手术部位感染预防与控制措施 手术部位感染是外科患者最常见的医院感染，外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损 伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，就会发生手术部位感染。其不仅增加患者痛苦，增加患者经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。 关键词：手术部位感染 免打结缝合 切口瘢痕 第 1 节手术部位感染诊断与切口分类 手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围术期（个别情况在围术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。SSI 约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%～40%。SSI的概念比创口感染要宽，因为包含了手术曾经涉及的器官和腔隙的感染；比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因不包括与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。SSI分为以下几类（图3-1-1）：①浅表切口SSI（只涉及皮肤或皮下组织的切口）；②深部切口SSI［涉及筋膜和（或）肌层］：主要深部切口（DIP）-SSI 是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI；③器官/间隙SSI（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）。表3-1-1列出了手术部位感染的诊断标准[1] ［参考美国疾病控制及预防中心（CDC）的修订意见］。 表3-1-2 手术切口分类 Ⅱ类： 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，如无感染且顺利完成的胆道、胃 清洁-污染切口 肠道、阴道、口咽部手术 Ⅲ 类： 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污 污染切口 染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%，污秽-感染切口为40%。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 切口感染的发展过程外科手术部位感染 第 2 节骨科手术部位感染防控措施 近年来，加速康复外科理念已在骨外科迅速推广应用，取得了显著成效。手术切口并发症常常影响加速康复进程，常见的手术切口并发症包括术后切口渗液、出血、肿胀、水泡、瘀斑、感染（浅层或深层）、愈合不良、瘢痕等，创伤骨科患者切口并发症可达10%以上，其中伤口感染患者检测病原菌种类繁多，而且多重耐药菌株较多；脊柱手术术后发生切口并发症发生率1.6%～12%； 关节外科手术如全膝关节置换术和全髋关节置换术术后2年内深部感染的发生率为1%～2%，但其中切口愈合不良及切口感染（浅层感染和深层感染）是非计划二次手术的主要原因，所占比重超过50%。因此，骨科手术切口并发症是影响手术效果的严重并发症。重视切口并发症与重视手术技术本身一样重要；循证医学证据显示切口的术前评估与科学管理是防止切口并发症的有效措施，可降低切口并发症发生率，减少患者的不适感和组织损伤，加速患者术后康复，缩短住院时间、减少治疗费用支出，节约医疗资源。 并存疾病：例如患者合并高血压病、糖尿病、营养不良、类风湿疾病、结缔组织疾病及其他 （4）免打结缝合：是一种新兴缝合方式，使用专用的“倒刺”缝线（图3-2-4），张力支撑足够大，对组织的抓力强而均匀，可单人操作快速完成缝合，需要注意缝合时松紧合适不要太紧，且收尾时交叉回缝2～3针（图3-2-5），贴着组织剪线，防止线尾损伤周围局部组织。 图3-2-3 连续水平和垂直褥式缝合图3-2-4 免打结缝合用“倒刺”缝线 A B C D 图3-2-5 免打结缝合常用方法 A. 任一端缝针，从切口的一端单侧脂肪层开始缝合，缝过组织后拉过缝线，直至感觉到缝线另一边上的倒刺卡住组织，或者将两边缝线拉至长度一致即可；B. 脂肪层下方缝针连续缝合脂肪层两针，然后用脂肪层上方缝针皮内连续缝合真皮层两针，收紧缝线到希望的吻合度，缝线表面的倒刺将固定组织并保持切口闭合；C. 连续缝合法完成脂肪层缝合，缝至切口的另一端，在出针对面反方向补2针，收紧缝线后紧贴针眼剪断缝线，整个过程无须打结；D. 另一边缝针连续缝合真皮层，缝合完毕后，往相反方向缝一针，或在切口端边上缝2针并穿出表皮，稍按下组织后贴表皮面剪断缝线，此时切口已完全闭合，整个过程无须打结 （5）“8 ”字缝合（图3-2-6）：对于张力较大的组织，如深筋膜或肌腱，可采用“8”字缝合，保证组织不因对合张力大而切割撕裂，促进愈合；也常用于加固连续缝合后残留的渗漏部位。 （6）垂直褥式缝合：常用于伤口跨度大和张力大的组织缝合，分水平和垂直褥式缝合（图3-2-7、图3-2-8）。 图3-2-6 “8”字缝合法图3-2-7 水平褥式缝合图3-2-8 垂直褥式缝合 （7）减张缝合：常用于缝合张力过高的皮肤切口，通常边距在1cm以上，可联合垂直褥式缝合方式进一步增加缝线拉力（图3-2-9）。有条件时采用新型带网片的皮肤胶，在皮肤表面对切口提供额外的高抗张强度，同时保持皮肤美观效果，对于一些对手术瘢痕有较高要求的患者可以采用。 图3-2-9 减张缝合 2．缝合材料的选择 目前的缝合材料分为可吸收和不可吸收两大类，在骨科手术切口除了肌腱、韧带的修复应选择惰性很强的不可吸收材料外，基本推荐选择含抗菌剂的可吸收缝线，以减少植入物（缝线）造成的感染和丝线造成的异物反应（图3-2-10）。选择可吸收缝线必须了解最关键的两个要素：张力支撑时间和吸收时间[7] 。张力支撑时间是指可吸收缝线能维持将切口对合良好所需张力的时间；吸收时间是指可吸收缝线在人体组织完全降解吸收的时间。选择缝合材料的原则：①肌腱、韧带等愈合较慢的组织应选择组织反应小，惰性强的不可吸收线，如聚丙烯和聚酯材质的缝线，张力强且可长久；②对于愈合时间在2～6周内的切口组织应尽量选择可吸收缝线，减少异物残留引起感染的风险；③了解不同部位伤口组织愈合时间，可吸收线的张力支撑时间必须大于组织完全愈合的时间，如果考虑患者全身及局部有高风险因素，则要选择张力支撑时间更长和含带抗菌剂的可吸收线；④为了减少皮肤瘢痕形成，尽量选择不穿透表皮的方式和材料缝合切口，情况允许时行皮内连续缝合；⑤缝合材料现在大多都自带缝针，在不破坏强度锋利度的情况下尽可能选择细的针型也符合微创理念，在手术过程中，刚性足以抵抗弯曲，而韧性足以抵抗断裂。针型要考虑弦长和弧度，根据部位深浅和组织厚度选择不同针型。 抗菌剂可吸收缝线传统丝线 图3-2-10 缝线比较，丝线异物反应较重 3．特殊类型切口的缝合 （1）类风湿疾病患者膝关节手术切口的缝合：类风湿患者由于长期使用糖皮质激素，皮下浅 筋膜以及皮肤真皮层都十分菲薄，很难缝合平整和严密；而且类风湿患者切口愈合速度也比一般患者慢，术后渗液的风险也较高，如皮下、皮肤缝合对合不良很容易导致术后切口反复渗液，引起切口延迟愈合甚至感染。类风湿患者膝关节手术切口的缝合，建议先用2-0可吸收缝线较密地单纯间断缝合皮下浅筋膜，注意切口边缘对合整齐，然后再采用连续水平褥式缝合方式进行皮内缝合，确保皮缘对合平整。 （2）高张力切口的缝合：如患者切口缝合时张力过高，应先从切口两端边缘张力最低部位开始缝合。可选择单纯间断或内“8”字缝合。如皮肤张力过高，可选择减张缝线采用宽边距单纯间断缝合或垂直褥式缝合。 （3）皮肤松弛切口的缝合：对于皮肤松弛的患者，缝合皮下和皮肤时，切记打结时不要过度牵拉，以免皮缘重叠。可采用连续水平褥式的方式做皮内缝合，松紧适度，做到皮缘对合平整。 4．新型切口缝合方式 生物水胶作为生物黏合剂，是一种有机材料（如PRINEO.）。可以在皮肤缝合完好的情况下，提供一定的切口张力，并与外界环境隔离，并有杀菌作用。文献证实，生物胶水不仅可以提供足够的安全性和有效性，而且可以改善切口预后瘢痕和感受情况[8]。省去了换药、换敷料、拆线/钉，患者术后可立刻洗浴，在伤口充分愈合时，网状胶带更易撕去且疼痛感更少（图3-2-11 ）。 大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合，但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素[9]，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合，应加强切口并发症的预防和处理，加速切口愈合，促进加速康复。 1．切口渗液 （1）定义：术后从切口里渗出液体，这种液体是从毛细血管渗漏入机体组织内的液体成分，在伤口愈合过程中发挥重要作用，但渗液过多将不利于切口愈合。渗液的主要成分是水，除水以外还包括电解质、营养物质、蛋白质、炎性介质、蛋白消化酶（如基质金属蛋白酶MMP）、生长因子、代谢废物，以及各种细胞，例如中性粒细胞、巨噬细胞和血小板。尽管渗液里常会含有微生物，但并不代表切口已经被感染。 （2）原因：很多原因可引起切口渗液。①手术原因：操作粗暴、追求小切口过度牵拉软组织、不规范使用电刀等；②感染早期：创伤和炎症会增加毛细血管的通透性，导致过量液体流入切口，持续性渗液；③低蛋白血症：低蛋白血症的患者血浆白蛋白减少，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分而出现伤口渗液；④肢体手术应用止血带后的缺血再灌注，引起切口周围肿胀、渗液；⑤切口愈合不良；⑥抗凝剂的使用：骨科大手术如关节置换术后患者如接受过度抗凝，会增加 隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口渗液、血肿的发生；⑦肥胖患者脂肪层厚、术中松解分离广泛、伤口缝合留有空腔也是伤口渗液的影响因素之一。 （3）预防及处理：切口过多渗液会影响切口愈合，易致术后切口感染。肢体手术不使用止血带可以减少缺血再灌注损伤引起的肿胀疼痛，可能减少渗液。肥胖患者关闭切口前行皮下脂肪颗粒清创有利于伤口愈合和减少渗液。应用氨甲环酸可以减少切口内出血，减少切口周围瘀斑，抑制炎症反应，促进切口愈合。应采用以下预防与处理措施：①微创技术的合理应用；②清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于切口愈合；③提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减少对软组织的过度牵拉，并可以紧密闭合组织，尽量减少空隙或者无效腔；④使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应；⑤抗凝剂合理使用，根据具体情况进行调整；⑥有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液；⑦术前对一般情况差（如贫血、营养不良、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，并针对术前因原发病服药进行相应调整，待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术；⑧术后出现低蛋白血症应予积极治疗；⑨持续出现切口渗液，必要时进行伤口清创。 2．切口出血 （1）定义：术后各种原因造成的出血流出切口外或切口内持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等并发症，切口内出血可导致局限性浅层血肿或深部血肿。 （2）原因：骨科术后血肿的发生率为2%～4%。血肿形成的潜在危险因素包括以下几个。 ①基础疾病：血友病（第Ⅷ因子缺乏等）、血小板减少性紫癜、BMI>25kg/m2等。②切口真皮层电凝结块脱落或缝合时出血；切口内血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落。③术后血压升高和塌陷的血管再灌注。④骨科手术后早期过度活动引起出血。⑤围术期抗凝药物的使用，主要包括术前存在深静脉血栓、房颤等病史，存在长期服用抗凝以及抗血小板药物；术后发生深静脉血栓（DVT） 或者肺栓塞（PE）需要延长抗凝药物的时间或者增加抗凝药物的剂量。 （3）预防及处理：①在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点（如有止血带可放松止血带对出血点进行止血）；②肢体手术术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法；③术中发现有出血倾向，应选择放置引流管观察术后引流情况；④术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机；⑤监测出凝血时间、凝血酶原和国际标准化比率；⑥术后形成的出血外渗通常需要24小时内加强缝合或加压包扎；⑦局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收，必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口；⑧深部血肿引起的关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血以及渗液等并发症则常需行血肿清除术，如明确有较大动静脉损伤，需急诊探查手术治疗。 3．切口周围肿胀 （1）定义：是指切口周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大。切口周围肿胀一般涉及手术切口以远肢体，可继发张力性水泡、诱发深静脉血栓形成，甚至出现骨筋膜室综合征。 5．切口周围瘀斑 （1）定义：由于各种损伤、中毒、感染、过敏或血小板减少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或黏膜下出血。 （2）原因：骨科术后切口周围瘀斑是由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。 （3）预防与处理：①术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。②如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的概率，因此应引起重视。③建议术后预防血栓药物的使用原则为：VTE 高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；应考虑VTE 预防和出血风险平衡；抗凝药的最小化应用。 6．骨科手术切口感染（浅层和深层） （1）定义：详见本章第1节。 （2）原因：引起切口感染的危险因素有很多。①患者因素：合并糖尿病、营养不良、类风湿疾病与结缔组织疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、糖皮质激素药物服用史、局部激素或中成药物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮肤软组织感染）、肥胖等。②手术因素：软组织损伤、浅部感染蔓延、深部血肿、伤口裂开、手术时间长、术后引流时间过长等。③手术室环境因素：人员数量过多、人员流动过大，以及手术部位皮肤消毒、层流手术室、手术服装等未达要求。 （3）预防与处理：深部感染包括内植物或假体周围感染是灾难性的。文献报告内植物或假体 周围感染的发生率大约在0.1%。1）预防原则 A．术前预防措施 a．评估患者营养状况和感染防御力，全面细致的术前检查，术前对一般情况差（如贫血、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，待患者体质增强后再行手术；b. 术前筛查并存的感染灶，治疗体内的潜在感染灶：对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癣感染等患者应用抗菌药物彻底治愈感染灶；c.评估手术区域是否有瘢痕、手术史、皮肤银屑病斑块以及血管疾病等；d.术前皮肤的准备，临床实践证明淋浴效果比较好，并不推荐氯己定沐浴，也不推荐剃毛发；e.尽量缩短患者术前、术后住院时间，减少院内感染的发生率。 B．手术室预防措施 a.手术室人员流动最小化原则：严格限制手术参观人数，减少手术室内的人员流动；b.层流系统的正常运行，保持无菌环境；c.反复冲洗切口，缝合时尽量切除瘢痕，注意皮肤张力和对合情况；d.有条件时使用含有三氯生抗菌剂的缝线（图3-2-12），文献证明可减少约30%的手术部位感