部分： （1）颅高压的症状和体征：主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。 （2）局灶性症状和体征：肿瘤发病部位相关表现，如中央区肿瘤有对侧的中枢性 面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。目前治疗脑瘤以手术及放疗为主。治疗脑瘤的同时 要注意对症处理，特别是要注意控制颅内压。本病复发率较高，要积极规范治疗，加 强术后调治，防止肿瘤复发。 中医对于脑瘤没有系统的记载，根据患者头痛、头晕、呕吐等症状，常将其归为 “真头痛”“厥逆”“头风”“眩晕”等范畴。 二、诊治观点 脑为奇恒之腑，《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府。”清代医学家王清任 的《医林改错》在前人的基础上对脑的功能进行了较为全面的论述，认为忆、视、听、 嗅、言等都归于脑。明代李梴所著《医学入门·天地人物气候相应图》记载，“脑者髓 之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之。”肾生髓通脑，为先天之 本；脾为后天之本，气血生化之源，主升清，脾健旺则清阳之气上行达脑；且心主血， 5050 蒋益兰肿瘤治疗临床经验集 上供于脑；肺朝百脉，助心行血；肝主疏泄，调畅气机使脑清神聪。因此脑瘤的发病 与心、肝、脾、肺、肾均相关。 蒋益兰教授认为本病主要责之于肾、肝、心、脾。脑瘤的发生多为机体正气亏虚， 肝肾阴精亏虚，心脾气血两虚，邪气趁虚而入，使得脏腑功能紊乱，久则气郁、血瘀、 痰聚、毒结蕴积成瘤。治疗当以养血益精、化瘀攻毒，蒋教授临证时常以四物汤加减治 疗，具体拟方：当归、熟地黄、赤芍、川芎、三七、全蝎、蜈蚣、守宫、葛根、僵蚕等。 临床辨证施治，随症加减：肾阴亏虚，予以六味地黄汤加减；阴虚火旺，予知柏地黄汤 加减；肝肾阴虚，视物模糊等，可予杞菊地黄汤加减；痰浊中阻，予半夏白术天麻汤加 减；肝阳上亢，可予天麻钩藤饮加减；痰蒙清窍者，加石菖蒲、郁金等；健忘、脱发者， 加枸杞、制首乌等；脑水肿者，加泽泻、泽兰、茯苓、猪苓等；头痛者，加川芎、三七 等。蒋益兰教授在临床治疗本病时，强调需要使用虫类药物搜风通络，可使药物透过血 脑屏障，如全蝎、守宫、蜈蚣、僵蚕等，常重用僵蚕 20～30g，重用葛根 30～50g等。 三、验案举隅 【案一】 范某某，女，45岁。2014年 11月 21日初诊。 主诉：右侧肢体活动不利 10月。 病史：患者 2014年 1月因右侧肢体活动不利就诊于湘雅医院， MRI提示脑桥小脑 病变， 2014年 1月 9日行切除手术，病检示：胶质母细胞瘤（ WHOⅣ级），于 2014年 2月 16日开始放疗，同步替莫唑胺 120mg，每天 1次，口服化疗，放疗完成后继续予替 莫唑胺 325mg口服化疗，共 6周期，末次时间为 2014年 9月。2014年 8月 17日至湘雅 医院复查头部 MRI：术后边缘强化程度较前减低，未见明显新发异常信号灶。 症见：右侧肢体活动不利，偶有右侧头部疼痛，右侧颜面麻木，口苦，纳寐可， 二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弦。 西医诊断：右侧小脑胶质母细胞瘤。 中医诊断：脑瘤（瘀毒内结证）。 治法：清热解毒，祛瘀散结。 处方：枸杞 10g，明党参 15g，白术 10g，茯苓 15g，半夏 9g，黄芪 20g，白花蛇舌 草 20g，半枝莲 20g，砂仁 4g，郁金 10g，甘草 6g，全蝎 3g，壁虎 10g，灵芝 15g，地龙 10g，葛根 30g，田三七 5g。15剂，水煎，每日 1剂，分两次温服。配合予以至灵胶囊 扶助正气。 2014年 12月 25日二诊：服上方后，患者诉服药后恶心呕吐，但右侧头部疼痛较前 减轻，仍有右侧肢体活动不利，无口干、口苦，食纳一般，夜寐可，大便 1天 1～2次， 质稀，小便可，舌淡苔黄腻，脉细弦。患者症状较前减轻，治疗续予原方加减，在上 方的基础上去壁虎、灵芝、葛根、枸杞、田三七；加藿香 10g，薏苡仁 30g，淮山药 第三章　医 案 精 选 51 20g，炒山楂10g，炒麦芽15g。15剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 2015年2月5日三诊：服上方后患者已无明显恶心呕吐，诉右侧活动不利好转，现 右眼有异物感，纳寐尚可，二便调，稍口干、口苦，舌淡红，苔白腻，脉细弦。治疗 续予原方加减，在上方的基础上去藿香、砂仁、淮山药、炒麦芽、炒山楂；加灵芝 15g，百合20g，枸杞10g，杭菊花10g。15剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 2016年4月23日四诊：服上方后患者诉右侧肢体肌力正常， 2016年3月23日在湘 雅一医院做颅脑MRI检查：术区脑组织边缘强化灶，强化范围较前缩小，强化程度较 前减轻。现觉右侧皮肤麻木，无明显头痛、头晕，纳寐一般，二便调，稍口干，无口 苦，舌淡红，苔白腻，脉弦细。患者症状较前减轻，治疗续予原方加减，在上方的基 础上去全蝎、枸杞、杭菊花、薏苡仁；加葛根 30g，田三七5g，川芎10g，炒山楂10g， 加强化瘀解痉。 15剂，水煎，每日 1剂，分两次温服。配合予以化癥回生口服液消癥 化瘀。 后一直在蒋益兰教授门诊复诊，随访至2016年10月患者死亡，发病后患者存活2年余。 按语：患者为中年女性，邪之所凑，其气必虚，再加上确诊疾病后采取了手术及 放化疗治疗，所以患者一定存在正气的亏虚，而且目前患者有右侧头部疼痛，右侧颜 面麻木及右侧肢体活动不利，所以此时患者不仅正气亏虚，还存在经络失养，血液瘀 阻于脑，成积化瘤，遂在扶助正气的基础上加通络及解毒祛瘀的药物，以明党参、白 术、茯苓、半夏、黄芪、灵芝、砂仁、甘草健脾扶正，以白花蛇舌草、半枝莲清热解 毒散结，以郁金醒神开窍，以葛根、田三七行气化瘀解痉止痛，以全蝎、壁虎、地龙 通络止痛；二诊时患者头痛减轻，但食纳一般，大便质稀且服药后恶心欲呕，考虑到 患者大便质稀，头痛明显减轻，遂去葛根、田三七；目前患者主要为脾胃虚弱，遂加 藿香、薏苡仁、淮山药、炒山楂、炒麦芽以健脾和胃；三诊时患者饮食情况已经正常， 但是右眼异物感，稍有口干、口苦，去藿香、砂仁、淮山药、炒麦芽、炒山楂；加灵 芝、百合、枸杞、杭菊花以滋阴清肝明目；四诊时患者右眼异物感已消失，遂去明目 的药物，加葛根、田三七、川芎、炒山楂行气散瘀。 【案二】 熊某某，女，63岁。2015年3月5日初诊。 主诉：头部疼痛4月。 病史： 4月前无明显诱因出现头痛，后至湘雅医院检查后怀疑为肿瘤，遂于 4月前 行手术切除，术后病理检查结果：脑胶质瘤，具体不详。 症见：寐稍差，偶头晕、头痛，无恶心呕吐，纳可，稍咳嗽，少痰，二便调，无 口苦、口干。舌红，苔薄白，脉细弦。 西医诊断：脑胶质瘤术后。 中医诊断：脑瘤（肺脾两虚，瘀毒内结证）。 治法：益气健脾，止咳化痰，解毒化瘀。 处方：四君子汤加减，具体拟方如下：党参 15g，白术 10g，茯苓 15g，半夏 9g， 5252 蒋益兰肿瘤治疗临床经验集 黄芪20g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，枳壳8g，郁金10g，桔梗10g，浙贝母15g， 百合20g，合欢皮10g，灵芝15g，全蝎3g，葛根30g，甘草6g。15剂，水煎，每日1剂， 分两次温服。 2015年 4月 28日二诊：服上方后，患者诉头晕及咳嗽、咳痰消失，现术区隐痛， 纳可，寐欠佳，无肢体活动不利，二便调，无口干、口苦。舌红，苔薄黄，脉弦。患 者咳嗽、咯痰症状较前减轻，治疗续予原方加减，在上方的基础上去桔梗、浙贝母、 合欢皮；加枸杞滋补肝肾，夜交藤 20g安神助眠。 15剂，水煎，每日 1剂，分两次 温服。 2015年7月2日三诊：服上方后患者诉术区隐痛消失，现一般情况可，无头晕头 痛，行动可，纳寐可，二便调，无口干口苦。舌红，苔黄厚腻，脉细弦。患者疼痛症 状较前减轻，治疗续予原方加减，在上方的基础上去全蝎、灵芝、葛根、夜交藤；加 菟丝子10g，炒山楂12g，竹茹10g，薏苡仁30g健脾补肾。 15剂，水煎，每日 1剂，分 两次温服。 2016年2月17日四诊：患者一般情况可，诉术区隐痛消失，无头晕、头痛，行动 可，纳寐可，二便调，无口干口苦。舌红，苔黄厚腻，脉细弦。上方加全蝎 6g通络散结。 2017年4月12日五诊：患者术区隐痛消失，现偶有头晕，无头痛，行动可，纳寐 可，二便调，无口干、口苦。舌红，苔黄厚腻，脉弦。上方加川芎10g活血通络。 2018年11月20日六诊：患者感头晕不适稍有减轻，无视物旋转，无头痛，行动 可，纳寐可，二便调，无口干、口苦。舌红，苔黄厚腻，脉弦。原方加天麻10g（蒸兑服）。 2019年10月21日七诊：患者头晕不适较前进一步减轻，守上方巩固治疗。 2020年2月10日八诊：患者生活质量可，头晕明显缓解，已存活5年余，现仍健在。 按语：患者老年女性，老年女性脾胃亏虚，应注意益气补脾，且行脑瘤手术，进 一步损伤脾胃，治疗上要特别注意扶正健脾，方以四君子汤基础上加半夏、黄芪、灵 芝，以培补正气。初诊时患者稍有咳嗽、咳痰，予以枳壳、桔梗开宣肺气，浙贝母清 热化痰，百合养阴润肺，予以白花蛇舌草、半枝莲解毒散结，合欢皮安神助眠，郁金 行气化痰，开窍通络，全蝎通络止痛。二诊时咳嗽、咳痰症状消失，但睡眠一般，遂 在上方的基础上去桔梗、浙贝母、合欢皮，予以夜交藤助眠，枸杞滋补肝肾；三诊时 患者一般情况可，但是舌红，苔黄腻，说明患者体内有湿热，去全蝎、灵芝、葛根、 夜交藤；加菟丝子滋补肝肾，炒山楂健脾胃，竹茹清热化痰，薏苡仁健脾渗湿。 【案三】 李某某，女，18岁。2018年10月25日初诊。 主诉：头部疼痛1年10月。 病史：患者 2016年12月因头痛至当地就诊，怀疑为脑瘤，并行手术，术后病检为 脑胶质瘤，术后行25次放疗，后未行其他治疗。 症见：无头痛、头晕，右侧上肢活动稍不利，食寐可，二便调，涎多欲吐，口苦。 舌淡红，苔白，脉细弦。 第三章　医 案 精 选53 西医诊断：脑胶质瘤。 中医诊断：脑瘤（痰浊中阻证）。 治法：化痰祛湿，健脾和胃。 处方：半夏白术天麻汤加减，具体拟方如下：半夏 9g，白术10g，天麻15g（蒸兑）， 石菖蒲6g，竹茹10g，党参15g，茯苓15g，黄芪 20g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g， 枳壳8g，郁金10g，鸡血藤20g，全蝎6g，地龙10g，淮山药20g，灵芝15g，甘草6g。 15剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 2018年12月27日二诊：服上方后患者诉右侧上肢活动稍不利症状消失，患者有 皮疹，痒、红，无头痛、头晕，纳寐可，二便调，无口干、口苦。舌淡，苔白腻，脉 细。期间行 MRI示：符合术后改变，左侧颞枕叶、丘脑软化灶合并胶质增生，大致同 前。治疗续予原方加减，在上方的基础上去鸡血藤、全蝎、地龙、淮山药、石菖蒲、 竹茹；加荆芥10g，防风10g，紫草10g，蝉蜕5g，当归10g，薏苡仁30g。15剂，水煎， 每日1剂，分两次温服。配合参黄洗液外洗清热燥湿，杀虫止痒。 患者一直坚持在蒋益兰教授门诊复诊，随诊至2020年8月患者仍存活。 按语：患者年轻女性，脑瘤手术及放疗后，患者多正气亏虚，且右上肢活动不利， 涎多欲吐，辨证为痰浊中阻证，予以党参、白术、茯苓、半夏、黄芪、竹茹、枳壳、 淮山药、灵芝、甘草化痰祛湿，健脾和胃，白花蛇舌草、半枝莲解毒祛瘀，鸡血藤、 全蝎、地龙通络，郁金、石菖蒲开窍醒神；二诊时患者肢体活动不利及涎多欲吐症状 消失，遂在上方的基础上去鸡血藤、全蝎、地龙、淮山药、石菖蒲、竹茹；目前患者 有皮疹，加荆芥、防风、紫草、蝉蜕祛风透疹止痒，配合参黄洗液外洗止痒，当归补 血活血，苔白腻，予以薏苡仁健脾祛湿。 第二节　鼻　咽　癌 一、疾病概述 鼻咽癌是一种临床常见恶性肿瘤，起源于鼻咽黏膜上皮，发病有明显的易感性、 地区聚集性和家族倾向性。 本病好发于鼻咽腔顶部和侧身，集中分布在我国南方，如广东、广西、湖南、福 建和江西及东南亚等地，尤以岭南广东地区为甚，因此又俗称“广东癌”。本病好发于 男性，好发年龄为 40～60岁。目前已知本病由 EBV（Epstein-Barr病毒）感染、环境、 遗传等多种因素所致。本病早期可无明显症状，临床表现常为鼻塞、鼻出血或血性鼻 涕；耳鸣、耳闷塞及听力下降；偏头痛，复视及眼球运动障碍等；颈部淋巴结肿大及 远处转移，常以颈部淋巴结肿大为首发症状。鼻咽癌具有恶性程度高、易复发、易转 移、治疗难度大等特点。过去十年的流行病学趋势表明，鼻咽癌发病率逐渐下降，死 5454 蒋益兰肿瘤治疗临床经验集 亡率大大降低。鼻咽癌的治疗，以放疗、化疗、同步放化疗为主，强度调节放疗的广 泛应用和化疗策略的优化提高了其生存率并降低了治疗的毒性。靶向药物、免疫治疗 在治疗复发或转移性鼻咽癌方面取得了一些进展。此外血浆 EBV的DNA检测已用于人 群筛查和疾病监测。 鼻咽癌属于中医学“上石疽”“颃颡岩”“控脑砂”“鼻渊”“鼻衄”“失荣”“真头 痛”等范畴。如《外科大成·卷二》中记载：“上石疽生颈项间，坚硬如石，皮色不 变，由沉寒客于经络，气血凝结而成。” 二、诊治观点 蒋益兰教授认为本病的发生多因正气亏虚，邪毒乘虚而入，内伤七情，饮食不节， 致使机体气血运行失常，经络受阻，肺、脾、肝、肾等脏腑功能失调，出现气血凝滞、 痰浊结聚、火毒困结，逐渐固结聚块。 由于放射疗法是治疗鼻咽癌的首选疗法及常用疗法，服用中药的患者往往正在接 受或曾接受过放射治疗，因此，蒋益兰教授认为中医药对鼻咽癌的干预重点在于对放 疗毒副作用的防治，运用得当，多能效如桴鼓。蒋益兰教授认为放射线的中医属性可 归为热与火，火热毒邪，易灼津伤阴，耗伤正气，临床上常表现为口咽干燥、口舌溃 疡疼痛、吞咽困难、皮肤灼热发红等一系列症状，实者多为热毒壅肺，虚者多为气阴 两虚。若患者正在接受放疗或放疗完成不久，以鼻塞、鼻衄、鼻涕黄稠、耳鸣、耳聋、 口苦咽干、口舌溃疡、心烦失眠、皮肤灼热发红、大便干结、舌质红、苔黄、脉数为 主要表现，急性放射性炎症者以益气养阴、清热解毒为主；若既往已完成放疗，以乏 力气短、鼻干、鼻衄、口干口渴、饮不解渴、干咳少痰、头晕、耳鸣、项面皮肤僵硬、 舌黯红有瘀斑、脉弦数为主要表现，属于慢性放射性炎症者，以益气养阴、活血化瘀 为主。 蒋益兰教授根据近40年临床经验拟定治疗鼻咽癌经验方——益气养阴方，方药如 下：太子参 15g，茯苓15g，淮山药10g，黄芪20g，灵芝15g，麦冬 10g，南沙参15g， 白花蛇舌草 30g，冬凌草 15g，石上柏 15g，甘草6g。方中太子参、麦冬、南沙参、淮 山药味甘性寒，益气养阴，清养肺胃，生津润燥；蛇舌草、冬凌草、石上柏清热解 毒、消瘀散结；黄芪、灵芝益气培元，扶正固本；茯苓淡渗利湿，健脾宁心；甘草调 和诸药，清热和中。除此以外，蒋益兰教授在临床上准确辨证施治的同时，药物的随 症加减也颇得心应手：鼻腔干燥、干咳，属阴液亏虚之象者，加天冬、天花粉；头痛 者，加细辛、川芎、葛根、白芷、藁本；口干饮水不能缓解，胃脘灼热，饥而不欲食， 胃阴亏损之象者，加白芍、石斛等益胃生津之品；咽痛咽干者，加射干、芦根、山豆 根；热毒明显者，加半枝莲、石见穿、夏枯草、龙葵；痰湿凝聚者，合用猫爪草、浙 贝母化痰散结，加半夏、茯苓、薏苡仁、陈皮健脾化痰；咯血、涕中带血者，加仙鹤 草、白茅根、丹皮、牛膝；咳状剧烈者，加桔梗、苦杏仁、款冬花、枇把叶；声嘶咽 第三章　医 案 精 选55 痛者，加马勃、牛蒡子、玄参等解毒利咽之品；鼻塞不闻香臭，鼻流浊涕，加苍耳子、 辛夷宣通鼻窍；颈部有肿块者，加山慈菇、土贝母、夏枯草；口腔黏膜溃烂、红肿热 痛者，加金银花、连翘、车前草、黄芩、丹皮、蒲公英；脘痞不适者，加藿香、佩兰、 砂仁；食少纳差者，加鸡内金、神曲、麦芽等。 蒋益兰教授注重内服外治相结合，在为患者开具内服中药汤剂的同时，外用穴位 贴敷（天突、承浆、迎香、肺俞、照海、足三里、大椎）及含漱（康复新液、维生素 B6）等外治法防治放射性炎症，缓解口干鼻塞、口鼻黏膜损伤等不适，内外合治，收 效甚佳。 三、验案举隅 【案一】 袁某某，男，40岁。2017年3月8日初诊。 主诉：发现鼻咽肿物2年，口干加重1月。 病史： 2015年1月初，患者因头晕、回吸性涕血至当地医院就诊，经相关检查确 诊为鼻咽高分化鳞癌，分期为 T2N0M0 Ⅲ期，行 32次调强放疗， 2015年5月2日完成。 病情稳定。 2016年10月25日至岳阳市第一人民医院复查彩超：双侧颌下多发淋巴结声 像，大者 12mm×7mm，肝内实质光点，增粗， EB病毒 DNA测定 3000copies/ml，肝功 能、肾功能、电解质、血常规均正常。患者自放疗开始即口干，近 1月无明显诱因症状 加重，遂于2017年3月8日来蒋益兰教授门诊求中医治疗。 症见：口干，鼻干，口渴，需不停饮水，口腔溃疡，易烦躁，手足心热，四肢乏 力，时胸闷气短，干咳，头晕耳鸣，纳可，二便可，寐差，舌红少苔，脉细数。查： 右侧颈部淋巴结稍肿大，质软，活动度可。 西医诊断：鼻咽高分化鳞癌 T2N0M0 Ⅲ期。 中医诊断：鼻咽癌（气阴两虚证）。 治法：益气养阴，清热解毒。 处方：益气养阴方加减，具体拟方如下：太子参 10g，麦冬 10g，白花蛇舌草 20g， 南沙参12g，甘草6g，石菖蒲6g，茯苓15g，枳壳8g，天花粉12g，半枝莲20g，黄芪 20g，灵芝 10g，冬凌草 15g，黄芩 10g，夏枯草 10g，土贝母 6g。15剂，水煎，每日 1 剂，分两次温服。配合六神胶囊清热解毒，消炎止痛；配合小金丸以散结消肿，化瘀 止痛。 2017年4月9日二诊：复测 EB病毒DNA正常，触诊原颈部淋巴结肿大处肿物消 失，患者诉口干、鼻干、口渴较前好转，四肢乏力、头晕、耳鸣较前减轻，咽痛，恶 心，易烦躁，舌红，苔薄白，脉细。治疗续予原方加减，原方去黄芩、夏枯草、土贝 母，加半夏 8g、郁金15g、蝉蜕6g、赤芍12g、板蓝根15g。15剂，水煎，每日 1剂， 分两次温服；另含漱康复新液以通利血脉，养阴生肌。 5656 蒋益兰肿瘤治疗临床经验集 2017年10月18日三诊：复查腹部彩超、颈部彩超、 EB病毒DNA测定均正常。患 者稍有耳鸣，偶乏力，时口干，稍有耳鸣，咽痛、烦躁缓解，原方去郁金、蝉蜕、赤 芍，加白术10g、百合10g、白茅根30g、葛根30g。30剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 2020年1月20日四诊：耳鸣明显减轻，偶乏力，时常口干，无明显咽痛、烦躁， 续予原方巩固治疗。 随访患者仍健在，现已存活3年余，长期坚持中药治疗，一般情况好。 按语：患者中年男性，感染邪毒，日久邪毒凝聚成块，化热伤气阴；放化疗属热 毒药毒，热邪毒邪入侵，外来余毒未尽，内外热毒合邪，化火伤阴，灼伤津液，气阴 亏耗，病位在颃颡，见口干、鼻干，口腔黏膜受损；《素问·至真要大论》首见口渴饮 水的论述：“少阳之复，大热将至，单调燔热，介虫乃耗。惊瘈咳衄，心热烦躁，便数 憎风，厥气上行，面如浮埃，目乃瞤瘈；火气内发，上为口糜、呕逆、血溢、血泄， 发而为疟，恶寒鼓栗，寒极反热，嗌络焦槁，渴引水浆，色变黄赤，少气脉萎，化而 为水，传为胕肿，甚则入肺，咳而血泄。”患者口渴多饮而渴不解，可见气阴亏损之 甚，邪毒化热之重，另胸闷气短，四肢乏力，为气虚之象，手足心热，干咳为阴伤之 证，结合患者舌红少苔，脉细数，辨证为气阴两虚证，治以益气养阴，清热解毒，方 拟益气养阴方加减，方中太子参、麦冬、南沙参性味甘寒，清养肺胃，生津润燥，救 燥伤肺胃阴分，天花粉清热解渴，甘草益气培中，甘缓和胃，此五味药化裁自《温病 条辨》沙参麦冬汤，是滋肺胃阴津的经典配伍。半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草、枳壳 清热解毒、消瘀散结；夏枯草、土贝母软坚散结，消双颈结节肿块；茯苓、石菖蒲利 水渗湿，健脾安神；黄芩清热泻火解毒；黄芪、灵芝培元益气。全方药物配伍精要， 滋阴生津，消癥散结，攻补兼施，标本兼顾。患者二诊时口干较前减轻，复测 EB病毒 DNA测定正常，颈部肿大淋巴结触诊正常，续予原方加减治疗，原方去黄芩、夏枯草、 土贝母，加蝉蜕、板蓝根清热利咽；半夏燥湿降逆，郁金行气解郁，凉血清心，赤芍 清热凉血，三药合用理气调中，开郁止烦；携原方益气、行气共攘，滋阴清热并行。 至患者三诊时，患者临床症状较前已明显缓解，腹部彩超、颈部彩超正常，当以生津 扶正为主，滋阴清热不可太过，故原方去郁金、蝉蜕、赤芍，加白术扶正健脾，百合、 白茅根、葛根生津止渴。患者三次就诊，症状逐步改善，气阴亏虚明显缓解，治疗大 法以益气养阴，清热解毒为根基，不同阶段各有侧重，软坚散结、行气凉血、健脾生 津各层次条理清晰，用法得当。 【案二】 杨某某，男，56岁。2018年3月8日初诊。 主诉：发现鼻咽肿物伴鼻塞、味觉减退6月余。 病史： 2017年10月，患者因鼻塞、味觉减退至当地医院就诊，根据相关检查结 果，确诊为鼻咽低分化鳞癌。治疗上予 33次调强放疗同步 EP方案化疗 4周期， 2018年 1月完成。 2018年3月6日颅面部MRI显示：斜坡骨质内斑片状稍长 T2信号，且强化灶 较前明显增多。患者遂于2018年3月8日来蒋益兰教授门诊求中医治疗。 第三章　医 案 精 选57 症见：鼻塞，味觉减退，头痛，复视，偶有黄稠鼻涕，耳鸣口苦，咽干，喉中黏 痰不易咯出，心烦失眠，纳尚可，大便干结，小便调，舌质红，苔黄，脉弦数。 西医诊断：鼻咽癌（鼻咽低分化鳞癌，T1N2M0 Ⅲ期）。 中医诊断：鼻咽癌（热毒壅肺证）。 治法：宣肺清热，通窍解毒。 处方：辛夷清肺饮合益气养阴方加减，具体拟方如下：辛夷 15g，黄芩10g，冬凌 草15g，桔梗10g，麦冬15g，百合15g，甘草6g，枇杷叶10g，葛根30g，石上柏 15g， 白花蛇舌草20g，南沙参12g，天花粉 12g，半枝莲20g，浙贝母15g。15剂，水煎，每 日1剂，分两次温服。配合六神胶囊清热解毒，消炎止痛。 2018年4月20日二诊：患者诉鼻塞较前好转，味觉稍恢复，口干，咽中痰质黏、 难咳出大体同前，鼻涕清稀，量较前多，口不苦，舌红，苔白腻，脉弦细。治疗续予 原方加减，原方去百合、黄芩、麦冬、沙参、天花粉、辛夷，加竹茹 10g、薏苡仁30g、 藿香10g。15剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 2018年10月25日三诊：复查肺部 CT，结果显示右上肺前段胸膜下、肺尖区小结 节基本与前面检查相同。查鼻咽＋颈部MRI示：左腮腺下方、双侧颈动脉鞘旁增大淋 巴结较前缩小，其余大致与前面检查相同。患者诉鼻塞流涕好转，鼻腔晨起有黄色黏 性分泌物，偶咯出黄白相间痰，原方去薏苡仁、藿香、桔梗，加白茅根 30g、黄芩10g、 蒲公英15g。30剂，水煎，每日1剂，分两次温服。 患者坚持服用中药至今，每三月调整一次处方，目前身体健康，生活起居能自理。 按语：鼻塞者，肺不利也。李东垣《金匮真言论》云：“西方白色，入通于肺，开 窍于鼻，藏精于肺。夫十二经脉三百六十五络，其气血皆上走于面而走空窍，其精阳 气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气出于鼻而为臭。 ”《难经》云：“肺 气通于鼻，肺和则能知香臭矣。夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异，其理 则一。若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故 鼻不利而不闻香臭也。宜养胃气，实营气，阳气宗气上升，鼻管则通矣。 ”《难经》亦 云：“心主五臭，肺主诸气，鼻者肺窍，反闻香臭者，何也？盖以窍言之肺也，以用言 之心也。因卫气失守，寒邪客于头面，鼻亦受之不能为用，是不闻香臭矣。”患者自疾 病发现之初即感鼻塞、味觉减退，而后放化疗热毒侵袭，邪毒壅肺，窍道不通，鼻为 之不利。辛夷清肺饮出自明代陈实功所著《外科正宗》，用以清肺通窍，治热郁滞肺 经。患者鼻塞头痛，偶有黄稠鼻涕，耳鸣口苦，咽干，喉中黏痰不易咯出，心烦失眠， 大便干结，舌质红，苔黄，脉弦数，实热之象明显，首当清肺热，通鼻窍，解邪毒， 祛郁滞。辛夷、枇杷叶、黄芩疏风清肺经热，百合、桔梗上浮保肺养肺，麦冬、葛根、 沙参、天花粉滋阴生津润燥，半枝莲、冬凌草、白花蛇舌草、浙贝母清热解毒、消瘀 散结，甘草温中调和诸药。诸药合用，共奏清热散结、补阴宣肺之功。患者二诊时症 状缓解，但清涕增多，苔白腻，此时热清湿重，当适当减少滋阴，着重祛湿。治疗续 予原方加减，原方去百合、黄芩、麦冬、沙参、天花粉、辛夷，加竹茹、薏苡仁、藿 5858 蒋益兰肿瘤治疗临床经验集 香健脾益气去湿。患者三诊时，鼻腔晨起有黄色黏性分泌物，偶咯出黄白相间痰，疑 肺之气机升降失调，肺失清肃，郁热深厚，火热之毒亢盛，治以原方去薏苡仁、藿香、 桔梗，加白茅根凉血生津，黄芩清上焦实热，蒲公英消痈散结。诸药合用共奏滋阴清 热、凉血解毒之功。 【案三】 周某某，男，68岁。2018年1月2日初诊。 主诉：鼻咽低分化鳞癌放化疗后3年7个月。 病史：患者 2015年8月因耳鸣就诊于湖南省人民医院，根据相关检查确诊鼻咽癌。 后至湘雅二医院化疗5周期，放疗 30次。2017年3月复查发现胸膜转移，用贝伐珠单 抗＋顺铂治疗 6周期。 2017年10月25日肺部CT显示：鼻咽癌放化疗改变伴双肺转移， 左侧胸膜转移伴左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。 症见：消瘦乏力，鼻塞，咳嗽，痰黄，质黏易咳，声嘶，无胸闷、胸痛，活动后 气促，纳差，寐尚可，口干，无口苦，大便稀，小便少。舌淡，苔薄，脉细弱。 西医诊断：鼻咽癌（鼻咽低分化鳞癌，T4N2M1 IV期，肺转移）。 中医诊断：鼻咽癌（脾胃虚弱证）。 治法：益气健脾，止咳化痰。 处方：六君子汤合金石舌草汤加减，具体拟方如下：党参 15g，白术10g，茯苓 皮30g，半夏9g，黄芪20g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，枳壳8g，甘草6g，白茅根 30g，黄芩10g，川贝 5g，三七5g，木蝴蝶6g，桑白皮 15g，紫苑15g。15剂，水煎， 每日1剂，分两次温服。 2018年1月25日二诊： 2018年1月8日复查肺部CT，结果显示双肺结节较前明 显增大增多、左侧胸膜结节增多、增大，考虑转移进展。患者诉乏力、咳嗽明显好转， 食欲较前明显改善，时咳清白痰，偶尔气促，二便可。治疗续予原方加减，原方去紫 苑、木蝴蝶、白茅根、黄芩、三七，加麦冬 10g，全蝎3g，猫爪草15g。15剂，水煎， 每日1剂，分两次温服，配合参丹散结胶囊理气化痰、活血祛瘀。 患者坚持在蒋益兰教授门诊复诊，每三月一次，随访至2020年3月患者去世。 按语：患者年老，体内阴阳失调，防御能力下降，邪毒乘虚而入，结聚不散而 发为癌肿。恶性肿瘤发展至晚期（存在远处转移）时，属中医病名“失荣”范畴，如 《外科正宗·卷四》所言：“失荣者，先得后失，始富终贫；亦有虽居富贵，其心或因 六欲未遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成。”脾胃虚弱是疾病、发生发展 的重要因素，《黄帝内经·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无 胃气亦死。”所谓无胃气者，非肝不弦，肾不石也。”李东垣云：“历观诸篇而参考之， 则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍， 则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。患者消瘦乏力，纳差便溏， 舌淡苔薄，脉细弱，可辨为脾胃虚弱证。肺及胸膜转移，使肺脏宣降失常，气机不畅， 见咳嗽声嘶气促，脾为气机升降之枢，气机不利脾胃必然损伤，脾虚失运则日久生痰。