第1章
绪    论

【学习目标】
通过本章学习，你应该能够：
1. 对医养结合形成总体认识；
2. 了解医养结合的基本模式。


老龄化与高龄化已经成为当期及远期可预见的人口结构，在这一现实约束下，能否实现健康老龄化关乎经济、社会等领域的可持续发展。随着人口年龄的增加，健康问题与生活照顾成为共同制约老年人口及高龄人口生活质量的关键因素，单一的养老服务体系或医疗卫生服务体系都不能实现医养复合目标。2016年我国正式发布《“健康中国2030”规划纲要》，医疗服务治理模式正式进入全民健康时代，倡导全生命周期、全体国民覆盖、全民参与、健康融入公共政策全系统，“医养结合”逐渐被视作能够同时满足老年人口养老照护需求和健康管理需求的有效途径，也是老龄事业的发展方向。
1.1  医养结合：内涵和基本特征
1.1.1  医养结合的内涵
医养结合是一种满足老年公民健康需求与照护需求的服务供给模式，其核心内涵是“供需结合体”。对“医养结合”内涵的分析，可以从供给和需求两个角度展开，二者缺一不可。一方面，从供给角度来说，医养结合是医疗卫生资源和养老服务资源的优化配置，以实现“1+1>2”的整合供给目标，通常是在养老服务资源的基础上附加医疗卫生资源。无论是政策文件还是学术文献，对医养结合的相关分析都是强调如何为不同养老模式下的老年人提供健康服务。例如，基层医疗卫生机构为居家养老老年人提供医疗保健服务，与家庭成员或者亲属为老年人提供生活照料服务相结合。养老机构与医疗机构签约，由医疗机构为养老机构的老年人提供就医便利等服务，与养老机构为老年人提供生活照料服务相结合。
另一方面，从需求角度来说，医养结合是老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求的叠加。其中，健康需求是身体健康与心理健康的总和，这就能将不同健康程度（自理、部分失能、完全失能）的老年人需求体系中各个层次的需求都纳入其中，为精准供给提供依据。需要强调的是，所有老年人都有医养结合需求，也就是说，医养结合服务的供给目标是满足所有老年人的健康养老需求，而并不只是失能、半失能老年人，身体健康的老年人同样需要健康体检、疾病预防、养生保健全方位的健康服务，这是医养结合中“医”的内涵，而并不单是诊疗。
从这个角度来说，基于需求者视角的医养结合服务可以进一步分为两个层面：第一，失能、半失能老年人的医养结合服务，主要是康复服务、护理服务、生活照料服务等，以控制失能趋势为核心目标；第二，健康老年人的医养结合服务，主要是健康保健服务和生活照料服务，以保持健康状态为核心目标，向老年人普及健康知识、老年预防保健知识、老年期常见病相关知识等，通常不需要或者只需要很少的生活照料服务。
因此，真正意义上的医养结合服务应该面向全体老年人构建健康养老服务供给体系，并在供给过程中对不同健康程度的老年人进行需求识别。也就是说，医养结合中的“医”是一般意义上的健康服务，实际上既包含诊疗服务，也包含预防保健、心理健康等服务。
1.1.2  医养结合服务的基本特征
1948年发布的《贝弗里奇报告》主张，社会保障应遵循“3U”原则，即普享性、统一性与均等性，这三个原则也成为二战后西方国家社会保障制度建设的基本原则。国际劳工组织把老年残障保障作为全球就业契约的核心部分之一。世界社会保障制度的演变特征是从选择性保障到普惠性覆盖到人人均享。从我国的政策走向来看，医养结合服务正逐渐被纳入社会保障体系，老年人可以从中获得服务支持或资金支持，因此也开始逐渐具备社会保障的普惠性、公平性等一般特征。
1. 普惠性
普惠即普遍惠及，普惠性通常与选择性相对应，普惠性服务面向全民，选择性福利则是兜底保障，仅对生活困难的公民实施最低限度的福利保障。普惠性福利服务的概念通常是基于沃伦斯基（Harold L. Wilensky）和莱博克斯（Charles N. Lebeaux）对于社会福利制度的分类，即将福利制度区分为补缺型和制度型两种类型，划分的关键是国家作用的大小。其中，补缺型制度强调公民所需的福利与服务主要依靠家庭和市场提供，国家的作用是弥补家庭和市场的不足，即弥补家庭和市场的“空缺”。与此相反，制度型社会福利则首先强调国家和政府的作用，认为国家和政府应该通过一整套完善的法规制度体系为个人提供所需的社会福利和服务。①
从我国医养结合的实际情况来看，我国已经基本形成了四支柱的医养结合服务体系。其中，以基本公共卫生服务项目方式提供的医养结合服务具有典型的普惠性，彰显了政府在保障老年人基本权益方面负有义不容辞的责任。尽管目前基本公共卫生项目能够提供的医养结合服务内容有限，难以满足老年人全部的医养结合需求，但是以公共物品形式供给的医养结合服务是对老年人的生存和发展具有基础性作用的服务，满足的是一定经济社会条件下老年人的基础性需求。
以社会长期护理保险形式提供的医养结合服务，由于正在试点推进，尚处于自下而上的改革试验状态，尚属于选择性制度安排，而不是普惠性制度安排，并未将所有人口纳入制度中。但是最终也将实现普惠性，并通过顶层设计与顶层推动走向逐渐成熟、定型的新发展阶段。
2. 公平性
正如罗尔斯所指出的，“正义是社会制度的首要德行”，而正义原则的实现要依靠社会制度来分配基本权利和义务。只有在社会成员之间形成合理的权利和义务的分配，全体社会成员才会形成和接受互惠互利的观念，进而按照公众所承认的规则各尽其职，并按照统一的原则分配所获得的收益。
医养结合的公平性既涉及权利公平，也包括机会公平。医养结合服务的权利公平，即所有老年人都应该获得基本医养结合服务，不因收入、户籍、性别等存在差异，农村老年人、贫困区域老年人都享有同等的权利。“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一原则，早在20世纪80年代就已经写入我国的宪法，而医养结合所匹配的生活情况往往是年老、疾病、丧失劳动能力等多种不利因素的叠加。2010年颁布的《社会保险法》也明确规定，国家要保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。因此，公平的医养结合服务是老年人陷入健康风险与照护风险困境时得到的补偿和修复，尤其是这类风险正逐渐由个体性风险转化为社会性风险，同时叠加了长期实施的计划生育制度，城乡老年人都能够公平获得医养结合服务自然就成为权利公平的基本内容之一，要求从底线意义上保护每个老年人公平地享有医养结合服务的基本权利，以此来彰显医养结合制度公平。由中央财政和地方财政共同支持、以基本公共卫生项目形式实施的医养结合服务，普惠于城乡所有老年人，体现了基本医养结合服务的公平性。
权利公平还需与结果公平结合起来，避免医养结合服务资源不平等导致老年人获得的服务差异。从城乡老年人的角度来看，医养结合结果公平，意味着农村老年人和城市老年人获得的医养结合服务质量是一致的，应该避免传统的城乡二元户籍制度、城乡不均衡发展对农村老年人的负面影响，以实现与社会发展和经济发展之间的良性互动。我国在供给基本公共卫生项目医养结合服务的过程中，由中央财政对西部地区和贫困地区进行重点支持，实行中央分档分担办法：第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省（区、市），中央分担80%；第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。“三区三州”地区由中央全额承担。这实际上正是提高医养结合服务结果公平程度的一种途径。
1.2  医养结合服务的构成
1.2.1  我国医养结合服务的主要构成
从广义上说，我国医养结合服务的范畴较广，层次较为分明，主要可以概括为免费的医养结合服务、社会性医养结合服务、商业性医养结合服务、志愿性医养结合服务。
1. 免费的医养结合服务
免费的医养结合服务是由公共财政支持、以基本公共服务形式提供的医养结合服务，主要包括基本公共卫生服务项目医养结合服务和老年人健康管理服务。
（1）基本公共卫生服务项目医养结合服务。《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》明确，2019年起将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的医养结合等内容纳入基本公共卫生服务，同时将人均基本公共卫生服务经费补助标准提高至69元，由基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。 
（2）基本公共卫生服务项目老年人健康管理服务。一是生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。二是体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。三是辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。四是健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导等。
2. 社会性医养结合服务
社会性医养结合主要是指目前的15个长期护理保险试点城市推出的服务模式。从各地的试点情况来看，长期护理保险提供的服务内容主要包括为因年老、疾病、伤残等导致丧失自理能力的完全失能人员和重度失智人员提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务，为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群，以项目的形式提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智。
3. 商业性医养结合服务
商业性医养结合服务是个人付费的医养结合服务。老年人及其家属在市场上自主选择所需的服务机构或服务人员。服务形式既包括上门医养结合服务，如医疗护理人员、养老护理人员、家政人员等为老年人提供全日式照料服务或者计时服务、计次服务，也包括在机构内接受服务，如日间服务、全日式服务等。服务对象既包括失能老年人，也包括健康老年人。
4. 志愿性医养结合服务
志愿性医养结合服务是由志愿组织和志愿者为老年人提供的医养结合服务。这类服务主要在社区实施。医疗机构或医务人员在社区开展义诊活动、健康教育活动等，社区各类志愿组织为社区居家养老的老年人提供助餐、助浴、陪同就医等志愿性服务。
1.2.2  不同国家医养结合服务的范畴
国外比较少见“医养结合”的表述，通常用“长期照护”描述老年人所需的医疗服务和养老服务。不同国家的长期照护模式提供的具体服务内容各有不同，下面列举其中几个。
美国的综合性老年健康护理计划（Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE）能够提供急性医疗护理、长期护理、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务。
加拿大的老年人综合护理系统（System of Integrated Care for Older Persons，SIPA）的服务范围主要涵盖短期急性护理、日间医院、预防康复、家庭健康护理（如看护、治疗、营养等）和人文关怀（如家政）等项目。
德国的长期护理服务模式为老年人提供的服务种类较多，包括应对家庭护理人员突发情况的替代性护理、机构半托式护理（包括日间和夜间照料、短期护理）、机构全托式护理（包括在护理机构和残疾人服务机构接受护理服务）、为手术后或重大疾病后的需求者提供临时性护理服务等。
日本的介护服务主要包括以下几类：第一，居家服务。包括上门介护，由上门护理员提供助餐、助浴、助厕、洗涤、清扫等生活护理服务；上门看护，由护士等提供清洁护理和排泄护理等日常生活的援助，以及在医生的指示下提供必要的医疗护理服务；辅具租赁，提供用于日常生活和看护的福利用具（轮椅、床等）的租赁服务。第二，日间照料服务①。包括日常护理服务，如助餐、助浴、身心功能训练、口腔功能提高等；康复护理服务，为帮助老年人实现日常生活自立，由理学疗法师、工作疗法师、语言听觉师等对其进行康复训练，谋求利用者的身心功能的维持和恢复。第三，短期的机构护理服务。为减轻家庭看护人员的负担，为需求者提供在机构的短期护理服务。第四，机构服务。主要指收费养老机构提供的日常生活支援和护理服务。第五，特殊机构服务。主要以介护评估结果达到介护3以上等级、需要经常看护，在家难以护理的需求者为对象，由养老机构提供全面的就餐、洗澡、排泄等生活护理和医疗护理服务。第六，小规模多功能居家护理服务。根据需求者的选择，可以往返社区设施和家庭，结合短期机构住宿和到家中进行护理，提供日常生活支援和功能训练服务。第七，定期巡回与随时支持型介护护理服务。采取定期巡回以及随时的报警应答等方式，根据需求者的身心状况，由看护人员和护士联合提供365天24小时的必需服务，在必要时灵活提供的服务。最后两项也称为社区护理服务。 
1.3  我国医养结合服务的主要供给模式
长期以来，我国老年人的健康需求与照顾需求，分别在分立的养老服务供给模式与医疗服务供给模式之下寻求实现可能，实际上是在社会养老服务模式基础上叠加了医疗服务，因此对医养结合服务治理模式的分析往往是以养老方式为前提。换言之，养老服务治理模式决定了选择何种医疗服务供给方式。
1.3.1  机构医养结合服务
机构医养结合服务是在集中供给养老服务的基础上叠加医疗服务供给，即由机构提供生活照料与健康服务，以失能老年人为主要服务对象。②然而还需要注意，在高端私人养老机构居住的老年人中生活自理比例一般要高于失能比例。
机构医养结合服务主要包括下面三种类别：
（1）由具有医疗资质的养老机构在对老年人进行生活照料的同时提供健康服务。这一类别受养老机构规模和养老机构性质的影响较多，大型养老机构与小型养老机构、公立和私立养老机构在提供医疗服务方面有所不同。公办养老机构内设医疗机构的比例高于私营养老机构，大型公办养老机构配套医疗设施的比例也明显高于小型公办养老机构。而大型私立养老机构在提供医疗服务的方式方面，既会与大型公立医疗机构合作，也会选择自建医疗机构。例如，泰康保险旗下的泰康之家配建具备医保资质和泰康国际标准康复体系（TKR）的康复医院，建设医学中心和专科体系相结合的现代医疗体系。而小型私立养老机构受资金和政策的约束，较少设置具有完善医疗设施和功能的医疗机构，以内设医疗站为主。内设医疗站必须达到卫生部门医疗资源的设置标准，即使能够满足医疗机构设置标准、具备相应的医疗资质，受平台发展前景的限制，也难以吸引全科医生和护士，同时也会导致服务费用的增加。这就使这一模式不可避免地存在“马太效应”，大型养老机构的规模进一步扩大，为数不少的大型私营医养结合机构以高端市场、高消费老年群体为供给服务对象，在入住率低的同时，还有大量的需求者难以获得合适的床位。从根本上说，这既降低了效率，也使公平有所缺失。
（2）医疗机构提供养老床位。医疗机构具有医疗优势，通过设置老年护养中心的方式，在为老年人提供健康服务和日常护理的同时提供日常照料服务，如重庆医科大学附属第一医院。还有一些床位使用率低的民营医院转型为护理型养老机构。由于居民对三级医院的诊疗需求始终居高不下，三级医院仍然是我国诊疗服务的重要供给方，有限的医疗资源中能够用于老年人基本健康服务的非常有限，因此提供养老床位的医疗机构主要是老年病医院、护理医院、康复医院等，但这类医疗机构数量有限，远远不能满足老年人庞大的健康需求。①现实困境还在于，部分私营医养结合机构尤其是有养老床位的私营医疗机构还存在骗保的违法行为，把“养老床位”变相改为“医疗床位”，②既浪费了医疗资源，也降低了养老资源的供给效率。
（3）养老机构与医疗机构的双向转换。双向转换，即根据医养层面综合评估，使老年人在养老机构和医疗机构之间转换，使其获得更有针对性的服务。双向转换有两个层面的基本含义：一方面，养老机构内部开设的医疗机构，对老年人的患病情况进行初步诊治，但受医疗水平与诊疗条件的限制，针对老年人的病情发展情况，与二、三级医院建立转诊机制，开放快速就诊通道，由其提供必要的医疗支撑；另一方面，经医疗机构治疗后，达到出院标准的老年人转回养老机构。通过构建双向转诊制度，共同供给医养结合服务，实际上是一种医疗资源和养老资源的流动与共享，以实现优势互补，产生协同效应。但是在实践过程中，往往是大型养老机构与三级医院合作，并将其视为一种竞争优势，而小型养老机构只能与基层医疗机构合作，这并不利于产业的长期健康发展。同时，信息化程度和网络化程度较低，健康档案以纸质为主，不同类别、类型机构之间的合作不够，最突出的表现是健康信息难以及时传递与分享。这些都是该模式必须破解的难题。 
1.3.2  社区医养结合服务（集中供给服务与分散供给服务的结合）
社区医养结合服务是在集中供给养老服务与分散供给养老服务的基础上叠加医疗卫生服务，即由社区、社会、家庭、医疗机构共同提供医养服务，主要服务对象是非失能老年人。①采取的主要服务方式是由社区的正式资源和非正式社会支持网络提供日间照料、由家庭提供非日间照料、由以社区卫生服务中心为主的医疗机构及其人员提供健康服务。城乡居民家庭日益小型化，空巢和独居老年人口数量的迅速增加，表明家庭养老功能的弱化，与此同时，我国女性劳动参与率正在逐步增加，这些因素都导致社区医养结合服务需求增长。2010年民政部发布了《老年人社区日间照料中心建设标准》，确定了各类日间照料中心应该设置的各类用房面积及基本服务体系构成。民政部《2016年社会服务发展统计公报》相关数据显示，截至2016年年底我国社区养老服务机构和设施为3.5万个，比上年增长34.6%，社区互助型养老设施为7.6万个，比上年增长22.6%，社区留宿和日间照料床位为322.9万张，享受护理补贴的老年人为40.5万人，比上年增长52.8%；享受养老服务补贴的老年人为282.9万人，比上年增长9.7%，但是总体而言，仍然以保障高龄、失能或低收入等弱势老年群体为主，大部分老年群体并未享受到养老服务补贴。
从本质上说，相对于机构医养结合服务，社区医养结合服务的准公共物品属性更为突出，既具有一般服务产品的基本特征，如无形性、不可分离性、差异性、不可储存性，②同时与其他公共物品相比，又有着特殊性，如需求的差异性与服务供给内容的不确定性、服务供给方式的不确定性等。
1.3.3  家庭医养结合服务（分散供给服务）
由家庭成员提供生活照料服务，设置家庭病床并由家庭医生提供上门的健康服务，家庭医生主要来自基层医疗卫生机构。这种服务模式的服务对象基本不以老年人是否失能为依据，而是与家庭照护人员的数量直接相关。基于我国现行养老模式的基本格局是“9073”，即90%的老年人以居家养老为主，7%的老年人依托社区养老，3%的老年人居住在养老机构。也就是说，在家庭这一相对独立的服务空间提供生活照料与健康服务是长期内我国医养结合服务面临的基本现实。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出，要支持和鼓励基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（2015）提出要鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能等老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床。2017年国家卫计委发布《关于做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，对我国家庭医生签约服务的内容做了详细的规定。实践也表明，推行并积极落实家庭医生制度能够有效提高老年人的健康意识及健康水平。但是总体来说，我国家庭病床数量相对不足，全科医生数量相对有限，巨大的全科医生缺口是制约基层医疗卫生服务体系完善的核心因素。更有研究者指出，在当前公立基层医疗机构的体制约束下，通过家庭医生签约服务的方式实现居家医养结合目标是不可能的，家庭医生仍然主要承担基本公共卫生服务的健康档案管理工作。①与此同时，在政策激励下，家庭医生签约服务率迅速提高，但是只签不约、为签约而签约的现象并不少见。很多研究结果显示，居民就医选择签约家庭医生的现象也较少（高和荣，2017；邱宝华等，2016）。 
通过上述对我国医养结合服务治理模式的基本分析可以发现，我国三种医养结合服务治理模式已经初步形成，主要以是否患有慢性病、家庭照护资源可获得性等为划分依据，各个模式的预期目标有差异，预期的服务对象也各有不同。除了居家模式以外，其他几种医养结合治理模式实际上都主要针对失能及半失能老年人。
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案例讨论：深圳探索医养结合多种模式
 

① 李迎生. 中国普惠型社会福利制度的模式选择[J]. 中国人民大学学报，2014，28(5)：52-61. 
① 日语中用“通所服务”描述：已有资料显示，日语中的通所服务是指由专车接送有需求的老年人到有介护服务资质的各类设施机构接受服务，再送回家中，即当天往返。
② 肖云. 中国失能老人长期照护服务问题研究[M]. 北京：中国社会科学出版社，2017：86. 
① 万谊娜. 中国医养结合式长期护理服务体系的建构--基于美国PECA模式的经验[J]. 社会政策研究，2017(6)：107-116. 
② 孟颖颖. 我国"医养结合"养老模式发展的难点及解决策略[J]. 经济纵横，2016(7)：96-102. 
① 肖云. 中国失能老人长期照护服务问题研究[M]. 北京：中国社会科学出版社，2017：63. 
② 章晓懿. 城市社区居家养老服务质量研究[D]. 南京：江苏大学，2012. 
① 朱凤梅，苗子强. 老龄化背景下“医养结合”的内涵、现状及其困境[J]. 中国卫生经济，2018(3)：11-15. 
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 医养结合概论

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