第三章  　典型验案举例与解析

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典型验案举例与解析

第三章  

第一节　结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿是临床最常见的甲状腺疾病，以颈部甲状腺区肿大、甲状腺结节为主要表现，常伴有情志不畅、颈部肿胀/异物感等。现代医学治疗方案以手术切除为主，尚未达到手术切除指征的患者，一般是建议定期复查。这种情况下，定期复查期间疾病进行性进展、结节进行性增大，以及手术切除肿大的结节之后在剩余组织的复发，就成为临床的两大难题。
从“靥本相应”理论的甲状腺疾病诊疗三阶段来看：
定期随访的患者属于第二阶段，也就是病情尚轻，还不必进行现代医学的手术切除，但是疾病还存在进行性发展的风险。这个阶段进行中医药的适度干预，可以有效地延缓疾病的进展，甚或显著缩小甲状腺结节肿大。
需要手术治疗的患者属于第三阶段，以手术切除为主、中医药适度治疗的整合治疗方案，可以有效地改善全身内环境，以达到甲状腺与全身内环境的平衡与和谐，预防术后复发。
【验案一】
陈某，女，39岁，2019年10月26日初诊。
主诉：发现左侧甲状腺结节1月余。
病史：患者1个月前查体发现左侧甲状腺结节，2019年9月19日于某市第二人民医院行甲状腺超声检查，结果提示：甲状腺左侧叶内可见一大小约0.7 cm×0.3 cm低回声结节，内可见高回声分布。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体均在正常范围内，甲状腺过氧化物酶抗体升高。患者平素情绪急躁易怒，燥热多汗，咽部异物感明显，口干口渴，小便黄，大便偏干。
刻下：情绪急躁，燥热多汗，黄痰不易咳，口干明显，小便黄，大便偏干；甲状腺Ⅱ度肿大，质地偏韧，无明显压痛，皮温正常，似可触及双侧结节，随吞咽上下移动，无血管杂音，无震颤，无手抖，心率89次/分，律齐，舌质红，舌苔黄腻，脉弦。
辨证：肝郁气滞、痰热互结。
立法：疏肝散结、清热化痰。
方药：
夏枯草30 g 浙贝母30 g 陈皮12 g 法半夏10 g
紫苏子10 g 桔梗15 g 射干15 g 牛蒡子12 g
木蝴蝶10 g 赤芍18 g 白芍15 g 柴胡12 g
合欢花20 g 炙香附12 g 郁金15 g 猫爪草20 g
山慈菇10 g 麦冬15 g 玉竹15 g 黄芩15 g
丹皮15 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：经治疗1个月后，患者诉黄痰易咳，情绪明显好转，可自我调整，口干减轻，大便较前通畅，次数增多。2019年12月6日复查甲状腺超声：甲状腺双侧叶形态规则，边界清晰，内部回声分布均匀，甲状腺未见明显异常。
继续中药治疗1个月后，患者心情舒畅，无咳嗽、咳痰，无燥热多汗，纳眠可，二便调。此后随访，患者诉复查超声未见甲状腺结节，无特殊不适。
按语：本患者为青年女性，因体检发现甲状腺结节而就诊，无甲状腺功能异常。从现代医学角度来看，本患者目前无穿刺、手术指征。但是，患者具有急躁易怒、燥热汗出、颈部不适感等显著的临床表现，影响生活质量；针对结节，如果采取被动的随访观察，则结节有逐步增大的风险。从“靥本相应”理论的角度来看，患者处于甲状腺疾病诊疗的“第二阶段”，即临床发现甲状腺结节，但尚无手术指征的阶段。此阶段中医药的干预策略是“适度干预”，目标是有效地控制结节的发展，避免恶变。
患者平素情志不畅，急躁易怒，是典型的肝郁气滞、甚而化火的表现；内有郁热，迫津外出，则见燥热、汗出；肝郁脾虚，痰湿内生，聚而成痰，则可见咳有黄痰；内热盛则伤津液，则可见小便色黄、大便干结。处方以疏肝解郁为主，兼以化痰散结、清热解毒。药物以清肝散结消瘿方为基本，其中柴胡、合欢花、香附、郁金以疏肝行气；赤芍、白芍以柔肝；柴胡、黄芩、法半夏取小柴胡汤之意，以司开阖，调气机；陈皮、半夏以化痰散结，猫爪草、木蝴蝶、牛蒡子以清热，麦冬、玉竹以滋阴。
经治疗后，患者在临床症状显著减轻的基础上，结节迅速缩小至消失，疗效显著。由此可见，在甲状腺结节初起、甲状腺与全身内环境之间互相影响的阶段，及时进行中医药的治疗，可以有效地抑制结节增长，甚至使其成功消退。
重点方药解析：
夏　枯　草
夏枯草为唇形科多年生植物夏枯草的果穗或全草，我国各地均有生长。
［性味归经］苦、辛、寒。归肝、胆经。
［功效］清肝明目，消肿散结。
［文献摘要］
1．《本草从新》：“治瘰疬、鼠瘘、瘿瘤、症坚、乳痈、乳岩。”
2．《本草正义》：“破症散结。”
3．《滇南本草》：“祛肝风，行经络。治口眼歪斜，行肝气，开肝郁，止筋骨疼痛，目珠痛，散瘰疬，周身结核。”
4．《生草药性备要》：“去痰消脓。治瘰疬，清上补下，去眼膜，止痛。”
5．《本草通玄》：“夏枯草，补养厥阴血脉，又能疏通结气。目痛、瘰疬皆系肝症，故建神功。然久用亦防伤胃，与参、术同行，方可久服无弊。”
6．《重庆堂随笔》：“夏枯草，微辛而甘，故散结之中，兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之即寐，其性可见矣。陈久者其味尤甘，入药为胜。”
［临证经验］笔者在甲状腺系统疾病治疗中常用夏枯草这一味药物，取其可清解肝郁的同时，兼以散结、化痰、消瘿。药物剂量方面，结合患者年龄、体质状态及病情，常用量为12～30 g。
【验案二】
董某，女，40岁，2019年9月16日初诊。
主诉：发现左侧甲状腺结节2周余。
病史：患者于2019年9月初因颈部疼痛做甲状腺超声检查，发现左侧甲状腺结节，为求中医治疗就诊于我科。2019年9月20日于北京某肿瘤医院行甲状腺超声检查，结果提示：甲状腺左叶中部见一囊实性结节，大小为0.5 cm×0.3 cm，边界清，甲状腺右叶回声均匀，未见明确结节及肿物。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均在正常范围内。患者平素情绪波动明显，时有颈部肿胀疼痛，失眠多梦，入睡困难。
刻下：情绪急躁，燥热，易激动，颈部肿胀疼痛，少量黄痰，失眠、多梦，脱发明显；甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，无明显压痛，皮温正常，无血管杂音，无震颤，无手抖，心率75次/分，律齐；舌质红，舌苔黄腻，脉弦。
辨证：肝郁气滞、痰火积滞。
立法：疏肝理气、清热化痰。
方药：
夏枯草20 g 桔梗15 g 射干15 g 柴胡20 g
合欢花20 g 炙香附12 g 郁金18 g 炒枣仁20 g
首乌藤15 g 黄芩15 g 蒲公英20 g 木蝴蝶10 g
牛蒡子12 g 猫爪草20 g 山慈菇10 g 白花蛇舌草15 g
生侧柏叶15 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：经治疗1个月后，患者颈部肿胀疼痛消失，燥热、易激动有缓解，睡眠改善。2019年10月30日复查甲状腺超声：甲状腺左叶中部见一囊实性结
节，大小为0.4 cm×0.3 cm，边界清，甲状腺右叶回声均匀，未见明确结节及肿物。
中药治疗2个月后，患者诉无颈部肿胀疼痛，无咳嗽、咳痰，情绪平稳，睡眠明显改善，无燥热，自觉身体总体状况已无明显不适，要求结束中药口服治疗，继续中药外敷治疗。
2020年4月16日复查甲状腺超声：双侧甲状腺回声粗糙，未见明确肿物，双颈未见可疑肿大淋巴结。甲功八项未见明显异常。此后随访，患者无特殊不适。
按语：本患者为中青年女性，因颈部疼痛进行相关检查发现甲状腺结节，经检查后排除亚急性甲状腺炎等情况。从现代医学角度来看，此类结节以动态观察为主，如若疼痛严重可酌情予以镇痛药物进行对症支持治疗。从“靥本相应”理论的角度来看，患者出现甲状腺区疼痛，同时合并周身不适，属于邪正交争、局部与整体相互影响阶段，也就是甲状腺疾病诊疗三阶段中的第二阶段。中医药治疗以适度干预为主，以抑制结节增长、消退疼痛为主。
患者临证以情志急躁易怒为核心表现；伴有甲状腺局部疼痛、黄痰，即是在肝郁气滞的基础上，出现显著的热证表现，治疗当在行气的基础上加大清热解毒的力量，药物加以蒲公英、山慈菇、白花蛇舌草；患者睡眠欠佳，予以炒枣仁、首乌藤以安神助眠。与此同时，中药外治以清热散结、化痰散瘀为主，在全身调理的基础上，增加局部力量，作用更加直接、效果更加显著。
经治疗约6个月，即足1个疗程后（3～6个月为1个疗程），复查超声提示结节消失，甲状腺功能维持正常，全身症状更是在药物口服治疗2个月后即全部缓解，从而达到局部与整体全身内环境皆好转的临床效果。
重点方药解析：
黄　　芩
黄芩为唇形科多年生草本植物黄芩的根，产于华北、西北和西南各地。
［性味归经］苦、寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经。
［功效］清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。
［文献摘要］
1．《神农本草经》：“主诸热黄疸，肠澼泄痢、逐水、下血闭，恶疮疽蚀，火疡。”
2．《本草正》：“消痰利气，定喘嗽，止失血，疗肺痿肺痈。”
3．《医学启源》：“黄芩，洽肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血垄盛，必用之药。泄肺中火邪上逆于膈上，补膀胱之寒永不足，乃滋其化源。《主治秘诀》云，其用有九：泻肺经热，一也；夏月须用，二也；上焦及皮肤风热，三也：去诸热，四也；妇人产后，养阴退阳，五也；利胸中气，六也；消膈上痰，七也；除上焦热及脾湿，八也；安胎，九也。单制、二制、不制，分上中下也。酒炒上行，主上部积血，非此不能除，肺苦气上逆，急食苦以泄之，正谓此也。”
4．《本草纲目》：“洁古张氏言黄芩泻肺火，洽脾湿；东垣李氏言片芩治肺火，条芩治大肠火；丹溪朱氏言黄芩治上中二焦火；而张仲景治少阳证小柴胡汤，太阳、少阳合病下利黄芩汤，少阳证下后心下满而不痛：泻心汤并用之；成无己言黄芩苦而入，泄痞热，是黄芩能入手少阴、阳明、手足太阴、少阳六经矣。”
5．《本草经疏》：“黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。诸热者，邪热与遍热也，黄疸、肠僻、泄痢，皆湿热胜之病也，析其本，则诸病自瘳矣。苦寒能除湿热，所以小肠利而水自逐，源清则流洁也。血闭者，实热在血分，即热入血室，令人经闭不通，湿热解，则荣气清而自行也。恶疮疽蚀者，血热则留结，而为痈肿溃烂也。火疡者，火气伤血也，凉血除热，则自愈也。《名医别录》消痰热者，热在胸中，则生痰火，在少腹则绞痛，小儿内热则腹痛，胃中湿热去，则胃安而消谷也。淋露下血，是热在阴分也；其治往来寒热者，邪在少阳也；五淋者，湿热胜所致也；苦寒清肃之气胜，则邪气自解，是伐其本也。黄芩为苦寒清肃之药，功在除热邪，而非补益之品，当与黄连并列，虽能清热利湿消痰，然苦寒能损胃气而伤脾阴，脾肺虚热者忌之。”
6．《药品化义》：“黄芩中枯者名枯芩，条细者名条芩，一品宜分两用。盖枯芩体轻主浮，专泻肺胃上焦之火，主治胸中逆气，膈上热痰，咳嗽喘急，目赤齿痛，吐衄失血，发斑发黄，痘疹疮毒，以其大能凉膈也。其条芩体重主降，专泻大肠下焦之火，主治大便闭结，小便淋浊，小腹急胀，肠红痢疾，血热崩中，胎漏下血，挟热腹痛，谵语狂言，以其能清大肠也。”
7．《本经逢原》：“昔人以柴胡去热不及黄芩，盖柴胡专主少阳往来寒热，少阳为枢，非柴胡不能宣通中外；黄芩专主阳明蒸热，阳明居中，非黄芩不能开泄蕴著，一主风木客邪，一主湿上蕴著，讵可混论。芩虽苦寒，毕竟治标之药，惟躯壳热者宜之，若阴虚伏热，虚阳发露，可轻试乎其条实者兼行冲脉，治血热妄行，古方有一味子芩丸，治女人血热，经水暴下不止者，最效。”
8．《本经疏证》：“仲景用黄芩有三耦焉，气分热结者，与柴胡为耦（小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤）；血分热结者，与芍药为耦（桂枝柴胡汤、黄芩汤、大柴胡汤、黄连阿胶汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、奔豚汤、王不留行散、当归散）；湿热阻中者，与黄连为耦（半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤）。以柴胡能开气分之结，不能泄气分之热，芍药能开血分之结，不能清迫血之热，黄连能治湿生之热，不能治热主之湿。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗终未已也。故黄芩协柴胡，能清气分之热，协芍药，能泄迫血之热，协黄连，能解热生之湿也。”
［注意事项］本品苦寒伐生气，脾胃虚寒，少食、便溏者忌用。
［临证经验］笔者在甲状腺系统疾病治疗中常用黄芩这味中药。黄芩、黄连、黄柏分别清利上焦、中焦、下焦之热，而甲状腺系统疾病多表现为上焦之热，因此，对于内有郁热的甲状腺疾病常用之。药物剂量方面，常用量为10～28 g。
【验案三】
王某某，女，34岁，2017年5月2日初诊。
主诉：发现颈部肿物2年余。
病史：患者2年前无明显诱因发现左侧颈部肿物，未予重视。现因自觉颈部肿物有所增大就诊于我科。2017年5月2日甲状腺超声检查，结果提示：甲状腺左叶可见一囊实性结节，大小约为4.7 cm×2.6 cm×1.9 cm，内可见分隔，周边及分隔上可见彩色血流信号；右叶可见无及低回声结节，较大的为0.5 cm×0.3 cm，边界清，后伴彗星征，周边可见点状血流。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均在正常范围内。患者平素情绪急躁，生气时自觉颈部肿胀明显，长期工作压力大，乏力明显，月经色暗，有血块，二便调。
刻下：情绪急躁，时有颈部肿胀，咽部有痰难咳，困乏感明显，胸闷短气，月经色暗有血块；甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，左侧肿物轻度压痛，皮温正常，可触及左侧结节，质地偏韧，随吞咽上下移动，无血管杂音，无震颤，无手抖，心率86次/分，律齐，舌质红，舌苔白，脉弦，舌下脉络迂曲。
辨证：气滞血瘀、中气不足。
立法：疏肝散结、益气活血。
方药：
夏枯草20 g 浙贝母12 g 柴胡20 g 合欢花15 g
炙香附12 g 郁金15 g 川芎15 g 红花6 g
瓜蒌15 g 丹参10 g 赤芍10 g 白芍12 g
党参15 g 黄芪20 g 炙黄芪15 g 猫爪草20 g
山慈菇12 g 皂角刺12 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：经治疗3个月后，患者颈部肿胀消失，情绪较前平稳，乏力明显减轻。2017年10月7日复查甲状腺超声：左叶结节大小约为4.6 cm×
2.6 cm×1.7 cm；右叶结节大小约为0.5 cm×0.3 cm。
中药治疗7个月后，患者自觉颈部肿物减小，情绪可自控，无乏力，月经色鲜红，无血块。2017年12月19日复查甲状腺超声：左叶结节大小为
4.19 cm×3.11 cm×1.99 cm；右叶结节大小约为0.42 cm×0.35 cm。患者诉心情舒畅，无胸闷气短，纳眠可，综合评估病情后调整治疗方案为暂停口服中药，继续中药外敷治疗。
停口服中药2个月后，2018年2月23日开始第2周期中药口服联合外敷治疗。2018年5月18日复查甲状腺超声：左叶结节大小为3.77 cm×
2.81 cm×1.61 cm；右叶结节大小约为0.47 cm×0.27 cm。治疗5个月后，2018年7月27日甲状腺超声检查：左叶结节大小为2.96 cm×2.27 cm×1.35 cm；右叶结节大小约为0.42 cm×0.33 cm。患者颈部肿物从外观上观察已不明显，身体不适症状消失，结束第2个疗程中药治疗。
2019年5月28日复查甲状腺超声：左叶结节大小为2.70 cm×2.21 cm×
1.37 cm；右叶结节大小约为0.46 cm×0.31 cm。患者无明显临床不适症状。
按语：患者为青年女性，发现甲状腺结节时结节已较大，长径最大约为
5 cm，从现代医学角度看可考虑进行手术切除。但手术切除后存在两大问题：一是剩余甲状腺组织很大概率会出现结节复发，并且由于全身内环境的紊乱而进行性增大；二是甲状腺功能可能会因此而减低，导致需要终身口服左甲状腺素钠的问题。
本患者考虑首先进行中医药治疗，以纠正身体内环境的紊乱、抑制结节增大。患者平素情志不畅，工作压力大，均导致肝气不舒，而每于生气时自觉颈部肿胀明显，则是提示甲状腺局部病变与情绪关系更加密切。肝郁克脾而见疲乏；肝郁气滞，不能推动血脉运行则血瘀，可见月经色暗、血块等。治疗以清肝散结消瘿方为基础，加强行气活血之品，如川芎、红花；由于结节较大，痰浊血瘀胶结，再加以散结之品，如山慈菇、皂角刺。与此同时，局部外用理气散结消瘿膏以清热解毒、破瘀散结。
患者经治疗后不仅临床症状明显改善，同时经2个疗程治疗后结节显著缩小，最长径由4.7 cm缩小至2.7 cm。更重要的是，甲状腺结节是三维立体结构，长、宽、高均明显缩小，则提示三维体积缩小更为显著，可谓疗效确切。
重点方药解析：
山　慈　菇
山慈菇为兰科植物杜鹃兰、独蒜兰和云南独蒜兰的干燥假鳞茎，主要分布于我国云南、四川、陕西、甘肃等地。
［性味归经］甘、微辛、凉。归肝、脾经。
［功效］清热解毒、消肿散结。
［文献摘要］
1．《本草正义》：“能散坚消结，化痰解毒。”“山慈菇之名，始见于《嘉祐本草》，然陈藏器《拾遗》已有之，则名金灯，即其花也。能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻，故诸家以为有小毒，并不以为内服之药。至王谬《百一选方》，乃有太乙紫金丹，亦名玉枢丹，即今通行之紫金锭也，外证可敷，内证可服，其效最捷。”
2．《本草再新》：“治烦热痰火，疮疔痧痘，瘰疬结核。”
3．《本草拾遗》：“宜痈肿疮瘘、瘰疬结核。”
4．《滇南本草》：“消阴分之痰，止咳嗽，治喉痹，止咽喉痛。治毒疮，攻痈疽，敷诸疮肿毒，有脓者溃，无脓者消。”
5．《本草新编》：“山慈菇，玉枢丹中为君，可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。或疑山慈菇非消痰之药，乃散毒之药也。不知毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒，是痰与毒，正未可二视也。”
［临证经验］山慈菇的药理研究显示具有明确的抗肿瘤、抑制肿瘤细胞分化的功能。笔者对于较大的甲状腺肿物，或有恶性风险的甲状腺肿物治疗之时常选本品。常用剂量为6～12 g。
【验案四】
王某，女，55岁，2018年9月1日初诊。
主诉：发现双侧甲状腺结节2月余。
病史：患者2个月前体检发现“双侧甲状腺结节”。2018年7月2日于北京某医院行超声检查，结果显示：甲状腺右叶内见低回声，较大者为4.8 cm×
2.4 cm，边界光滑，回声均，内见无回声；左叶内低回声，较大者为0.7 cm×
0.6 cm，回声均。双侧颈部可见数个低回声淋巴结，右侧较大者为0.6 cm×
0.3 cm，左侧较大者为0.7 cm×0.4 cm，皮髓质分界清。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均在正常范围内。患者平素情绪急躁易怒，生气后自觉颈部肿胀感明显，胸闷，善太息，咽部异物感明显，时有白痰量多，二便调。
刻下：情绪低落，脾气急躁，咽部异物感，白痰量多不易咳；甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，无明显压痛，皮温正常，可触及右侧结节，随吞咽上下移动，无血管杂音，无震颤，无手抖，心率80次/分，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡红，舌苔白腻，脉弦滑。
辨证：肝郁脾虚、气滞痰凝。
立法：疏肝健脾、化痰散结。
方药：
柴胡20 g 合欢花15 g 夏枯草20 g 浙贝母20 g
陈皮9 g 法半夏10 g 赤芍10 g 白芍10 g
射干10 g 香附12 g 茯苓12 g 白术12 g
泽泻15 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：经治疗，患者颈部不适好转，咽部异物感减轻。2018年10月9日甲状腺超声：甲状腺多发结节，右叶可见一囊实性结节，大小约为4.21 cm×
3.30 cm×2.45 cm，以囊性为主，边界欠清，形态规则，周边可见彩色血流信号；左叶可见多发囊实性结节，较大者约为1.32 cm×0.71 cm×0.66 cm，边界清，形态规则，周边可见彩色血流信号。2018年12月10日复查甲状腺超声：右叶结节大小为4.03 cm×3.18 cm×2.91 cm；左叶结节大小为1.23 cm×
0.59 cm×0.60 cm。
中药治疗4个月后，患者自觉颈部肿大明显缓解，情绪可自我调整，纳寐可。2019年2月15日复查甲状腺超声：右叶结节大小为3.59 cm×
2.86 cm×2.30 cm；左叶结节大小为1.14 cm×0.55 cm×0.52 cm。
中药治疗7个月后，2019年5月9日超声检查，结果提示：右叶结节大小为2.37 cm×1.69 cm×1.42 cm；左叶结节大小为1.05 cm×0.49 cm×0.46 cm。
同时，患者急躁易怒症状明显好转，全身不适症状显著改善，甲状腺功能正常。调整治疗方案为暂停口服中药，继续中药外敷治疗。
2019年12月24日复查甲状腺超声：右叶结节大小为1.84 cm×1.39 cm×
1.19 cm；左叶结节大小为0.85 cm×0.50 cm×0.45 cm。
2020年7月24日复查超声，结果提示：右叶结节大小为1.59 cm×1.15 cm×
1.05 cm，左叶结节大小为0.87 cm×0.51 cm×0.46 cm。
按语：本患者为中年女性，体检发现甲状腺结节，最大结节直径达到4.8 cm。首先，体检是发现甲状腺结节的重要手段。甲状腺结节在出现不适症状之前（如影响吞咽等），往往难以自行发现，而体检则可以起到早发现、早诊断的作用。从现代医学角度看，本患者可考虑进行手术切除，但是同病案三一样，手术切除同样面临着后续的一系列问题。中医药在此阶段适度干预，有利于抑制结节增长或使结节缩小。
本患者平素情绪低落，时而易急躁，皆为甲状腺疾病症候群的重要表现，是肝郁之象。咽部异物及肿胀感是较大甲状腺结节患者常常合并的临床表现，主要是由于大结节对局部组织的压迫所致，并可有类似“咽炎”的症状。处方以清肝散结消瘿方为基础，由舌苔白腻、脉滑可见脾虚痰湿之象，以茯苓、白术健脾利湿，泽泻利水通淋且滋阴。
患者经治疗1年余，口服药治疗1个疗程、外敷药物连续应用，结果显示最大结节直径从4.8 cm缩小至1.59 cm，并且长径、短径、左右径皆缩小，整体结节体积显著缩小。与此同时，患者临床症状明显好转，咽部异物感基本消失。
重点方药解析：
半　　夏
半夏为天南星科多年生草本植物半夏的块茎。我国各地均有分布，夏秋间收挖，洗净，除去外皮及须根，晒干，为生半夏，一般用生姜、明矾等炮制后使用，称为制半夏。
［性味归经］辛、温，有毒。归脾、胃、肺经。
［功效］燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。
［文献摘要］
1．《名医别录》：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛、坚痞，时气呕逆，消痈肿。”
2．《神农本草经》：“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”
3．《药性论》：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。新生者摩涂痈肿不消，能除瘤瘿。气虚而有痰气，加而用之。”
4．《主治秘要》：“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”
5．《本草衍义》：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，盖能分水故也。”
6．《本草经读》：“今人以半夏功专祛痰，概用白矾煮之，服者往往致吐，且致酸心少食，制法相沿之陋也。古人只用汤洗七次，去涎，今人畏其麻口，不敢从之。此药是太阴、阳明、少阳之大药，祛痰却非专长，故仲景诸方加减，俱云呕者加半夏，痰多者加茯苓，未闻以痰多加半夏也。”
［注意事项］反乌头。
［临证经验］半夏有生半夏、法半夏、清半夏、姜半夏之分，笔者在临床中使用法半夏最多。半夏主在化痰，临证中对于明确有痰液症状者、结节责之于脾虚痰湿者、“梅核气”表现者，多取之有效。
【验案五】
付某某，女，60岁，2018年6月12日初诊。
主诉：发现双侧甲状腺结节3个月。
病史：患者3个月前体检时发现双侧甲状腺结节，无明显自觉症状，为求中医治疗就诊于我科。2018年3月超声检查提示：甲状腺右叶可见囊实性结节，较大者为1.3 cm×0.6 cm，边界清，周边可见彩色血流信号。峡部可见囊实性结节，大小为1.9 cm×1.6 cm，边界清，周边可见彩色血流信号。左叶可见囊实性结节，大小为0.9 cm×0.5 cm，边界尚清，周边可见点状血流信号。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均在正常范围内。患者脾气急躁，喜叹息，失眠，睡眠时间短，多梦易醒，咽部有痰难咳，时有声音嘶哑，大便不畅，小便调。
刻下：情绪急躁，声嘶，失眠严重，入睡困难，多梦易醒；甲状腺Ⅱ度肿大，质地偏韧，无明显压痛，皮温正常，可触及峡部结节，随吞咽上下移动，无血管杂音，无震颤，无手抖，心率70次/分，律齐，舌质淡红，舌苔白厚腻，脉弦。
辨证：痰气交阻、心神不宁。
立法：软坚散结、宁心安神。
方药：
夏枯草20 g 浙贝母15 g 炒枣仁15 g 首乌藤10 g
生龙骨15 g（先煎） 生牡蛎18 g（先煎） 柴胡15 g 合欢花20 g
炙香附12 g 猫爪草15 g 白花蛇舌草15 g 山慈菇10 g
石菖蒲15 g 僵蚕12 g 厚朴12 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：患者初诊后进行甲状腺专项超声检查以进一步明确结节情况：2018年7月10日甲状腺专科超声检查：甲状腺右叶较大者为1.30 cm×0.86 cm×
0.65 cm，边界清，其周边可见彩色血流信号；左叶较大者位于中部，大小为0.77 cm×0.53 cm×0.44 cm，边界尚清，周边偶见点状彩色血流信号；峡部较大者为2.33 cm×1.86 cm×1.60 cm，边界清，周边可见彩色血流信号。
经治疗1个月后，患者睡眠时间延长，多梦改善，声嘶减轻。2018年8月17日复查甲状腺超声：峡部结节大小为2.26 cm×1.88 cm×1.52 cm，左叶结节大小为0.74 cm×0.52 cm×0.44 cm；右叶结节大小为1.28 cm×
0.85 cm×0.68 cm。
中药治疗3个月后，患者失眠明显改善，无咳嗽咳痰，心情舒畅，二便调，2018年9月28日复查甲状腺超声：峡部结节大小为1.78 cm×1.75 cm×
1.25 cm，左叶结节大小为0.67 cm×0.53 cm×0.38 cm；右叶结节大小为
1.30 cm×0.81 cm×0.72 cm。
治疗5个月后，2018年11月9日复查甲状腺超声：峡部结节大小为
1.13 cm×0.96 cm×0.74 cm，左叶结节大小为0.39 cm×0.29 cm；右叶结节大小为1.28 cm×0.83 cm×0.93 cm。
治疗6个月后，患者纳寐可，无颈部不适，二便调。2018年12月4日超声检查：峡部结节大小为1.10 cm×0.86 cm×0.67 cm，左叶结节大小为0.39 cm×0.29 cm；右叶结节大小约为1.27 cm×0.83 cm×0.94 cm。此后随访，患者甲状腺结节大小稳定，无特殊不适。
按语：患者为中老年女性，体检发现甲状腺结节，其中以峡部结节最大且最为关键。峡部位于两侧甲状腺之间，是连接双侧甲状腺腺体的“一座桥”，较为纤薄，厚度为0.2～0.3 cm；并且由于峡部紧贴于喉部，峡部较大结节往往具有非常显著的临床不适症状，对患者的生活造成严重影响。
本患者平素情绪欠佳，急躁易怒，且喜太息，典型的肝郁脾虚之象；同时，肝郁化热，上扰心神，则心神不宁，失眠多梦。药物以柴胡、合欢花、香附以疏肝行气，猫爪草、白花蛇舌草、山慈菇以清热解毒散结，僵蚕以疏风通络，厚朴以行气，炒枣仁、首乌藤、生龙骨、生牡蛎以安神助眠。
经治疗后患者临床症状缓解，较为显著的是声音嘶哑症状明显好转。中医内外合治1个疗程，可见峡部结节由2.33 cm×1.86 cm×1.60 cm缩小至1.10 cm×0.86 cm×0.67 cm，长径缩小比例达50%以上，整体结节体积缩小约2/3，临床疗效理想。
重点方药解析：
白花蛇舌草
白花蛇舌草是茜草科一年生草本植物，一般指白花蛇舌草的全草，产于我国长江以南各省。
［别名］蛇舌草、散草、竹叶草等。
［性味归经］微苦、甘、寒；归胃、大肠、小肠经。
［功效］清热解毒，利湿消痛。
［文献摘要］
1．《泉州本草》：“清热散瘀，消肿解毒。”
2．《广西中药志》：“小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿。”“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿。外治白泡疮，蛇癞疮。”
3．《潮州志·物产志》：“茎叶榨汁次服，治盲肠炎，又可治一切肠病。”
［临证经验］白花蛇舌草无论从古籍文献，还是现代药理学都提示有较好的消癌肿的作用。笔者对于疑似甲状腺恶性肿瘤者，常取之为用。常用剂量为10～15 g。
第二节　桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎是临床最常见的自身免疫性甲状腺疾病，主要以抗体升高为主，临床常合并较多的不适症状，包括颈部肿大及肿胀感、咽部异物感、情绪急躁易怒或悲伤、疲倦、胃肠功能紊乱、失眠等。现代医学基本以定期随访观察为主，尚未找到能够有效降低抗体的方法。在动态随访的过程中，疾病进行性发展，抗体则会持续对甲状腺组织造成损伤，同时全身的内环境紊乱，患者临床症状也常会非常突出。
从“靥本相应”理论的甲状腺疾病诊疗三阶段来看，桥本甲状腺炎患者在抗体升高、甲状腺激素水平正常的时间段，属于第二阶段，也就是疾病尚轻阶段。此时，在定期复查的基础上，以中医药的治疗为主，可以有效地降低甲状腺免疫性抗体、延缓疾病进展、改善临床症状。
【验案一】
梁某，女，36岁，2019年8月8日初诊。
主诉：发现桥本甲状腺炎1天。
病史：患者于2019年8月体检，检查结果提示：甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白抗体升高，为215.9 IU/mL（正常区间0～115 IU/mL），超声检查提示：甲状腺弥漫性病变。为进一步诊疗就诊于我科。
刻下：平素情绪急躁、易怒，疲劳乏力，偶有咽部异物感，无痰，时有燥热，心慌，无胸闷、颈部自觉无肿胀，口干，纳可，眠可。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：
2019年8月7日甲状腺功能检测：TT3为1.02 ng/mL；TT4为6.82 μg/dL；FT3
为3.63 pg/mL；FT4为0.89 ng/dL；TSH为2.46 μIU/mL；TPOAb＜5.00 IU/mL；TgAb为215.9 IU/mL；TRAb＜0.3 IU/L。
辨证：肝郁脾虚。
立法：疏肝解郁、理气健脾。
方药： 
夏枯草30 g 桔梗18 g 赤芍18 g 白芍15 g
柴胡20 g 合欢花35 g 香附12 g 射干18 g
党参18 g 黄芪45 g 炙黄芪30 g 泽泻20 g
生牡蛎30 g（先煎） 珍珠母35 g（先煎） 猫爪草20 g 黄芩28 g
牡丹皮28 g 知母25 g 蒲公英45 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：患者规律服药复诊，2019年8月15日复诊诉咽部不适明显好转，情绪相对稳定，燥热感好转，乏力、疲劳改善不显著，自觉眼部不适感，主要处方调整为：夏枯草60 g，桔梗15 g，合欢花45 g，射干15 g，党参20 g，生黄芪65 g，炙黄芪35 g；加决明子15 g，茺蔚子15 g等。
2019年9月12日复诊，诸证候明显好转，复查甲状腺球蛋白抗体降至177.5 IU/mL，主要处方调整为：去除泽泻、茺蔚子；调整柴胡为15 g，合欢花35 g等。
2019年10月28日复诊，所有证候基本缓解，复查甲状腺球蛋白抗体，降至正常范围内，为48.50 IU/mL（正常区间0～115 IU/mL），予以停止口服中药，继续中药外敷治疗，此后连续复查甲状腺功能，抗体呈现逐步下降趋势，未再复发；临床症状基本缓解并维持稳定，生活质量明显好转。
按语：本患者为青年女性，通过体检发现甲状腺自身抗体升高，诊断为桥本甲状腺炎，而临床症状则已出现许久。从现代医学角度看，目前，甲状腺基础功能全部正常，暂无药物干预的指征，建议以对症支持治疗为主。但是，本患者临床症状显著，严重影响生活质量。从甲状腺疾病诊疗三阶段及其策略来看，属于第二阶段，即“病情尚轻”阶段，中医药诊疗当采取适度参与的策略。
本患者平素情志不畅，郁而化热，肝木克脾土，则见乏力、疲劳，阴虚内热，则见燥热之症；痰热郁结于颈部局部，则见局部肿胀不适感；痰气胶结，则见咽部异物感。中药处方以疏肝健脾为主，辅以清热、润燥等。药物以清肝散结消瘿方为基础，辅以珍珠母平肝潜阳；生牡蛎以重镇安神兼以散结。
经治疗后，患者不仅临床症状明显改善，甲状腺球蛋白抗体更是在3个月内迅速恢复到正常范围，暂停中药并定期复查，均提示结果处于正常范围内。
历次甲状腺球蛋白抗体检测结果，2019年8月为215.9 IU/mL；2019年
9月为177.5 IU/mL；2019年10月为48.50 IU/mL；2019年11月为28.74 IU/mL；
2020年1月为29.29 IU/mL；临床疗效显著。
【验案二】
梁某某，女，37岁，2019年8月5日初诊。
主诉：颈部不适1周余。
病史：患者于1周前自觉颈部不适，无痛，偶有异物、烘热感，2019年7月31日查甲状腺彩超，结果示：甲状腺弥漫性病变，甲状腺右叶低回声（甲状腺实质回声弥漫增粗不均，甲状腺右叶可见低回声），甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体为173.0 IU/mL（正常区间0～115 IU/mL），平素偶有心烦燥热，疲劳乏力，睡眠质量欠佳，服中药治疗1周，无好转。
刻下：颈前肿胀灼热感，轻微异物感，疲劳乏力，轻微燥热，夜间明显，睡眠欠佳，入睡稍困难，下肢轻微浮肿，纳可，二便调。舌苔黄，脉弦数。 
辨证：肝郁化火，脾虚水停。
立法：清肝泻火、健脾利水。
方药： 
夏枯草30 g 桔梗15 g 赤芍18 g 白芍15 g
柴胡20 g 合欢花45 g 制香附12 g 射干15 g
生黄芪15 g 泽泻15 g 生牡蛎30 g（先煎） 猫爪草20 g
黄芩28 g 牡丹皮25 g 蒲公英45 g 牛蒡子12 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
2019年9月9日复诊，颈前不适缓解，心烦、燥热不明显，睡眠改善，仍有轻微乏力感，下肢无浮肿，主要处方调整为：上方去射干，改柴胡15 g、黄芩25 g、牡丹皮20 g、蒲公英35 g、合欢花35 g、猫爪草25 g，加：山慈菇15 g、白花蛇舌草15 g、厚朴10 g等。此后中药处方随症加减，患者颈前不适感消失，疲劳、乏力及睡眠改善。
2019年10月11日复查甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体为58.02 IU/mL（正常区间0～115 IU/mL），降至正常水平，自述无明显不适。 
按语：患者为青年女性，以颈部不适为主要临床症状，甲状腺自身抗体、彩超提示桥本甲状腺炎，甲功五项正常。此阶段进行适时的中医药干预，目的在于有效降低抗体滴度、减轻患者临床不适症状。
辨证论治方面，瘿病的发生多与冲任失调、肝失疏泄有关，冲任失调又可导致肝经气血运行失常。肝主疏泄、性喜条达，疏泄失常则气滞，日久郁而化热，肝气犯脾，脾气不足故治宜疏肝健脾，泄热散结。方中夏枯草散结消肿，桔梗、蒲公英、牛蒡子、猫爪草软坚散结、利咽消肿，柴胡、白芍、合欢花、香附功专疏肝解郁，黄芩、丹皮、泽泻清燥热、利水湿，牡蛎镇静安神。共奏疏肝健脾，泄热散结之功。
经治疗后，患者颈部不适症状基本消失，甲状腺球蛋白抗体在2个月左右的治疗后快速降至正常范围内，临床疗效确切。
【验案三】
李某某，女，35岁，2019年3月16日初诊。 
主诉：发现桥本甲状腺炎2年余。
病史：患者2017年9月因发现颈部肿大就诊于我院普外科，B超提示：双侧甲状腺弥漫性病变，甲状腺功能检查显示为桥本甲状腺炎，曾口服中药治疗3月余，已停药1年，现复查甲状腺抗体，结果显著升高，为进一步系统诊疗就诊于我科。
刻下：疲乏感严重，双下肢凹陷性水肿，纳眠可，大便日1次，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：
2019年3月13日甲状腺功能检测：TT3为1.11 ng/mL；TT4为7.45 μg/dL；
FT3为3.59 pg/mL；FT4为0.72 ng/dL；TSH为3.06 μIU/mL；TPOAb为
11.34 IU/mL；TgAb为2478 IU/mL；TRAb＜0.3 IU/L。
超声检查：甲状腺弥漫性病变。
辨证：脾虚水停。
立法：益气健脾、利水消肿。
方药：
夏枯草30 g 桔梗15 g 赤芍18 g 白芍15 g
党参15 g 黄芪30 g 炙黄芪30 g 防己20 g
车前子15 g 泽泻20 g 生牡蛎30 g（先煎） 黄芩28 g
牡丹皮28 g 知母25 g 茯苓皮35 g 猪苓12 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：患者规律服药，2019年3月28日复诊补诉：平素情志不畅，主要处方调整，予以加柴胡20 g，合欢花35 g，郁金18 g，益母草30 g等。
2019年4月28日复诊，甲状腺球蛋白抗体为2311 IU/mL（正常区间0～115 IU/mL），中药处方随症加减。
2019年5月27日复诊，甲状腺球蛋白抗体为1580 IU/mL；诉近期睡眠欠佳，余证候好转，中药处方主要调整：予以炒枣仁30 g，首乌藤30 g；调整合欢花20 g，黄芪55 g等。
2019年8月2日复诊，甲状腺球蛋白抗体为299 IU/mL；患者诸多证候均明显好转，予以暂停口服中药，外敷药物继续治疗。
2019年9月25日复诊，甲状腺球蛋白抗体为175.1 IU/mL，诸症平稳，继续停口服中药。
按语：本患者为年轻女性，确诊桥本甲状腺炎2年余，突然发现甲状腺自身抗体爆发式增长，最高值达到2478 IU/mL，同时伴有显著的乏力症状。此阶段，适时地给予中医药干预，有效地减轻了患者的临床不适症状，如乏力、失眠、下肢水肿等。与此同时，经过一个周期的中药治疗，甲状腺球蛋白抗体显著下降，已接近正常范围，临床疗效确切。
历次甲状腺球蛋白抗体检测结果：2019年3月为2478 IU/mL；2019年4月为2311 IU/mL；2019年5月为1580 IU/mL；2019年6月为895.7 IU/mL；2019年8月初为299 IU/mL；2019年8月底为196.8 IU/mL；2019年9月为175.1 IU/mL。
【验案四】
李某某，女，41岁，2019年10月16日初诊。 
主诉：颈部肿胀7月余。
病史：患者7个月前无明显诱因发现颈部肿胀，无疼痛，伴乏力，未予重视及系统诊疗。1个月前查甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体为131.30 IU/mL（正常区间0～4.00 IU/mL），余正常。甲状腺彩超检查示：甲状腺右叶厚2.1 cm，左叶厚约2.0 cm，峡部厚约0.6 cm，左叶可见混合回声，大小约为1.3 cm×
1.1 cm，边界尚清，形态规则，周边可见血流信号，余腺体回声不均匀。为求系统治疗，就诊于我科。
刻下：颈部肿胀不适，颈前胀满感，无疼痛，疲劳明显，动则加剧，睡眠欠佳，夜间心烦燥热，畏寒，四肢不温，下肢轻微水肿。纳可，二便调。舌苔白，脉弦细。 
辨证：肝郁脾虚、痰湿阻滞。
立法：疏肝健脾、利湿化痰、软坚散结。
方药： 
夏枯草30 g 桔梗15 g 赤芍15 g 白芍12 g
柴胡15 g 合欢花35 g 制香附12 g 黄芪15 g
桂枝15 g 泽泻15 g 生牡蛎30 g（先煎） 猫爪草20 g
黄芩25 g 牡丹皮20 g 蒲公英45 g 牛蒡子12 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次，外敷颈前甲状腺区域。
随诊：2019年11月19日复诊，患者颈部不适好转，肿胀感仅局限于右侧且减轻，疲劳乏力缓解，情绪平缓，无燥热感，四肢不温缓解，睡眠质量尚可，但入睡困难，双乳经前疼痛。复查甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体82.20 IU/mL（正常区间0～4.00 IU/mL）。主要处方调整：上方去泽泻，加山慈菇15 g、白花蛇舌草15 g、酸枣仁60 g、党参15 g、石菖蒲20 g、首乌藤55 g、通草15 g、路路通20 g等。该方加减应用，颈部肿胀不适感消失，睡眠改善，经前乳房轻微胀痛，余无明显不适。
此后患者规律中药治疗及复查，甲状腺球蛋白抗体逐步下降，具体如下：2019年10月为131.30 IU/mL；2019年11月为82.20 IU/mL；2019年12月为64.50 IU/mL；2020年1月为56.50 IU/mL；2020年5月为43.20 IU/mL。
与此同时，患者规律复查甲状腺超声，甲状腺肿胀程度逐步减低，2020年9月复查超声：甲状腺右叶厚1.66 cm，左叶厚约1.72 cm，峡部厚约0.39 cm。
按语：患者为中青年女性，因颈部肿胀进行甲状腺相关检查，提示为桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿。从甲状腺疾病三阶段的角度来看，本患者正处于第二阶段，病情尚轻，即患者已经出现甲状腺抗体升高、结节性甲状腺肿大、颈部肿胀感显著，但是现代医学尚无有效的治疗方案。此阶段，中医药应适时、适度地进行干预，延缓疾病进展。
本患者以颈部肿胀、乏力等为主要临床表现，从中医角度来看，肝主疏泄、性喜条达，疏泄失常则气滞，气滞则气血运行不畅，故四肢不温，疲劳乏力，气血不能运行津液，则津液于颈前凝聚而造成颈部不适。故治宜疏肝理气，软坚散结，方中夏枯草散结消肿，配香附用以治肝郁有热象；桔梗、蒲公英、牛蒡子、猫爪草软坚散结，利咽消肿；柴胡、白芍、合欢花功专疏肝解郁；黄芩、丹皮、泽泻清燥热、利水湿；牡蛎镇静安神。复诊时针对患者经前乳房胀痛，方加路路通、通草通经活络止痛。
纵观整个治疗过程，患者经中药治疗2个月后，复查甲状腺球蛋白抗体已下降50%，可谓效果显著。治疗8个月时，甲状腺球蛋白抗体已下降约70%，呈稳定的、逐步的下降趋势，临床症状相应改善，取得较为理想的临床疗效。与此同时，甲状腺超声结果提示甲状腺肿胀程度显著改善，双侧叶厚度已从大于或等于2 cm降至趋近于正常，峡部更是从0.6 cm降至0.39 cm，趋近于正常范围，可谓疗效显著。
【验案五】
兰某某，男，42岁，2019年8月15日初诊。
主诉：自觉颈前不舒伴乏力半年余。
病史：患者平素常感觉颈前不舒，无疼痛，咽部异物感，乏力，动则加重，下午至夜间疲劳感明显；下肢酸痛，久走后膝关节痛，怕风、畏寒，偶有心悸，纳差，饭后腹胀、呃逆；睡眠多梦。2019年8月甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体为857.30 IU/mL（正常区间0～9.00 IU/mL）。甲状腺彩超检查示：双侧甲状腺肿大，弥漫性改变（双侧甲状腺实质回声增粗不均，散在多发小片状回声），为求系统治疗就诊于我科。
刻下：颈前不舒，无疼痛，咽部异物感，乏力，心悸，怕风、畏寒，下肢酸沉，轻度凹陷性水肿，腹胀，睡眠欠佳，多梦易醒，二便调。舌苔白，脉沉弦细。 
辨证：肝郁脾虚、心脾两虚。
立法：疏肝补脾、补益心脾。
方药： 
夏枯草30 g 桔梗18 g 赤芍18 g 白芍15 g
丹参18 g 合欢花15 g 制香附12 g 射干18 g
刺五加30 g 党参20 g 黄芪65 g 炙黄芪30 g
防风20 g 桂枝15 g 泽泻15 g 茯苓12 g
麸炒白术12 g 炒酸枣仁60 g 首乌藤55 g 茯神30 g
生牡蛎30 g（先煎） 生龙骨60 g（先煎） 猫爪草20 g 黄芩28 g
牡丹皮28 g 知母25 g 蒲公英55 g 木香10 g
炒牛蒡子12 g 木蝴蝶15 g 熟地黄30 g 石菖蒲20 g
每日1剂，水煎服。
外治法：理气散结消瘿膏外敷，每日2次。
随诊：2019年9月25日复诊，甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体为1002.50 IU/mL（正常区间0～9.00 IU/mL）。
2019年10月23日复诊，颈部偶有胀闷不适感，轻微疲劳、乏力，偶畏寒恶风，纳可，饭后呃逆泛酸，睡眠改善，心悸好转。复查甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体为560.50 IU/mL。主要处方调整：上方去知母、木香、熟地黄，改赤芍15 g、白芍12 g、桂枝18 g、黄芩25 g、牡丹皮20 g，加海螵蛸30 g、藁本10 g等。
此后规律复诊并辨证加减处方。患者颈前不适感逐渐消失，疲劳、乏力明显改善，畏寒恶风缓解，纳眠可，饭后偶有泛酸，余无明显不适。2020年1月20日复查甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体为317.70 IU/mL。
按语：本患者以甲状腺过氧化物酶抗体升高为主，明确诊断为桥本甲状腺炎。此阶段虽然甲功五项正常，但患者合并显著的不适症状，如局部表现的颈部不适、咽部异物感，全身性表现的疲劳、乏力、恶风寒等，应考虑进行中医药治疗，应用的策略则是以适度干预为指导，重在降低甲状腺自身抗体滴度、延缓疾病进展、改善临床证候。
辨证论治方面，本例患者颈部不适症状已持续半年，肝气久郁，日久肝脾不调，导致出现脾虚、气虚，脾虚则纳差、下肢浮肿沉重、气虚则疲乏恶风，故治则疏肝补脾，益气安神，方中夏枯草、桔梗、猫爪草软坚散结，牛蒡子利咽消肿，白芍、香附、合欢花、木蝴蝶、蒲公英、木香疏肝解郁，茯苓、泽泻、射干利水消肿，丹参、酸枣仁、龙骨、牡蛎宁心安神，黄芪、党参、刺五加益气健脾，桂枝、防风、白术益气固表，共奏疏肝补脾、益气安神之效。
经治疗后，患者甲状腺过氧化物酶抗体由最高1002.50 IU/mL下降至317.70 IU/mL，下降幅度达68%，疗效显著且迅速。
第三节　甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症是临床较为严重的甲状腺疾病，由于激素水平的升高，患者临床症状显著，比如颈部肿大、颈部肿胀感、情绪急躁或焦虑抑郁、心慌心悸、倦怠乏力等，需要及时进行治疗。抗甲状腺药物治疗、放射性治疗（碘-131）以及手术切除是临床可选方案。与此同时，不同的治疗方案存在不