033 第三章　心肺评定量表第三章　心肺评定量表 一、心功能分级 心功能分级 1928年由纽约心脏病协会（ NYHA）提出，几经更新，逐步完善，临 床上沿用至今。该分级适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者。 Ⅰ级　患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心 悸、气喘或心绞痛。 Ⅱ级　患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动 引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅲ级　患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体 力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅳ级　患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动 均使不适增加。 为了对心功能分级进行补充，根据客观检查结果（如心电图、运动负荷试验、 X 线、心脏超声、放射学显像等）对心功能不全患者心功能进行第二类分级， 2002年美 国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）将此分级做了更新。 A级　心力衰竭高危患者，但未发展到心脏结构改变，也无症状。 B级　已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。 C级　过去或现在有心力衰竭症状并伴有心脏结构损害。 D级　终末期心力衰竭，需要特殊的治疗措施。 治疗分级 A级　患者患有心脏病但体力活动不受限。 B级　患者患有心脏病且一般体力活动不受限。 C级　患者患有心脏病且一般体力活动轻微受限，但不能进行用力地活动。 D级　患有心脏病且一般体力活动严格受限。 E级　患有心脏病且需要完全休息，仅限于坐在椅子上或卧床。 这种方案的优点在于简便易行，为此，几十年来仍为临床医生所习用。但其缺点 心肺康复理论及治疗技术034心肺康复理论及治疗技术034 在于仅凭患者主观陈述，有时症状和与客观检查有很大的差距，同时患者个体之间的 差异也较大。 二、Killip心功能分级 急性心肌梗死引起的心功能不全采用 1967年 Killip等提出的分级法。 Ⅰ级　无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现。 Ⅱ级　有心力衰竭，肺部啰音范围＜50%肺野，出现第三心音，静脉压升高。 Ⅲ级　严重心力衰竭，肺部啰音范围＞50%肺野。 Ⅳ级　心源性休克，低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗。 三、Forrest心功能分级 1977年 Forrest等提出了血流动力学的心功能分级，适用于应用心导管的急性心肌 梗死患者。 Ⅰ级　心脏指数＞2.2L/（min·m2），肺毛细血管楔压≤18mmHg。 Ⅱ级　心脏指数＞2.2L/（min·m2），肺毛细血管楔压＞18mmHg。 Ⅲ级　心脏指数≤2.2L/（min·m2），肺毛细血管楔压≤18mmHg。 Ⅳ级　心脏指数≤2.2L/（min·m2），肺毛细血管楔压＞18mmHg。 2003年国外学者根据末梢循环灌注及肺淤血情况对心功能不全患者进行临床心功 能分级，分为Ⅰ级（皮肤干、温暖），Ⅱ级（皮肤湿、温暖），Ⅲ级（皮肤干冷）和 Ⅳ 级（皮肤湿冷），此类分级是由 Forrest心功能分级演变而来。 四、Weber心功能分级 Weber KT等于 20世纪 80年代年提出了按照峰值摄氧量以及无氧阈水平进行心功 能分级的新方法，评价结果较为客观，更有助于判定患者的病情和预后，对于生存期 的预测更精确。 A级　无或轻度心功能损害，最大耗氧量＞20mL/（kg·min），无氧阈＞14mL/ （kg·min），心脏指数峰值＞8mL/（min·m2）。 B级　轻度至中度心功能损害，最大耗氧量 16～20mL/（kg·min），无氧阈 11～ 14mL/（kg·min），心脏指数峰值 6～8mL/（min·m2）。 C级　中度及重度心功能损害，最大耗氧量 10～15mL/（kg·min），无氧阈 8～ 10mL/（kg·min），心脏指数峰值 4～5mL/（min·m2）。 D级　重度心功能损害，最大耗氧量＜10mL/（kg·min），无氧阈＜8mL/（kg·min）， 心脏指数峰值＜4mL/（min·m2）。 五、6分钟步行心功能分级 6分钟步行试验（ 6-Minute Walk Test，6MWT）是让患者采用徒步运动方式，测试 其在 6分钟内以能承受的最快速度行走的距离，用来评价心力衰竭患者功能状态和心 力衰竭严重性的一种测试方法。此方法简单，不需特殊设备，容易被患者接受，适合 于年老、虚弱以及功能严重受限的慢性心力衰竭、肺动脉高压的患者，比经典的、更 剧烈的运动试验能更好地反映患者的日常活动量。 美国较早进行这项试验的专家将患者 6分钟步行的距离（ 6-Minute Walk Distance， 6MWD）划为 4个等级，级别越低心肺功能越差。1级：＜300m，2级：300～374.9m， 3级：375～449.5m，4级：＞450m。因年龄、身高、体重和性别等均能影响 6MWD 的结果，故目前多推荐使用 6分钟步行距离绝对值变化比较。 评测运动能力的试验均需操作者有很好的技术，且执行严格的操作规范。 6MWD 的客观影响因素很多。试验过程本身导致的差异应该尽量控制，要采用指南的标准做 法和质量控制。 （一）6MWD适应证 主要适用于测量中、重度心脏或肺疾病患者对医疗干预的反应，也可用于患者功 能状态以及预测发病率和死亡率。其用于心血管疾病方面的适应证如下： （1）心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较； （2）心力衰竭和心血管病患者功能状态评价； （3）心力衰竭和肺动脉高压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。 （二）6MWD禁忌证 绝对禁忌证：近 1个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死。 相对禁忌证：静息心率＞120bpm，收缩压＞180mmHg，和（或）舒张压＞100mmHg， 测试过程中下列情况应终止测试： （1）胸痛； （2）难以忍受的呼吸困难； （3）下肢痉挛； （4）步履蹒跚； （5）虚汗； （6）面色苍白； （7）患者无法耐受。 心肺康复理论及治疗技术036心肺康复理论及治疗技术036 （三）6MWD缩短的因素 身材矮小、高龄、体重大、女性、认知障碍、呼吸疾病、心血管疾病、肌肉骨骼 疾病以及测试走廊过短等。 6MWD延长的因素有身材高大、男性、强刺激、曾进行过 试验、试验前服药、吸氧。 （四）试验环境 没有交通障碍的连续跑道，最小直线长度以 25m为限，标准是 30m。有距离标 记，两端掉转方向的标志。 （五）6MWD测试所需设备器材 倒数计时器或秒表，机械圈计数器，检测设备（ HR，BP，SPO2），氧气，急救药 物及除颤器，供患者休息的椅子， Borg Scale（自我感觉气促 /劳累评分表）。试验人员 必须掌握基本甚至高级的心肺复苏技术。 （六）6MWD试验准备和解释说明 （1）穿着舒适，穿适于行走的鞋； （2）携带其日常步行辅助工具，如手杖； （3）患者应继续应用自身常规服用药物； （4）在清晨或午后，检测前可少许进食； （5）试验开始前 2小时内应避免剧烈活动。 （七）6MWD操作步骤 1．核实患者信息 患者在试验前 10分钟到达试验地点，于起点附近位置放置一把椅子，让患者就座 休息。核实患者是否具有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。测量血压、脉 搏、血氧饱和度，填写工作表的第一部分。 2．给患者评分 让患者站立，应用 Borg评分对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分（见 Borg 评分及其使用说明）。 3．患者指导 （1）这个检查的目的是 6分钟内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回走。 6分 钟时间走起来很长，所以您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑； （2）您可能会喘不上气来，或觉得筋疲力尽。您可放慢行走速度，甚至停下来休 息。您可在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，就应尽快继续往下走； （3）您需要绕着这两个圆锥形的路标来回走，绕着这两个路标时您不要犹豫； （4）您准备好了吗？我会记录您走过几个来回，您每次转身经过这条起点线时， 我都记录一次。请您记牢，试验需要您在 6分钟内走出尽可能远的距离，是现在开 始？还是等您准备好之后咱们再开始？ 4．患者的位置 将患者带领至起点处。测试过程中，操作者始终站在起点线附近。不要跟随患者 一同行走。当患者开始出发时，开始计时。 （1）患者每次返回到起点时，在工作中标记出折返次数，要让患者看到这些行 动；动作可稍微夸张一些，就像短跑冲刺重点线上的裁判按下秒表一样； （2）1分钟后，对患者（语调平和）：“您做的不错。您还要走 5分钟。” （3）剩余 4分钟时，对患者说：“不错，坚持下去，您还要走 4分钟。” （4）剩余 3分钟时，对患者说：“你做得很好，您已经走完一半了。” （5）剩余 2分钟时，对患者说：“不错，再坚持一会儿，只剩下 2分钟了。” （6）只剩余 2分钟时，告诉患者：“您做得不错，只剩 1分钟了。” （7）不要用其他言语鼓励患者，避免做出暗示患者加快步行速度的肢体语言。 （8）距测试结束只剩下 15秒时，对患者说：“过一会儿我会让您停下来，当我喊 停时，您就停在原地，我会走到您那儿。” （9）计时 6分钟时，对患者说：“停下！”走到患者处。如果患者显得很劳累，推 上轮椅。在他们停止的位置做好标记，比如放置一个物体或画上标记； （10）如果患者在试验过程中停了下来并要求休息，对患者说：“如果您愿意，可 以靠在这面墙上；当您觉得休息好了就尽快接着往前走。”不要中止计时器计时。如果 患者未能走满 6分钟就止步不前，并且拒绝继续测试（或操作者认为不宜再继续进行 测试），将轮椅推至患者面前让其就座，中止步行，将其步行的距离、中止时间以及未 能完成实验的原因记录在工作表上。 5．记录结果 试验结束后，向患者做出的努力表示祝贺，并递给他一杯水。记录患者行走之后 的 Borg呼吸困难及劳累程度评分，并询问患者：“您觉得是什么原因使您不能走更远 一些？都有哪些不舒服？”测量 SpO2、脉搏、血压，并记录。记录患者最后一个来回 中走过的距离，计算患者走过的总路程，数值四舍五入，以“米（ m）”为单位计算， 并将计算结果记录在工作表上。 （八）结果判断 正常值的差异大、重叠多、影响因素多，健康人一般可以 6分钟步行 400～700 米，心功能判断见表 3-1。 心肺康复理论及治疗技术038心肺康复理论及治疗技术038 表 3-1 心动能判断 6分钟步行距离心功能水平 ＜150米重度心功能不全 150～425米中度心功能不全 426～550米轻度心功能不全 六、稳定型心绞痛 CCS分级　加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS） Ⅰ级一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。 Ⅱ级日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动、寒冷时受限制更明显；平地步 行 200m以上或登楼一层以上受限。 Ⅲ级日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行 200m内或上一 层楼即可引起心绞痛发作。 Ⅳ级轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。 七、不稳定型心绞痛严重程度 Braunwald分级 1．严重程度 Ⅰ级严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛。 Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但 48小时内无发作）。 Ⅲ级急性静息型心绞痛（在 48小时内有发作）。 2．临床情况 继发性心绞痛：在冠状动脉狭窄的基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾 病（如贫血、发热、低血压、心动过速等心外因素）。 原发性心绞痛：无加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病。 心梗后心绞痛：心梗后 2周内发生的不稳定型心绞痛。 3．治疗情况 （1）未治疗； （2）接受抗心绞痛标准治疗； （3）接受包括静脉硝酸酯在内的最大强度的抗心绞痛药物治疗。 4．心电图改变 （1）显示 ST-T异常； （2）未显示 ST-T改变； 八、慢性心功能不全生活质量量表 表 3-2　慢性心功能不全 QOL量表（MLHFQ）中文译本 最近一个月，您的心功能不全 妨碍了您的生活了吗？ 没有很少有总是有 1．造成足踝和下肢（膝盖以下）肿胀 012345 2．使您一整天坐着或躺着休息 012345 3．使您散步或上楼梯困难 012345 4．使您做家务受限或在庭院劳作困难 012345 5．使您外出困难 012345 6．使您夜间睡眠不好 012345 7．使您与朋友或家人的社交活动困难 012345 8．使您为了生计去工作感到困难 012345 9．使您休闲娱乐、运动、兴趣爱好困难 012345 10．使您性生活困难 012345 11．使您饮食减少 012345 12．使您气短 012345 13．使您感到疲惫、困倦或无精打采 012345 14．使您住院 012345 15．花钱看病 012345 16．给您带来药物不良反应 012345 17．使您感到成了家人和朋友的负担 012345 18．使您感到日常生活不能自理 012345 19．使您担忧 012345 20．使您难以集中精力或记忆力衰退 012345 21．使您感到沮丧 012345 MLHFQ共 21条目，从 3个领域测量生命质量：即身体领域（条目 2，3，4，5，6， 7，12，13），情绪领域（条目 17，18，19，20，21）和其他领域（条目 1，8，9，10， 11，14，15，16）。MLHFQ各个条目是 0～5分 6段计分法，每个条目原始最低分是 0 分（最好），最高分是 5分（最差），每个条目得分相加得总分。因此， 21个条目原始 综合分是 0分（最好）～105分（最差）；身体领域的得分是 0分（最好）～40分（最 差），情绪领域得分是 0分（最好）～25分（最差）；其他领域得分是 0分（最好）～40 分（最差）。分数越高预示生命质量越差，分数越低生命质量越好。 心肺康复理论及治疗技术040心肺康复理论及治疗技术040 九、危险分层 美国心脏康复和二级预防项目指南在运动事件危险分层中指出，所有入选运动康 复的心脏病患者都应该根据运动中发生心脏事件的可能危险进行分层。运动期间出现 心脏事件的危险分层见表 3-3。 表 3-3　运动期间出现心脏事件的危险分层 参加运动的低危患者的特点（低危患者必须具备表中所有特点） 在运动测试中和恢复期不存在复杂的室性心律失常； 不存在心绞痛和其他明显的症状（如在运动测试和恢复期出现异常的气短、头晕目眩、眩晕）； 在运动测试中和恢复期血流动力学正常（如在负荷增加和恢复期心率和收缩压适当地增加或下降）； 功能≥7MET。 非运动测试发现： 静息射血分数≥50%； 没有并发症的心肌梗死或血供重建过程； 静息时不存在复杂的室性心律失常； 不存在心力衰竭； 不存在梗死后 /治疗后心肌缺血； 不存在临床抑郁。 参加运动的中危患者的特点（具备一个或多个特点属于中危患者） 存在心绞痛或其他临床症状［如偶发气短、头晕目眩或活动量大时晕厥（≥7MET）］； 运动测试中或恢复期出现轻到中度的无痛心肌缺血（ST较基线下降 2mm以内）； 功能＜5MET。 非运动测试包括： 静息时射血分数为 40%～49%。 参加运动的高危患者的特点（具备一个或多个特点属于高危患者） 运动测试中或恢复期出现复杂的室性心律失常； 出现心绞痛或其他明显症状（如少量活动或恢复期出现偶发气短、头晕目眩或晕厥）； 运动期间血流动力学出现异常（随着负荷的增加出现变时的功能不全或收缩压无变化或下降），或在恢复期出现（如严 重的运动后出现低血压） 非运动测试发现： 静息时射血分数＜40%； 有停搏史或猝死； 休息时出现复杂的心律失常； 合并心肌梗死或再血管化； 出现心力衰竭； 出现心肌梗死后 /运动后心肌缺血的体征或症状； 出现临床抑郁。 表中的模型有助于鉴别低危、中危和高危。低危患者有表中所有特点，高危患者 有表中任意特点，不属于任何级别者为中危。 参加方案前没做运动试验或做的是非诊断性运动试验的患者不适合应用上表中的 标准来进行划分。此类患者在入选时可能需接受更为仔细的危险分层，并给予保守的 运动处方。非诊断性运动测试的患者如下： （1）静息时心电图异常的患者。包括左束支阻滞、伴或不伴 ST-T改变的左心室肥 厚、非特异的室内传导阻滞、预激综合征和室性心律； （2）接受洋地黄治疗的患者； （3）缺血试验阴性但不能达到最大预测心率 85%者； （4）有明显的其他医学问题（伴随疾病）而运动能力受限者。 冠心病患者危险分层见表 3-4。 表 3-4　冠心病患者危险分层 低危中危高危 运动或恢复期无心绞痛症状或心电中度运动（ 5～6.9METs）或恢复期出低水平运动（＜5METs）或恢复期出现 图缺血改变现心绞痛的症状或心电图缺血改变心绞痛的症状或心电图缺血改变 无休息或运动引起的复杂心律失常有休息或运动时出现的复杂性心律失常 AMI溶栓血管再通 PCI或 CABGAMI，PCI或 CABG术后合并心源性休 术后血管再通无合并症 克或心力衰竭 无心理障碍（抑郁，焦虑等）心理障碍严重 LVEF＞50% LVEF40%～49% LVEF＜40% 功能储备≥7METs功能储备≤5METs 血肌钙蛋白浓度正常 每一项都存在时为低危不符合典型高危或低危者为中危存在任何一项为高危 十、Borg量表 运动反应的自我评估量表见表 3-5。 表 3-5　运动反应的自我评估量表（基于 Borg自感劳力分级量表） 级别费力呼吸困难不适/疼痛疲劳 0无无无无 0.5非常非常弱的非常非常轻的非常非常轻的非常非常轻的 1很弱很轻很弱很轻 2弱轻弱轻 3温和适度温和温和 4有些强烈有些困难有些强烈有些困难 5强烈困难强烈困难 6 心肺康复理论及治疗技术042心肺康复理论及治疗技术042 续表 级别费力呼吸困难不适/疼痛疲劳 7很强很重很强很重 8 9 10非常强烈非常困难非常强烈非常困难 极限极限极限极限 十一、MRC呼吸困难分级 MRC呼吸困难分级见表 3-6。 表 3-6　MRC呼吸困难分级 分级呼吸困难等级与活动量的关系 1仅剧烈活动会引起呼吸困难 2在平地上快速行走或上坡时会呼吸急促 3步行速度比同龄人慢即可引起呼吸困难，行走 15分钟后需短暂休息 4在平地上步行 91.4m之后需停下来呼吸 5在家休息时即会出现呼吸困难 十二、美国胸科协会呼吸困难量表 美国胸科协会呼吸困难量表见表 3-7。 表 3-7　美国胸科协会呼吸困难量表 等级分级描述 0没有剧烈活动引起 1轻微快速步行或是爬小山时引发严重呼吸困难 2中等由于呼吸困难而导致步行速度较同龄人更慢或在水平路面上按自己的节奏行走时需要停 下来调整呼吸 3严重步行 91. 4m后出现呼吸困难或休息几分钟后仍存在呼吸困难 4非常严重呼吸困难严重而不能外出或脱衣即可引起呼吸困难 十三、肺通气功能 肺通气功能见表 3-8。 表 3-8　肺通气功能 项目FEV1/FVC FVC%pred FEV1%pred 正常＞70%＞80% / 阻塞性临界＜70% / ≥80% 轻度 / 60%～79% 中度 / 40%～59% 重度 /＜40% 限制性轻度＞70% 60%～80% / 中度 50%～60% / 重度＜50% / 混合性＜70%＜80% / 小气道功能异常 FEF25～75＜65%pred 十四、肺弥散功能 肺弥散功能见表 3-9。 表 3-9　肺弥散功能 项目 Dlco%pred项目 Dlco%pred 正常 80%～140%中度 40%～59% 临界 76%～79%重度＜40% 轻度 60%～75% 十五、日常生活活动能力评定 Barthle指数（BI）评定量表见表 3-10。 表 3-10　Barthle指数（BI）评定量表 序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1进食 105 0 — 2洗澡 50 —— 3修饰 50 —— 4穿衣 105 0 — 5控制大便 105 0 — 6控制小便 105 0 — 7如厕 105 0 — 心肺康复理论及治疗技术044心肺康复理论及治疗技术044 续表 序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 8床椅转移 15 10 5 0 9平地行走 15 10 5 0 10上下楼梯 10 5 0 — Barthel指数总分：　　　分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√” 参考文献 ［1］郭兰，王磊，刘遂心，等．心脏运动康复［ M］．南京：东南大学出版社，2014． ［2］胡大一，王乐民，丁荣晶．心脏康复临床操作实用指南［ M］．北京：北京大学医学出版社， 2017． ［3］美国心脏康复协会．美国心脏康复和二级预防项目指南［ M］．4版．北京：人民军医出版社， 2010． ［4］孟申．肺康复［ M］．北京：人民卫生出版社，2007． ［5］南登昆．康复医学［ M］．5版．北京：人民卫生出版社，2014． ［6］上月正博．心脏康复［ M］．北京：人民军医出版社，2017． ［7］中华医学会心血管病学分会．冠心病康复与二级预防中国专家共识［ J］．中华心血管病杂志， 2013，41（4）：267-275． ［8］ DONNA FROWNFELTER, ELIZABETH DEAN．心血管系统与呼吸系统物理治疗［ M］．5版． 郭琪，曹鹏宇，喻鹏铭，译．北京：北京科学技术出版社．2017．