第三章　软组织肿瘤外科治疗学 第一节　软组织肿瘤的外科治疗 一、概述 软组织是指人体除了网状内皮系统、神经胶质和实质器官的各种支撑组织以外的非上皮和骨外组织，包括骨骼肌、脂肪、纤维组织及血管，通常也包括周围神经系统。在胚胎学中，软组织主要由中胚层分化而来，部分来自神经外胚层。 软组织肿瘤是根据与成熟组织的相似性作为组织发生的基础进行分类的。例如，脂肪瘤和脂肪肉瘤是正常脂肪组织不同分化的肿瘤。软组织肿瘤通常被分成良性和恶性两大类。 良性肿瘤，通常更接近正常组织，其自主生长能力有限，很少出现局部浸润，手术后局部复发的概率很低。相反，恶性软组织肿瘤则是局部侵袭性生长，呈浸润性、破坏性生长，有复发和远处转移的能力。需要根治性手术，有些还需要在手术前后辅助其他治疗，例如放化疗等。本章内容以软组织肉瘤为重点。 软组织肉瘤（ soft tissue sarcoma, STS）是起源于中胚层结缔组织的恶性肿瘤，可以发生于骨外任何部位。有超过 50种不同组织亚型的软组织肉瘤，其中大部分都很少见。软组织肉瘤与其他肿瘤的区别在于它可发生于人体的任何部位、任何年龄，并且不分性别。虽然多见于中老年人，但是儿童和青年人也常有发生。成年人群体中软组织肉瘤占恶性肿瘤发病率的 1%，在儿童群体中软组织肉瘤发病率占所有恶性肿瘤的 7%～ 10%。 （一）分类 软组织肿瘤的分类目前有几种方法，较为常用的为 WHO分类方法和 Enzinger & weiss 软组织肿瘤分类方法。 每一种组织分类都分为良性组和恶性组。在某些肿瘤的分类中，一些肿瘤被分在交界组（临界或低度恶性潜能），提示有局部的高复发性和低转移风险。在原发和复发肿瘤中，许多肿瘤保持着相同的分化类型，但偶尔也会改变其分化类型，甚至沿多方向分化。 多形性未分化肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤）和脂肪肉瘤是成人最常见的软组织肉瘤，占全部肉瘤的 35%～ 45%。横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤和骨外尤文氏肉瘤原始神经外胚层瘤（ ES/PNET）肿瘤家族是儿童最常见的软组织肉瘤。软组织肿瘤的组织学分类见表 3-1-1。 表 3-1-1　软组织肉瘤的组织学分类 纤维母细胞 /肌纤维母细胞瘤 良性 　　结节性筋膜炎　　增生性筋膜炎 /肌炎　　器官相关的假肉瘤肌纤维母细胞增生　　缺血性筋膜炎　　腱鞘纤维瘤　　皮肤多形性纤维瘤　　项型纤维瘤 / Gardner相关纤维瘤　　弹力纤维瘤　　鼻咽血管纤维瘤　　瘢痕疙瘩　　胶原性纤维瘤（促纤维增生性纤维母细胞瘤）　　婴儿纤维性错构瘤　　婴儿指端纤维瘤病　　肌纤维瘤 /肌纤维瘤病　　幼年玻璃样纤维瘤病　　牙龈纤维瘤病　　颈部纤维瘤病　　幼儿纤维瘤病　　钙化性腱膜纤维瘤　　钙化性纤维性假瘤 交界性 　　成人型纤维瘤病　　浅表（掌、跖、阴茎、指节）　　深部（腹外、腹部、腹内） 恶性 　　纤维肉瘤　　多形性未分化肉瘤 /恶性纤维组织细胞瘤　　席纹状 /多形性型　　黏液型　　巨细胞型　　炎症型 脂肪肿瘤 良性 　　脂肪瘤　　血管脂肪瘤　　肌间脂肪瘤　　软骨样脂肪瘤　　梭形细胞 /多形性脂肪瘤　　脂母细胞瘤 /脂母细胞瘤病　　髓内脂肪瘤　　冬眠瘤　　脂肪瘤病 交界性 　　非典型性脂肪瘤（浅表型高分化脂肪肉瘤） 恶性 　　高分化脂肪肉瘤　　　脂肪瘤样　　　硬化性　　　梭形　　　炎症型　　黏液样 /圆细胞脂肪肉瘤　　多形性脂肪肉瘤　　去分化性脂肪肉瘤 平滑肌肿瘤及相关病变 胃肠道外间质肿瘤 良性 良性 　　平滑肌瘤 恶性 　　血管平滑肌瘤 　　淋巴结内肌纤维母细胞瘤 　　乳腺肌纤维母细胞瘤 　　生殖道良性间质瘤 　　　血管肌纤维母细胞瘤 　　　富于细胞的血管纤维瘤 /男性生殖道血管肌纤维母细胞瘤 　　　侵袭性血管黏液瘤 　　浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤 　　静脉内平滑肌瘤病 　　腹膜播散性平滑肌瘤病 恶性 　　平滑肌肉瘤 续表 　　　上皮样　　　色素型　　神经鞘瘤　　　普通型　　　富于细胞型　　　丛状　　　退变型　　　上皮样　　　神经母细胞瘤样　　黑色素性神经鞘瘤　　神经束膜瘤　　　神经内　　　神经外　　颗粒细胞瘤　　神经鞘黏液瘤　　　黏液样　　　富于细胞型　　异位性脑膜瘤　　胶质异位 恶性 　　恶性周围神经鞘瘤 (MPNST)　　　普通型　　　MPNST伴横纹肌母细胞瘤分化（恶性蝾螈瘤）　　　腺样恶性周围神经鞘瘤　　　上皮样恶性周围神经鞘瘤　　恶性颗粒细胞瘤　　肌腱和腱膜透明细胞肉瘤　　恶性黑色素性神经鞘瘤　　脊髓外室管膜瘤 原始神经外胚层肿瘤及相关病变 副神经节瘤（神经节细胞瘤） 良性 良性 　　节细胞神经瘤 恶性 　　婴儿色素性神经外胚层肿瘤（视网膜原基肿瘤） 恶性 　　神经母细胞瘤 　　节细胞神经母细胞瘤 　　尤文氏肉瘤 /原始神经外胚层肿瘤 　　婴儿恶性色素性神经外胚层肿瘤 骨外的骨与软骨肿瘤 良性 　　骨化性肌炎　　指端纤维骨性假瘤　　进行性骨化性纤维发育不良　　骨外软骨瘤 /骨软骨瘤　　骨外骨瘤 恶性 　　骨外软骨肉瘤　　高分化软骨肉瘤　　黏液样软骨肉瘤 其他肿瘤 良性 　　瘤样钙质沉积　　先天性颗粒细胞瘤　　黏液瘤　　　皮肤　　　肌间　　关节旁黏液瘤　　腱鞘囊肿　　淀粉样肿瘤 交界性 40岁以上人群，分别占 79.9%和 73.6%；而 64.4%的滑膜肉瘤发生于 21～ 50岁人群中（表 3-1-3）。 表 3-1-3　1118例软组织肉瘤发病年龄分布 肿瘤类型 0～10岁 11～20岁 21～30岁 31～40岁 41～50岁 51～60岁 61～70岁 71～80岁 81～90岁 合计 (%) 未分类肉瘤 1 1 4 4 2 4 2 18(1.61) 上皮样肉瘤 2 1 4 1 1 2 1 12(1.07) 纤维肉瘤 5 10 16 13 6 9 3 2 64(5.73) 恶性纤维组织细胞瘤 4 13 20 42 79 112 74 41 9 394(35.24) 脂肪肉瘤 3 4 16 25 50 52 20 10 2 182(16.28) 平滑肌肉瘤 2 5 3 4 3 4 1 22(1.97) 横纹肌肉瘤 24 25 11 19 21 22 11 7 1 141(12.61) 恶性间叶瘤 1 1 2(0.18) 滑膜肉瘤 21 46 39 38 28 15 4 191(17.08) 透明细胞肉瘤 6 6 6 6 1 3 2 30(2.68) 血管肉瘤 1 1 1 4 2 1 10(0.89) 腺泡状软组织肉瘤 3 2 2 1 8(0.72) 恶性血管外皮瘤 1 1 2 1 1 1 1 8(0.72) 恶性神经鞘膜瘤 1 2 6 8 8 4 5 2 36(3.22) 合计 37 80 126 170 227 238 150 75 15 1118(100) 注：括号内为构成比方志伟报告的 1118例软组织肉瘤发生于全身各部位，以下肢和臀部最多，为 461例（41.23%）， 其次是上肢及肩部，为 210例（18.78%），两者共 671例（60%）。滑膜肉瘤、脂肪肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤均好发于下肢及臀部，比例分别为 51.3%、51.6%和 37.8%。横纹肌肉瘤多见于上肢和下肢（58.8%），半数以上的纤维肉瘤（ 56.2%）发生于下肢、臀部及腹壁。在下肢及臀部的软组织肉瘤中，恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤分别为 149例（32.3%）、98例（21.2%）、94例（20.3%）和 52例（11.3%），共 393例（85.2%）。上肢的 210例软组织肉瘤中，上述四种肿瘤分别为 76例、39例、30例和 27例，占上肢软组织肉瘤的 81.9%（表 3-1-4）。 表 3-1-4 1118例软组织肉瘤发病部位分布（例） 肿瘤类型 头面颈部 下肢及臀部 上肢及肩部 胸部 腹壁 骨盆 躯干 两或多处 其他部位 合计 未分类肉瘤 4 6 2 3 1 1 1 18 上皮样肉瘤 2 5 2 1 10 纤维肉瘤 3 23 8 7 13 5 5 64 恶性纤维组织细胞瘤 14 149 76 47 22 51 32 3 394 脂肪肉瘤 2 94 30 18 3 17 15 1 2 182 平滑肌肉瘤 3 3 2 7 3 2 2 22 横纹肌肉瘤 16 56 27 13 7 16 5 1 141 恶性间叶瘤 2 2 续表 肿瘤类型 头面颈部 下肢及臀部 上肢及肩部 胸部 腹壁 骨盆 躯干 两或多处 其他部位 合计 滑膜肉瘤 6 98 39 13 12 19 4 191 透明细胞肉瘤 3 10 10 1 2 1 3 30 血管肉瘤 6 1 1 1 1 10 腺泡状软组织肉瘤 6 1 1 8 恶性血管外皮瘤 3 1 1 1 1 1 8 恶性神经鞘膜瘤 6 6 7 3 8 6 36 合计 (%) 60 461 210 108 69 124 74 2 (0.18) 10 1118 (5.37) (41.36) (18.78) (9.67) (6.17) (11.09) (6.62) (0.89) (100) 注：括号内为构成比 北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科 2007年 7月到 2011年 3月间共收治 214例软组织肉瘤患者。根据手术后病理分型发病率较高者为脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、滑膜肉瘤和成人纤维肉瘤 ,分别占所收治例数的 19.2%（41例）、 13.6%（29例）、 9.8%（21例）、 9.8%（21例）。 AJCC分期中以 ⅡA期最多，ⅠA期占 13.6%（29例）、 ⅠB期占 5.6%（12例）、 ⅡA期占 47.2%（101例）、 ⅡB占期 14.5%（31例）、 Ⅲ期占 13.1%（28例）、 Ⅳ期占 6.1%（13例）。本组软组织肉瘤高发年龄段为 51～ 60岁，占 25.2%。发病率较高的部位为下肢，大腿占 31.3%（67例）、小腿占 9.8%（21例）、前臂占 9.3%（20例）、背部占 9.3%（20例）。 以上两组病例中天津市肿瘤医院的 1118例中包含了儿童肿瘤科小儿的软组织肉瘤，因为横纹肌肉瘤是儿童好发肉瘤，所以横纹肌肉瘤的发病率较高，北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科的 214例软组织肉瘤中以成年人为主，所以横纹肌肉瘤的发病率较低。 北京肿瘤医院的 214例软组织肉瘤中有 134例 Ⅱ、Ⅲ期发生于肢体。 134例中常见软组织肉瘤所占比例见图 3-1-1。 图 3-1-1　北京大学肿瘤医院 134例中常见软组织肉瘤所占比例 按病理类型计，上海医科大学肿瘤医院统计的 7239例软组织肉瘤中，最多见的依次为脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等。根据法国联邦癌症中心肉瘤组统计的 1240例软组织肉瘤的资料，恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤占前三位，分别占软组织肉瘤的 28.15%、 15.16%和 11.94%，之后依次为滑膜肉瘤（ 10.08%）、恶性神经鞘膜瘤（ 5.81%）、横纹肌肉瘤（ 4.84%）和纤维肉瘤（ 3.06%）等。日本 2002年发布的一组 2474例软组织肉瘤中，发病率第一位的也是恶性纤维组织细胞瘤，占 26.3%，其次为脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤和恶性神经鞘瘤等。由于 1993年第 2版和 2002年第 3版 WHO新的软组织肉瘤分类逐渐推广，纤维肉瘤的诊断近年逐渐减少而恶性纤维组织细胞瘤的诊断增多，使得恶性纤维组织细胞瘤（多形性未分化肉瘤）的发病率上升到软组织肉瘤的首位。 （三）生物学行为及预后 1.软组织肉瘤的生物学行为 说到软组织肉瘤的生物学行为及预后就不得不提到美国癌症联合委员会（ American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC）的分期系统（表 3-1-5，表 3-1-6），和目前比较流行的法国国家联邦癌症中心（ la Federation National des Centres de Lutte Contre le Cancer, FNCLCC）（表 3-1-7，表 3-1-8）及美国国家癌症中心（National Cancer Institute, NCI）采用的三级分级方法（表 3-1-9，表 3-1-10）。 美国国立综合癌症网络（ National Comprehensive Cancer Network, NCCN）采用的是 FNCLCC系统的三级分级方法。 NCI分级的依据是肿瘤的组织学类型、部位和坏死程度， FNCLCC分级的依据是肿瘤的分化程度、有丝分裂计数和肿瘤坏死程度。不同类型的肉瘤都有对应的组织学分级，例如，皮肤隆突性纤维肉瘤属于 G1，而滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等多属于 G3。另外，不同亚型之间还存在一定的差别，例如在脂肪肉瘤中，高分化者属于 G1，黏液样者属于 G2，而圆细胞性、去分化及多形性者都属于 G3。在最后的分期中，G1的肿瘤都归属为 Ⅰ期，G2（T1N0M0）以上和部分 G2/3（T2N0M0） 和部分 G3归属为 Ⅱ期，T2归属为 Ⅲ期，有远处转移者归属为 Ⅳ期。 表 3-1-5　2017年 AJCC第八版软组织肉瘤 TNM分期（肢体与躯干） 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N） 远处转移（M） 组织学分级（G） Tx：原发肿瘤无法评估 Nx：区域淋巴结无法评估 Mx：无法评估远处转移 Gx：无法评价组织学分级 T0：未见明显原发肿瘤 N0：无区域淋巴结转移 M0：无远处转移 G1：分化、核分裂像及坏死评分 2-3 T1：原发肿瘤最大径不超过 5cmN1：区域淋巴结转移M1：伴远处转移 G2：分化、核分裂像及坏死 　　T1a：表浅肿瘤（注：区域淋巴结转移者即评分 4-5 　　T1b：深部肿瘤 为 Ⅳ期。） T2：原发肿瘤最大径超过 5cm G2：分化、核分裂像及坏死 T2a：表浅肿瘤 评分 6-8T2b：深部肿瘤 注：表浅肿瘤指肿物位于浅筋膜浅层而未侵入该筋膜，深部肿瘤指肿物位于浅筋膜深层或侵犯浅筋膜两侧。 表 3-1-6　2017年 AJCC第八版软组织肉瘤预后分组（肢体与躯干） 分期 T N M IA期 T1 N0 M0G1，Gx IB期 T2/3/4 N0 M0 G1，Gx II期 T1 N0 M0 G2/3 IIIA期 T2 N0 M0 G2/3 IIIB期 T3/4 N0 M0 G2/3 Ⅳ期任何 T N1 M0任何Ｇ 任何 T任何 N M1任何Ｇ 续表 组织学类型 肿瘤分化评分 高分化平滑肌肉瘤 1普通型平滑肌肉瘤 2低分化 /多形性 /上皮样平滑肌肉瘤 3双相 /单相滑膜肉瘤 3胚胎性 /腺泡状 /多形性横纹肌肉瘤 3高分化软骨肉瘤 1黏液样软骨肉瘤 2间叶性软骨肉瘤 3普通型血管肉瘤 2低分化 /上皮样血管肉瘤 3骨外骨肉瘤 3尤文氏肉瘤 /原始神经外胚层肿瘤 3腺泡状软组织肉瘤 3上皮样肉瘤 3恶性横纹肌样瘤 3透明细胞肉瘤 3未分化肉瘤 3 表 3-1-9　 NCI（美国国家癌症中心）分级 G1( Grade 1) G2（Grade 2） G3(Grade 3) 高分化脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤腺泡状横纹肌肉瘤黏液型脂肪肉瘤纤维肉瘤软组织骨肉瘤深部的皮肤隆突性纤维肉瘤多形性未分化肉瘤原始神经外胚层肿瘤某些平滑肌肉瘤恶性血管外皮细胞瘤腺泡状软组织肉瘤上皮样血管内皮瘤滑膜肉瘤间叶性软骨肉瘤梭形细胞型血管内皮瘤平滑肌肉瘤或坏死 >15%幼儿性纤维肉瘤神经纤维肉瘤皮下黏液性纤维肉瘤或坏死 0～ 15% 表 3-1-10　根据 NCI系统组织学类型指定的组织学分级 组织学类型 1级 2级 3级 高分化脂肪肉瘤 + 黏液样脂肪肉瘤 + 圆形细胞脂肪肉瘤 ++ 多形性脂肪肉瘤 + 纤维肉瘤 ++ MFH，多形性 ++ MFH，炎症型 ++