第1章 外科医师学习001 第 1 节 肝脏外科术中超声发展和中国肝胆外科术中超声学院 一、肝脏外科术中超声发展 1977年日本的Makuuchi教授通过改进实时B型超声平面线阵探头[1]为指夹式凸 阵探头(Makuuchi探头),并将其主要用于肝脏的术中超声(intraoperative ultrasound, IOUS)扫查[2],IOUS现已成为肝脏手术中唯一实时、高分辨率的影像学检查方 法。20世纪80年代,IOUS被广泛用于外科领域。尤其是日本东京大学Makuuchi教 授团队利用术中超声创立了系统性解剖性肝段切除的术式[3],后又创立了4种保留 肝右后下静脉的肝切除术式[4],并对基于上述12种新型术式取得的临床成果进行总 结,Makuuchi教授团队于1987年出版了肝脏外科学经典著作Abdominal Intraoperative Ultrasonography(Igaku-shoin,1987年)一书。20世纪90年代,两种新的超声形式, 彩色和能量多普勒成像及腹腔镜超声检查(laparoscopic ultrasonography,LUS)被融 合到IOUS中;彩色和能量多普勒超声提高了IOUS的应用价值,提供的图像信息不仅 能够证实术前影像学的诊断,也能发现术前影像或术中触诊遗漏的隐蔽病变,而且可 以帮助外科医师识别肝内解剖结构,明确肝脏肿瘤与这些结构之间的关系,从而安全、 精准地引导肝切除术的完成[5]。LUS拓展了IOUS的应用范围,随着腹腔镜肝脏外科技 术的普及,LUS已经成为腹腔镜肝脏外科不可或缺的工具,极大地弥补了腹腔镜肝脏 手术触觉缺失和容易迷路的弱点,成为腹腔镜肝脏外科医师的“指路明灯”[6-8]。意大 利的Guido Torzilli教授在1992年跟随Makuuchi教授学习肝脏外科术中超声技术,2000 年回到意大利后进行了卓有成效的工作并进一步在欧美推广肝脏外科术中超声技术, 他撰写的Ultrasound-Guided Liver Surgery:An Atlas一书于2014年出版,并于2016年由 周翔和邹如海教授翻译成中文,成为中国肝胆外科医生学习肝脏外科术中超声技术的 第1章 外科医师学习 001 第 1 节 肝脏外科术中超声发展和中国肝胆外科术中超声学院 一、肝脏外科术中超声发展 1977年日本的Makuuchi教授通过改进实时B型超声平面线阵探头[1]为指夹式凸 阵探头(Makuuchi探头),并将其主要用于肝脏的术中超声(intraoperative ultrasound, IOUS)扫查[2],IOUS现已成为肝脏手术中唯一实时、高分辨率的影像学检查方 法。20世纪80年代,IOUS被广泛用于外科领域。尤其是日本东京大学Makuuchi教 授团队利用术中超声创立了系统性解剖性肝段切除的术式[3],后又创立了4种保留 肝右后下静脉的肝切除术式[4],并对基于上述12种新型术式取得的临床成果进行总 结,Makuuchi教授团队于1987年出版了肝脏外科学经典著作Abdominal Intraoperative Ultrasonography(Igaku-shoin,1987年)一书。20世纪90年代,两种新的超声形式, 彩色和能量多普勒成像及腹腔镜超声检查(laparoscopic ultrasonography,LUS)被融 合到IOUS中;彩色和能量多普勒超声提高了IOUS的应用价值,提供的图像信息不仅 能够证实术前影像学的诊断,也能发现术前影像或术中触诊遗漏的隐蔽病变,而且可 以帮助外科医师识别肝内解剖结构,明确肝脏肿瘤与这些结构之间的关系,从而安全、 精准地引导肝切除术的完成[5]。LUS拓展了IOUS的应用范围,随着腹腔镜肝脏外科技 术的普及,LUS已经成为腹腔镜肝脏外科不可或缺的工具,极大地弥补了腹腔镜肝脏 手术触觉缺失和容易迷路的弱点,成为腹腔镜肝脏外科医师的“指路明灯”[6-8]。意大 利的Guido Torzilli教授在1992年跟随Makuuchi教授学习肝脏外科术中超声技术,2000 年回到意大利后进行了卓有成效的工作并进一步在欧美推广肝脏外科术中超声技术, 他撰写的Ultrasound-Guided Liver Surgery:An Atlas一书于2014年出版,并于2016年由 周翔和邹如海教授翻译成中文,成为中国肝胆外科医生学习肝脏外科术中超声技术的 第1章 外科医师学习 重要参考书[9]。 二、肝脏外科医师术中超声培训 超声与外科有一种天然的密切联系。外科医师已有扎实的解剖基础及独一无二的 评估空间结构关系的能力,平时工作所培养的开阔的临床思维空间使得其一旦接受并 运用了超声影像检查技术,释读图像的能力将迅速而直接地提升,并能与外科临床紧 密结合。但是,很难获得全面的培训并取得专业上的认证,已经成为 IOUS和LUS在 外科医师中广泛应用的主要障碍。外科医师的超声培训及资格认证已经成为一个重要 的问题。在美国,很多外科住院医师的培养计划及外科组织已经开始进行包括 IOUS 和 LUS在内的超声教育和培训[10]。美国外科医师学会( American College of Surgeons, ACS)成立了术中超声学组,由公认的擅长超声和培训的外科医师组成教学组,对教 学课程质量进行监督,并保证此课程的更新和超声技术的发展同步。ACS还出版了《外 科医师超声考试须知》,帮助学会成员将超声学与外科实践结合起来。对超声在外科领 域重要性的认识推动了 ACS发起的超声教育计划[11],并设计了基础课程和高级课程, 高级课程中包含书面和实践考核。通过正规的培训、训练和监督下的实习, ACS鼓励 外科医师掌握术中超声技术,并且和外科各专业学会协调,在确保外科医师接受超声 培训的同时,对考核和证书的颁发制定了标准。 由于外科医师熟悉解剖结构,并且术中的目的明确,可以此为基础,练习成为优秀 的术中超声操作者。国外的使用经验显示,外科医师只有自己掌握术中超声技术,并不 断练习才能更好地指导手术。然而,国内学科设置的体制壁垒及术中超声使用的效益成 本比差,使得外科医师无术中超声可用,也很少有医院超声科能提供专人专机配合外科 开展术中超声工作。因此,中国的肝胆外科医师非常缺乏术中超声的培训。虽然肝胆外 科专科医师培训可选择轮转超声科,但国内的超声科医师多进行的是经皮超声诊断或介 入方面的工作,较少学习术中超声的内容。中华医学会和中国医师协会等学术组织也未 设立“术中超声学组”,没有相应的培训课程极大地限制了 IOUS和LUS在肝脏外科的 推广和普及,从而阻碍了肝脏外科技术,尤其是精准的解剖性肝脏切除术的发展。 2010年前后, Makuuchi教授在国内多次演示解剖性肝段切除手术,并展示了娴熟 的术中超声技术(图 1-1-1);刘允怡院士也曾在国内举办十几场肝脏外科解剖的培训 班,涉及部分术中超声的内容(图 1-1-2)。2010年 3月董家鸿教授牵头成立“中国人民 解放军总医院阿洛卡肝胆外科超声示范中心”,逐步摸索、培训肝胆外科医师自己进行 术中超声操作。随后,以王宏光教授为代表的一代年轻医师逐渐结合自己的实践操作, 以外科医师的视角将术中超声相关知识和技术与超声科大会相结合进行推广(图 1-1-3)。 为了增加术中超声实践的培训,分别在北京平谷模拟医院及大连医科大学(图 1-1-4) 举办了“肝脏外科术中超声动物实验模拟训练班”。 003 图1-1-1 Makuuchi教授在国内进行术中超声引导的解剖性肝段切除演示 A B A B 图1-1-2 刘允怡院士在国内举办十几场肝脏外科解剖的培训班 图1-1-3 国内肝脏外科术中超声培训 A.董家鸿教授牵头成立“中国人民解放军总医院 阿洛卡肝胆外科超声示范中心”(右2:Makuuchi教 授,左2:黄志强院士,右1:刘允怡院士,右3: 董家鸿教授,左3:郭渝成副院长);B.经翔教授 给中国人民解放军总医院肝胆外科医师进行术中超 声培训;C.王宏光教授在中国人民解放军总医院 肝胆外科术中超声培训中第一次讲解“腹腔镜超声 在肝胆外科的应用” A C B A B A B 图1-1-2 刘允怡院士在国内举办十几场肝脏外科解剖的培训班 图1-1-3 国内肝脏外科术中超声培训 A.董家鸿教授牵头成立“中国人民解放军总医院 阿洛卡肝胆外科超声示范中心”(右2:Makuuchi教 授,左2:黄志强院士,右1:刘允怡院士,右3: 董家鸿教授,左3:郭渝成副院长);B.经翔教授 给中国人民解放军总医院肝胆外科医师进行术中超 声培训;C.王宏光教授在中国人民解放军总医院 肝胆外科术中超声培训中第一次讲解“腹腔镜超声 在肝胆外科的应用” A C B 004A C B D 图1-1-4 肝脏外科术中超声模拟培训 A、B.在北京平谷模拟医院进行术中超声的模拟训练及动物试验;C、D.在大连医科大学举办实验动物猪肝脏外科腹腔 镜超声的模拟训练班 要点提示:术中超声影像资料的日常收集至关重要。2009年4月董家鸿教授指派 纪文斌教授和笔者开展中国人民解放军总医院肝胆外科首例机器人肝切除手术,当时 术中超声只有阿洛卡(Aloka)的α5,配备了腹腔镜线阵探头UST5536,术中超声机 器自身没有录像功能,笔者就去中关村买了一个简易的视频采集卡,用笔记本电脑进 行腹腔镜超声影像的收集。2010年8月,董家鸿教授邀请天津第三中心医院的经翔教 授和王彦冬教授来北京给中国人民解放军总医院肝胆外科进行术中超声的培训。因为 笔者之前在昆明总医院工作期间和陈训如教授及罗丁主任学习到了腹腔镜超声的内容, 虽然当时LUS的应用仅局限于肝外胆道的扫查,但笔者已得到了LUS的基本训练。在 中国人民解放军总医院做博士后的临床工作中,因为掌握了LUS的基本技术,也得到 了很多机会可以在腹腔镜或机器人肝脏手术中进一步摸索LUS在肝脏术中的应用。鉴 于此,董家鸿教授指派笔者来讲LUS在肝胆外科的应用。在培训会议前一天才接到任 务,笔者将之前的LUS录像翻出,结合机器人肝切除的手术录像,用了半天时间就完 成了培训PPT,内部培训讲完后在座医师都感觉这种以外科医师的视角讲LUS的应用 内容很新颖,因为当时国内超声医师也没有人可以讲这部分内容,笔者就受邀在超声 A C B D 图1-1-4 肝脏外科术中超声模拟培训 A、B.在北京平谷模拟医院进行术中超声的模拟训练及动物试验;C、D.在大连医科大学举办实验动物猪肝脏外科腹腔 镜超声的模拟训练班 要点提示:术中超声影像资料的日常收集至关重要。2009年4月董家鸿教授指派 纪文斌教授和笔者开展中国人民解放军总医院肝胆外科首例机器人肝切除手术,当时 术中超声只有阿洛卡(Aloka)的α5,配备了腹腔镜线阵探头UST5536,术中超声机 器自身没有录像功能,笔者就去中关村买了一个简易的视频采集卡,用笔记本电脑进 行腹腔镜超声影像的收集。2010年8月,董家鸿教授邀请天津第三中心医院的经翔教 授和王彦冬教授来北京给中国人民解放军总医院肝胆外科进行术中超声的培训。因为 笔者之前在昆明总医院工作期间和陈训如教授及罗丁主任学习到了腹腔镜超声的内容, 虽然当时LUS的应用仅局限于肝外胆道的扫查,但笔者已得到了LUS的基本训练。在 中国人民解放军总医院做博士后的临床工作中,因为掌握了LUS的基本技术,也得到 了很多机会可以在腹腔镜或机器人肝脏手术中进一步摸索LUS在肝脏术中的应用。鉴 于此,董家鸿教授指派笔者来讲LUS在肝胆外科的应用。在培训会议前一天才接到任 务,笔者将之前的LUS录像翻出,结合机器人肝切除的手术录像,用了半天时间就完 成了培训PPT,内部培训讲完后在座医师都感觉这种以外科医师的视角讲LUS的应用 内容很新颖,因为当时国内超声医师也没有人可以讲这部分内容,笔者就受邀在超声 界的大会上多次介绍了“ LUS在肝胆外科的应用”,也因此很早就成为了全国的讲者。 也正因为腹腔镜超声的使用更深入展示了机器人在肝切除方面的工作,笔者对早期刚 开展 13例的总结文章发表在Annals of Surgery上,成为该外科临床顶刊杂志上第一篇介绍 机器人肝切除的文章。结合自己的成长,可给年轻的外科医师几点提示:①对新技术的 探索可能给你打开一扇大门;②临床影像资料的收集有备无患;③跨界助你脱颖而出。 三、中国肝胆外科术中超声学院 由于中国的肝胆外科医师极度缺乏术中超声的培训,中国肝胆外科术 中超声学院应运而生。 2017年9月3日,由中国人民解放军总医院肝胆外 科团队牵头,在日立 -阿洛卡公司的支持下, Makuuchi教授和刘允怡院士 任荣誉院长、卢实春教授和顾万清教授任院长的中国肝胆外科术中超声学 院正式成立(图 1-1-5)(视频1-1-1)。学院联合国内多家肝胆外科中心组视频 1-1-1 肝 成讲师团(图 1-1-6),2017年12月于三亚召开核心讲师团会议(图 1-1-7), 胆外科术中超 声概述 确定培训班形式并着手编写培训教材。本书即由主要讲师团成员在培训教 材的基础上编写而成。经过 4年半的努力,中国肝胆外科术中超声学院共举办 36期培训 班,累计参训医院 635家,累计完成 1785人次肝胆外科医师的术中超声技能培训,覆盖 29个省(自治区、直辖市)。参训医师中、副高级职称以上学员 915人次﹙占比57%﹚, 参训学员科室分布(有重叠):452家医院肝胆外科参训, 125家医院普外科参训, 83家医 院其他外科参训;累计投入教学超声设备 141台,线上累计观看 10余万人次(图 1-1-8)。 培训教程通过公众号(术中超声肝胆视界)进行直播和回看(图 1-1-9)。截至2022年2月 14日,公众号总用户数6360人,阅读总次数140 908次(图1-1-9)。 2017年 11月,中国肝胆外科术中超声学院与《中华肝胆外科杂志》合作推出“机 器视觉下的肝脏外科”专刊。卢实春教授述评[12]指出:精准肝胆胰外科 2.0版时代以 机器视觉为标志,外科的操作层面进入组织细胞水平,需借助机器视觉才能感知与实 现。术中超声和 ICG荧光染色为机器视觉下的肝胆外科代表性技术。“院士论坛”栏目 中,刘允怡院士详细介绍了术中超声的探头和开腹术中超声的应用及操作要点[5]。他 指出:术中超声要求有特殊的设备和专业的人员才能良好地进行。该技术在肝切除的 应用范围很广,如需推广应用应首先建立一个良好的培训制度,培训足够的人才。另 有多位讲师通过“专家论坛”和“论著”详细介绍了术中超声在肝胆外科的应用[13-15]。 在“指南与共识”栏目中,“中国肝胆外科术中超声学院”讲师团专家通过专题讨论、 反复修订,发布了《腹腔镜超声在肝脏外科的应用专家共识( 2017)[16],旨在进一步 规范和推广腹腔镜超声在肝脏外科的应用。“中国肝胆外科术中超声学院”未依靠任何 学术组织,培训班采取免费的公益形式开展,希望能切实推动普及 IOUS在肝胆外科的 应用,帮助广大肝胆外科医师掌握这一基本技术,从而更好地为患者服务。 图 1-1-5 中国肝胆外科术中超声学院在中国人民解放军总医院正式成立 右 2:Masatoshi Makuuchi教授;左 3:刘允怡院士;右 1:卢实春教授;左 2:顾万清教授;左1:郎明先生 图 1-1-6 中国肝胆外科术中超声学院讲师团 图 1-1-7 三亚核心讲师团会议 007 图1-1-8 中国肝胆外科术中超声学院发展历程 中国肝胆外科术中超声学院 2017年9月 中国肝胆术中 超声学院成立 2019年 举办16期 854人次参训 2021年 举办2期 133人次参训 2018年 举办10期 602人次参训 2020年 举办2期 196人次参训 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 4月-北京46人 6月-上海49人 7月-南京53人 7月-广州48人 10月-西安57人 11月-北京107人 12月-深圳72人 8月-南昌50人8月-包头45人 20%8%72% 8月-西宁75人 2018年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 5月-大连50人 7月-广州34人 8月-长沙68人 8月-北京42人 10月-西宁55人 12月-杭州42人 12月-杭州45人 3月-合肥50人 6月-南京50人 7月-重庆30人 8月-包头50人 10月-乌鲁木齐100人 11月-武汉55人 7月-昆明40人 8月-赤峰85人 8月-郑州58人 39%39%22% 2019年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 11月-北京104人 12月-南昌92人 0%0% 2020年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 4月-长沙55人 10月-合肥78人 0%0% 2021年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院大事记 2017年9月3日中国肝胆外科术中超声学院成立 2017年11月发布《腹腔镜超声在肝脏外科的应用 专家共识(2017)》 2017年12月1日学院核心专家讲师团成立 2017年12月23日学院教材汇编启动 2018年1月“肝胆术中超声频道”公众号成立 2021年4月23日湖南省人民医院挂牌湖南省“肝胆 外科术中超声培训基地” 2021年10月24日中国科大附一院挂牌安徽省“肝 胆外科术中超声培训基地” 年份 省 (区、市) 2018 2019 2020 2021 北京合肥北京长沙 上海大连南昌合肥 南京南京 广州昆明 西安重庆 深圳广州 南昌长沙 西宁赤峰 包头包头 乌鲁木齐 武汉 郑州 杭州 中国肝胆外科术中超声学院 2017年9月 中国肝胆术中 超声学院成立 2019年 举办16期 854人次参训 2021年 举办2期 133人次参训 2018年 举办10期 602人次参训 2020年 举办2期 196人次参训 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 4月-北京46人 6月-上海49人 7月-南京53人 7月-广州48人 10月-西安57人 11月-北京107人 12月-深圳72人 8月-南昌50人8月-包头45人 20%8%72% 8月-西宁75人 2018年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 5月-大连50人 7月-广州34人 8月-长沙68人 8月-北京42人 10月-西宁55人 12月-杭州42人 12月-杭州45人 3月-合肥50人 6月-南京50人 7月-重庆30人 8月-包头50人 10月-乌鲁木齐100人 11月-武汉55人 7月-昆明40人 8月-赤峰85人 8月-郑州58人 39%39%22% 2019年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 11月-北京104人 12月-南昌92人 0%0% 2020年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院 基础班大师巡讲班高级班 4月-长沙55人 10月-合肥78人 0%0% 2021年术中超声学院纪实 中国肝胆外科术中超声学院大事记 2017年9月3日中国肝胆外科术中超声学院成立 2017年11月发布《腹腔镜超声在肝脏外科的应用 专家共识(2017)》 2017年12月1日学院核心专家讲师团成立 2017年12月23日学院教材汇编启动 2018年1月“肝胆术中超声频道”公众号成立 2021年4月23日湖南省人民医院挂牌湖南省“肝胆 外科术中超声培训基地” 2021年10月24日中国科大附一院挂牌安徽省“肝 胆外科术中超声培训基地” 年份 省 (区、市) 2018 2019 2020 2021 北京合肥北京长沙 上海大连南昌合肥 南京南京 广州昆明 西安重庆 深圳广州 南昌长沙 西宁赤峰 包头包头 乌鲁木齐 武汉 郑州 杭州 图 1-1-9 术中超声肝胆视界公众号 中国肝胆外科术中超声学院的培训班分为基础班、“融影随行”高 级班和大师巡讲班(图 1-1-10)(视频 1-1-2)。最受欢迎的是基础班, 基础班通过严格分组递进教学的方式(表 1-1-1、表1-1-2),从超声机 器基础操作到经腹超声扫查(真人模特)、介入穿刺(开腹、经皮)、 开腹(腹腔镜)探查,以及腹腔镜穿刺进行授课和 Demo演示,经过充视频 1-1-2 肝 胆外科术中超 分的分组练习后,由培训导师根据具体的模块要求进行考核,通过后 声学院介绍 颁发证书(图 1-1-11)。每一期的基础班根据投入机器数量及导师数量 招收 50~100人,学员的交通费和住宿费自理。每一期都在培训班招生信息发出后 1 周内,报名人数即超过招收人数的 3倍,可见其受欢迎程度(图 1-1-12)。“融影随行” 高级班主要由黄凯文教授进行 RVS融合影像引导肝脏肿瘤经皮消融演示,王宏光教授 进行腹腔镜超声引导的解剖性肝切除或肝脏肿瘤射频消融手术演示(图 1-1-13)。大师 巡讲班则结合学会和各省市外科大会进行肝胆外科术中超声专场会议,介绍最新的肝 胆外科术中超声进展(图 1-1-14)。每期学员组成微信群,定期进行培 训效果回访,巩固培训成果(图 1-1-15)。成立 3周年之际,在已培训 学员中进行“寻找最闪亮的新星”活动,鼓励大家学以致用(视频 1-1 3)。2020年和 2021年仅分别举办了 2届基础班,为了适应新形势,进一 步扩大培训范围,中国肝胆外科术中超声学院相继在湖南省人民医院、 中国科技大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院授牌成立肝胆外科 视频 1-1-3 肝 胆外科术中超 术中超声培训基地,以便于更多的基层肝胆外科医师得到术中超声的培声学院介绍 训(图 1-1-16)。 课程 编号 课程 名称 练习及考核要点 练习 签到 考核 签到 A 机器基 础操作 1.电源的ON/OFF 2.探头与应用程序的选择 3. ID的输入 4.各模式检查 5.基本测量 6.图像储存及读取 B 经腹超 声扫查 1.正确识别探头方向:屏幕上图像方向可通过轻触探头任一侧来确定(屏幕上 图像左侧应该始终保持朝向患者的右侧或头侧) 2.掌握基本扫查切面:横切面(声束方向与身体长轴相垂直)、纵切面(声束 方向与身体长轴相平行)及斜切面(声束方向与身体长轴非平行和垂直的任意 角度) 3.选择合适透声窗:经剑突下透声窗可扫查左肝、胰腺、胆总管及腹膜后等; 经右肋间透声窗可扫查右肝、胆囊等;经右肋下透声窗扫查可显示右肝 4.熟悉并掌握肝脏分段(S1~S8)扫查方法,依据Couinaud分段法来定位肝内 病变,以门静脉作为支配区域的标志,以肝静脉作为区域境界的标志,再结合 探头与肝脏的位置关系来确定 5.熟悉并掌握胆道扫查方法:遵循肝内胆管→左右肝管→汇合部→肝总管→胆 总管→胆胰壶腹部→十二指肠、胰头及周围组织的扫查顺序。胆囊扫查通常在 胆管扫查前进行,按照底部、体部、颈部、胆囊管走行详细扫查 课程安排及练习考核签到表姓名       超声设备操作 Demo 开腹超声Demo 上机操作练习 图 1-1-10 中国肝胆外科术中超声学院培训班课程设置 表 1-1-1 基础班课程安排及练习考核签到表(2021年 11月 15—16日) 课程设置 基础班“融影随行”班 融合影像超声下之肿瘤治疗肝脏外科术中超声造影 肝脏外科医师必须掌握的几项超声 技术腹腔镜超声在肝脏外科的应用 腹腔镜术中超声肝脏精准手术 经验分享 大师巡讲班 超声基础经腹超声基础 应用 开腹超声基础 应用 自由上机及考核 介入超声基础 应用 术中超声在肝脏外科的应用 腹腔镜超声在肝脏外科的应用 腹腔镜超声在胆道外科的应用 肝脏外科医师如何学习术中超声 经腹超声Demo 腹腔镜超声 Demo 腹腔镜超声 基础应用 续表   课程 编号 课程 名称 练习及考核要点 练习 签到 考核 签到 C 介入 (开腹、 经皮) 穿刺 1.理解经腹穿刺采用的是切面内穿刺技术:进针路径必须位于超声切面内,整 个穿刺过程中,必须保证针尖、针杆可视 2.根据实际情况采用引导架穿刺或徒手穿刺,各有利弊。引导架容易上手,穿 刺较准确,但进针角度受限制;徒手穿刺进针角度灵活,但穿刺难度较大,难 以掌握 D 开腹、 腹腔镜 探查 开 腹 1.识别及调整探头方向 腹 腔 镜 1.识别及调整探头方向 2.练习探头扫查基本 手法 2.腹腔镜超声探头常用戳卡孔位置的选择 3.腹腔镜超声扫查不同于经皮以及开腹超 声扫查,并没有“标准切面” 3.第一肝门横切面(显 示第一肝门Glisson三 联管道的横切面“米 老鼠征”) 4.掌握腹腔镜超声探头滑动扫查及轴向旋 转扫查两种方式 5.通过腹腔镜超声扫查寻找左右肝蒂及汇 合部,辨认左右肝蒂主干中的门静脉、肝 动脉、胆管结构 4.门静脉左右分支切面 6.依据Glisson鞘连续性,超声扫查寻找 Ⅱ~Ⅷ段肝蒂起始部 7.辨认第二肝门结构,识别下腔静脉及肝 左中右静脉根部 5.右肝蒂分支切面 8.经剑突下戳卡孔进入超声探头,超声横 切/斜切/纵切下腔静脉,超声横切/斜切/ 纵切肝中静脉,超声斜切/纵切肝左静脉, 超声横切/斜切肝右静脉 6.右肝前叶肝蒂切面9.连续追踪肝中静脉至末梢,辨认主要分叉 7.右肝后叶肝蒂切面 10.寻找肝内占位,超声定位肿瘤边缘在肝 脏表面的投影,辨识Glisson系统及肝静脉 相对于肿瘤的位置关系 8.左矢状部切面 11.显示胆囊的底、体、壶腹部,辨识胆囊 管结构 9.第二肝门切面12.辨识右侧肝肾间隙 10.肝中静脉长轴切面 13.超声扫查肝外胆道及血管结构的手 法,显示及辨认肝十二指肠韧带内“米老 鼠征” 14.超声显示胆总管末端 课程安排及练习考核签到表姓名       续表   课程 编号 课程 名称 练习及考核要点 练习 签到 考核 签到 E 腹腔镜 穿刺 1.根据占位位置选择戳卡孔位置 2.皮肤进针位置的选择,原则上针与超声切面的夹角小于30°,针体尽量与超 声探头保持平行;肝脏进针位置的选择,预估占位深度及穿刺路径长度寻找肝 表面穿刺进针点 3.针尖进肝实质2cm以内需停止进针 4.在占位切面内寻找针尖,必要时通过回拉超声探头寻找针尖 5.全程超声引导下显露针尖,实时评估针尖与占位相对位置关系,逐步推进穿 刺占位 6.肿瘤多针消融的常用布针技巧 7.腹腔镜超声引导下肝内门静脉系统穿刺(进阶) 课程安排及练习考核签到表姓名       注意事项: 1.共分10组,每组 5人,每项操作时间限时5分钟,25分钟大组顺时针换动一次,严格时间控制。 2.练习和考核每一项均需要导师签字,代表完成。 表 1-1-2 基础班导师指南(2021年 11月 15—16日) A组a组 内容考核要点探头 导师机型 工作人 员 导师机型 工作人 员 导师 A 交响 70 ×× 导师 B Noblus ×× 机器 操作 1.电源的ON/OFF ;2.探头与应用 程序的选择;3.ID的输入;4.各模 式检查;5.基本测量;6.图像储存 及读取 标配探头 ×2 导师 C 小二××× 导师 D 交响60 ××× 经腹 扫查 1.必选题:经剑突下横切面扫查显 示S1、S2、S3、S4段;显示一肝门 切面、二肝门切面 2.随机题:经右肋间斜切面扫查显 示门静脉S5、S6、S7、S8段中任一 肝段;显示门静脉右前支或右后支 分叉切面;显示P5~P8分支;显示 P6~P7分支 经腹探头 ×2 导师 E 传奇 导师 F Noblus 开腹 腹腔 镜探 查 1.开腹探查考核时8个切面随机抽 查3个切面,按要求显示者合格 2.腹腔镜探查考核时前4点须掌 握,能够分辨门静脉及肝静脉,能 够辨认肝肾间隙,能够寻找并辨 认胆囊,能够辨认“米老鼠征”, Glisson系统及肝静脉的追踪扫查随 机抽查考核 Makuuchi 探头×2 OL334×2 导师指南 15号下午讲课、Demo国际会议中心第十一会议室,15日晚上到16日上午上机操作考核均在第八会议室 续表   导师指南 15号下午讲课、Demo国际会议中心第十一会议室,15日晚上到16日上午上机操作考核均在第八会议室 A组a组 内容考核要点探头 导师机型 工作人 员 导师机型 工作人 员 导师 G Noblus ×× 导师 H 交响70 ×× 腹腔 镜穿 刺 1、2、3、4、5必须掌握,6、7了 解即可,不做特殊要求 OL334 ×1 5418×1(大接口) 导师 I Noblus 导师 J 图腾 开腹 经皮 穿刺 徒手穿刺在超声切面内显示针杆及 针尖,并刺中1~2个靶目标 Makuuchi 探头×2 B715×2 注意事项: 1.所有导师请严格控制时间,每位学员上机操作时间为 5分钟,机器旁附有计时器,请使用。 2.上机操作分黄绿两队,用胸牌区分,黄队上机操作时间为 11月15日 19:30—21:45,考核时间为 11月16日 110:45—13:00;绿队上机操作时间为 16日上午 8:00—10:15,考核时间为 16日上午 10:30—11:45。 3.工作人员会在相应机器全程配合,有任何问题随时解决。 A B 图 1-1-11 中国肝胆外科术中超声学院讲师风采 A.Makuuchi教授出席培训班并讲话; B.卢实春教授出席培训班并讲话; C.王宏光教授(中国医学科学院肿瘤医院) 进行腹腔镜超声肝脏扫查演示; D.宋天强教授(天津医科大学肿瘤医院)进行开腹超声肝脏扫查演示; E.王恺教授 (南昌大学第二附属医院)进行开腹超声肝脏扫查演示; F.姚爱华教授(南京医科大学第一附属医院)进行经皮超声肝 脏扫查演示; G.王彦冬教授(天津市第三中心医院)进行经皮超声肝脏扫查演示; H.蒋小峰教授(广州医科大学附属 第二医院)进行经皮超声肝脏扫查演示; I.王晓颖教授(复旦大学附属中山医院)进行腹腔镜超声肝脏扫查演示; J.卢 鹏教授(中国人民解放军总医院海南医院)进行腹腔镜超声肝脏扫查及穿刺演示; K.张雯雯博士(中国人民解放军总 医院)进行腹腔镜超声肝脏扫查演示; L.杨建辉教授(湖南省人民医院)进行开腹超声肝脏扫查演示; M.杨秀华教授 (哈尔滨医科大学第一附属医院)进行经皮超声肝脏扫查演示; N.张克明教授(北京大学国际医院)进行开腹超声肝脏 扫查演示; O.成伟教授(湖南省人民医院)进行开腹超声肝脏扫查演示; P.于铭教授(空军军医大学附属西京医院) 进行经皮超声肝脏穿刺演示; Q.葛勇胜教授(中国科学技术大学第一附属医院)进行腹腔镜超声引导肝脏穿刺演示; R.黄 凯文教授(台湾大学医学院附属台大医院)进行经皮超声肝脏扫查 RVS 演示; S.项灿宏教授(清华大学附属北京清华长 庚医院)进行经皮超声肝脏扫查演示; T.王奕教授(上海交通大学医学院附属同仁医院)指导学员进行腹腔镜超声肝脏 扫查练习 013 图1-1-11 (续) C E G I D F H J 图1-1-11 (续) C E G I D F H J 014 图1-1-11 (续) K M O Q L N P R 图1-1-11 (续) K M O Q L N P R 015 图1-1-11 (续) S T 图1-1-12 中国肝胆外科术中超声学院基础培训班 A.2018年北京;B.2018年上海;C.2018年南京;D.2018年广州;E.2019年合肥;F.2019年长沙;G.2019年广州; H.2019年西宁;I.2019年杭州(邵逸夫医院);J.2019年杭州(浙江省人民医院);K.2019年大连;L.2020年南昌; M.2021年合肥;N.2021年长沙 A B 图1-1-11 (续) S T 图1-1-12 中国肝胆外科术中超声学院基础培训班 A.2018年北京;B.2018年上海;C.2018年南京;D.2018年广州;E.2019年合肥;F.2019年长沙;G.2019年广州; H.2019年西宁;I.2019年杭州(邵逸夫医院);J.2019年杭州(浙江省人民医院);K.2019年大连;L.2020年南昌; M.2021年合肥;N.2021年长沙 A B 016 图1-1-12 (续) C D E F 图1-1-12 (续) C D E F 017 图1-1-12 (续) G H I J G H I J 018 图1-1-12 (续) K L M N 图1-1-12 (续) K L M N 019A B 图1-1-13 中国肝胆外科术中超声学院“融影随行”高级班 A.黄凯文教授(台湾大学医学院附属台大医院)进行RVS引导肝脏肿瘤消融的手术演示;B.王宏光教授(中国医学科 学院肿瘤医院)进行腹腔镜超声引导肝脏肿瘤射频消融手术演示 A B 图1-1-14 中国肝胆外科术中超声学院大师巡讲班 A.2019年南京;B.2019年乌鲁木齐 图1-1-15 培训效果调查问卷 A B 图1-1-13 中国肝胆外科术中超声学院“融影随行”高级班 A.黄凯文教授(台湾大学医学院附属台大医院)进行RVS引导肝脏肿瘤消融的手术演示;B.王宏光教授(中国医学科 学院肿瘤医院)进行腹腔镜超声引导肝脏肿瘤射频消融手术演示 A B 图1-1-14 中国肝胆外科术中超声学院大师巡讲班 A.2019年南京;B.2019年乌鲁木齐 图1-1-15 培训效果调查问卷 020 图1-1-15 (续) 图1-1-16 中国肝胆外科术中超声学院培训基 地成立 A.湖南省人民医院肝胆外科;B.中国科学技术大学第 一附属医院肝胆外科;C.南昌大学第二附属医院肝胆 外科 A C B(王宏光) 参考文献 [1]Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. Newly devised intraoperative probe [J]. Image Technol Info Display Med, 1979, 11: 1167-1169. 图1-1-15 (续) 图1-1-16 中国肝胆外科术中超声学院培训基 地成立 A.湖南省人民医院肝胆外科;B.中国科学技术大学第 一附属医院肝胆外科;C.南昌大学第二附属医院肝胆 外科 A C B(王宏光) 参考文献 [1]Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. Newly devised intraoperative probe [J]. Image Technol Info Display Med, 1979, 11: 1167-1169. [2] Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. Intraoperative ultrasonic examination for hepatectomy [J]. Jpn J Clin Oncol, 1981, 11: 367-390. [3] Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S. Ultrasonically guided subsegmentectomy [J]. Surg Gynecol Obstet, 1985, 161 (4): 346-350. [4] Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein [J]. Surg Gynecol Obstet, 1987, 164 (1): 68-72. [5]刘允怡 . 术中超声在肝脏切除中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2017, 23 (11): 729-731. [6] Ferrero A, Lo TR, Russolillo N, et al. Ultrasound-guided laparoscopic liver resections [J]. Surg Endosc, 2015, 29 (4): 1002-1005. [7] Kleemann M, Hildebrand P, Birth M, et al. Laparoscopic ultrasound navigation in liver surgery: technical aspects and accuracy [J]. Surg Endosc, 2006, 20 (5): 726-729. [8]张雯雯 , 王宏光. 腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中应用价值和评价 [J]. 中国实用外科杂志, 2017, 37 (5): 580-585. [9] Guido T. 超声引导下肝脏外科手术图解 [M]. 周翔, 邹如海, 译. 北京: 人民卫生出版社, 2016. [10] Machi J, Staren E.D. 外科超声学 [M]. 2版 . 王光霞, 徐松, 译. 天津: 天津科技翻译出版公司, 2007. [11] Committee on Emerging Surgical Technology and Education. American College of Surgeons. Statement on ultrasound examinations by surgeons [J]. Bull Am Coll Surg, 1998, 83 (6): 37-40. [12]卢实春 . 浅谈精准医学时代的肝胆胰外科 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2017, 23 (11): 732-734. [13]王晓颖 , 朱小东. 术中影像引导在腹腔镜和机器人肝切除术中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2017, 23 (11): 741-744. [14]宋天强 . 术中超声在肝脏恶性肿瘤切除中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2017, 23 (11): 745-749. [15]张雯雯 , 王宏光, 陈明易, 等. 腹腔镜超声引导的腹腔镜肝脏切除术 [J]. 中华肝胆外科杂志 , 2017, 23 (11): 762-765. [16]中国肝胆外科术中超声学院 . 腹腔镜超声在肝脏外科的应用专家共识 (2017) [J]. 中华肝胆外科 杂志, 2017, 23 (11): 721-728. 第 2 节 日本肝胆外科专业超声技术训练体系介绍 自 20世纪 80年代开始,以幕内雅敏为代表的日本肝脏外科学者开始将超声技术引 入肝癌的诊治体系中。经过近 40年的发展,超声已成为肝段 /亚肝段的解剖性切除、经 皮门静脉栓塞和肝肿瘤局部等治疗项目的技术基石。在此过程中,日本各大学附属医 院的肝胆胰外科专业也逐步发展和完善了自身的超声技术教学和训练体系。