第三章?矫形外科 第一节?1例人工肩关节置换术患者的护理 一、基本信息 姓名：陈某；性别：男；年龄：50岁；婚姻情况：已婚 文化程度：中学；籍贯：广东省肇庆市；职业：无 入院日期：2018年12月27日；出院日期：2019年1月10日 出院诊断：①左肱骨粉碎性骨折术后；②特重型颅脑损伤康复期 病史陈述者：患者本人及家属 二、病例介绍 主诉：车祸伤致左侧肱骨骨折1年余。 现病史：患者于2017年12月20日因车祸伤致特重型颅脑损伤、左肱骨粉碎性骨折，于某医院神经外科对症支持治疗至病情稳定，2018年1～2月转至外院骨科行左上肢清创+负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD），手术顺利，左上臂伤口感染治愈。现患者为进一步诊治收入我科。 入院诊断：①左肱骨粉碎性骨折术后；②特重型颅脑损伤康复期。 既往史：平素身体健康状况一般，患有糖尿病10余年，平素服用二甲双胍治疗，效果可。曾于外院行左上肢清创+负压封闭引流术。否认高血压、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血史；无食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，育有2子。 家族史：无特殊。 专科检查：肩关节活动可，左侧冈上、冈下肌未见萎缩，左肩主动屈曲上举20°，外展上举15°，肢端血液循环良好。 辅助检查： 肱骨、肩关节X线检查：左肱骨上段骨折不愈合并骨折近端畸形，骨折远端骨质疏松，肱骨髁上骨折陈旧性愈合（12月27日）（图3-1-1）。 尺桡骨X线检查：左尺桡骨异常密度，考虑失用性骨质疏松（12月27日）（图3-1-2）。 胸部X线检查：主动脉硬化，双肺未见异常。 ?? ????????图3-1-1?肱骨、肩关节X线片????图3-1-2?尺桡骨X线片 术前异常检验结果见表3-1-1。 表3-1-1?术前异常检验结果 项目 指标 结果 参考值 生化 血清降钙素原/（ng/mL） 0.07↑ 0～0.05 白细胞介素-6/（pg/mL） 63.59↑ 0～5.9 碱性磷酸酶/（U/L） 129↑ 0～110 葡萄糖/（mmol/L） 14.2↑ 3.4～6.1 入院时生命体征：T36.6℃，P82次/分，R20次/分，BP147/94mmHg。 入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为低风险。 心理社会方面评估：患者情绪稳定，儿子陪伴入院。 三、治疗护理及预后 （一）治疗护理过程（表3-1-2） 术后辅助检查： 术后肩关节X线检查：左肱骨上段内固定位置正常，未见松脱及断裂；左肱骨近端形态不规则，考虑术后改变（1月4日）（图3-1-3）。 术后异常检验结果见表3-1-3。 （二）主要护理问题及措施 1.预防假体脱位 1）问题依据 术后假体脱位是人工肩关节置换术的主要并发症之一。一项回顾性研究发现，肩关节置换术后脱位的发生率为4.7%，其他报道中术后假体脱位的发生率为2.4%～31.0%。 表3-1-2?治疗护理过程 时间 病程经过 治疗处置 12月27日 患者车祸伤致左肱骨骨折1年余入院。 完善各项监测、检查与术前风险评估。 12月30日 完善术前各项检查。 给予患者讲解术前注意事项。 1月2日 12：00 生命体征平稳。 完成术前准备。 13：00 患者进入手术室。 完成手术交接。 患者在全身麻醉下行“左侧人工肱骨头（肩关节）置换术”，术中失血600mL。 手术过程顺利。 19：30 患者安返病房。生命体征：T36.1℃、P70次/分、R20次/分、BP120/80 mmHg。留置尿管，引出淡黄色尿液。左上肢伤口引流管，引出血性液体。患者眼睑、口唇、甲床颜色正常。伤口敷料干燥，左上肢血液循环良好，感觉正常，活动重度受限。疼痛数字评分法评分：静息性疼痛为0分，活动性疼痛为2分。 给予患者平卧位；在患肢的后方垫软枕，保持肩关节外展 30°～45°固定，肘关节屈90°，腕关节及掌指关节保持功能位。妥善固定各管路，并保持通畅。遵医嘱给予一级护理，持续心电血压监测生命体征，低流量吸氧（2L/min），并给予抗炎、保护胃黏膜、镇痛、降糖、补血等药物治疗。 23：30 患者主诉伤口疼痛，疼痛评分：静息性疼痛为4分，活动性疼痛为6分。 遵医嘱给予盐酸曲马多0.1g肌内注射。用药30min后疼痛缓解，疼痛评分为3分。 1月3日 患者伤口敷料干燥、无渗血。左上肢血液循环良好，感觉正常，活动中度受限。患者主诉伤口疼痛，疼痛评分：静息性疼痛为1分，活动性疼痛为3分。患者左上肢肌力为3级，跌倒风险评分为 2分。 遵医嘱给予镇痛药口服每日3次。予拔除尿管，患者可自主排尿，诉无尿急、尿痛等不适。术后24小时引流量400mL，医生给予拔除引流管。指导患者佩戴支具离床活动，保持肩关节外展 30°～45°固定，肘关节屈90°，无头晕不适。给予防跌倒宣教，患者表示理解配合。给予左上肢功能训练指导。 1月4日～ 1月10日 患者伤口敷料干燥、无渗血。左上肢血液循环良好，感觉正常，活动中度受限。疼痛评分：静息性疼痛为0分，活动性疼痛为1分。 1月10日，患者在家属陪同下步行出院。 表3-1-3?术后异常检验结果 指标 检验结果 参考值 1月3日 1月6日 1月9日 C反应蛋白/（mg/L） 52.87↑ 36.19↑ 21.8↑ 0～10.0 红细胞计数/（1012/L） 3.4↓ 3.2↓ 3.78↓ 4.3～5.9（男）3.9～5.2（女） 血红蛋白/（g/L） 105↓ 98↓ 112↓ 137～179（男）116～155（女） 葡萄糖/（mmol/L） 12.8↑ 6.6↑ 5.7 3.4～6.1 血钙/（mmol/L） 2.03↓ 2.09 2.20 2.09～2.54 2）护理思维 肩关节置换术后假体周围韧带、肌肉等还未能完全修复，假体稳定性相对较差，一旦某个动作不合适或固定位置不当，活动过于剧烈等均可造成肩关节脱位。脱位时以手术侧肢体剧烈疼痛、活动受限、畸形为主要表现，因此，需要保持正确的体位，并严密观察患者的临床表现。 3）主要措施 （1）病情观察：每1～2小时观察患者左上肢有无疼痛、肿胀、畸形及肢体活动异常等情况。 （2）体位护理：患者平卧位时，将一个小枕头或毛巾卷放在肩关节下面，避免前方肩关节囊、肩胛下肌的牵拉和肩关节后伸，直至6～8周；半坐卧位时，在患肢的后方垫软枕，并用肩外展支具加以保护，保持肩关节外展 30°～45°固定，肘关节屈90°，腕关节及掌指关节保持功能位。但绝对禁止患侧卧位，防止左上肢肩关节受压。 （3）健康教育：告知患者及家属预防假体脱位的重要性以及方法，指导患者进行病情的自我观察。主要包括： ①介绍预防脱位的重要性及脱位的表现：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。人工肩关节置换手术会影响原有关节软组织的稳定性，因此，术后可能会出现不稳定的情况，表现为半脱位或症状明显的脱位，可向前、后、上、下脱位。如果发生假体脱位，患者会表现为肩关节畸形、活动受限及剧烈疼痛，增加患者痛苦，减缓康复速度，延长治疗过程。 ②在院教育内容中应强调：从卧位起身时，禁止用患肢支撑身体；术后1周可去除肩外展支具，换用手托或三角巾，手托或三角巾佩戴至术后3～4周；术后6周内应减少局部活动，包括肩关节的主动活动和背伸活动。 ③出院教育内容中应强调：术后3个月内避免患侧卧位，避免在站立位重复活动肩关节，不能做猛推猛拉等剧烈动作；术后4～6个月，避免做牵拉前方关节囊的运动和功能活动，在外展超过80°水平以上不能同时外旋；术后1年内禁止剧烈活动，鼓励患者尽早使用左上肢完成日常活动，但不宜用力提或拖拉重物，避免投掷等挥动手臂的动作。 4）护理评价 患者住院期间未发生假体脱位，并掌握假体脱位的临床表现及预防要点。 2.左上肢功能训练 1）问题依据 通过康复护理和功能训练使术后人工肩关节达到或接近正常的肩关节活动度，实现最大程度的功能康复。 2）护理思维 术后的康复治疗与手术同等重要，术后早期、合理、有效的康复治疗能防止肩关节僵硬，恢复关节正常活动范围，发挥正常生理功能。其中肩带肌肉力量的恢复对于维持肩关节稳定性是至关重要的，因此，进行肌力训练是康复治疗过程中必须予以高度重视的一个环节。 3）主要措施 （1）病情观察与评估：每１～2小时观察肢体远端的血液循环情况，每日评估患者功能训练依从性及左上肢关节活动情况。 （2）功能训练：术后麻醉清醒后即可指导患者进行相邻关节的训练，由肢体远端到近端进行训练，包括手、腕、前臂的主动活动及肘关节的屈曲和伸直，20次为1组，每日2组。 第一阶段被动功能训练。以增加活动范围为主，减少关节囊、韧带等软组织粘连。可取仰卧位，在医师指导下进行前屈、外旋、外展锻炼，同时加以钟摆样运动，持续4～6周。 ①术后第l～2天：进行握拳和松拳运动，促进血液循环和手指的功能恢复。 ②术后第3～4天：进行上肢关节（手、腕、肘）被动、主动伸屈运动，以及肩部肌肉等长收缩，每次10min左右，每日3～5次，以促使上肢远端肌力、腕关节功能的尽早恢复。 ③术后第5～7天：健侧肢体协助做伸肘、屈肘运动，仰卧位时外旋和上举运动，外旋运动时屈肘90°用健侧手握住腕部上举过肩并用手触前额，逐渐超过头部，每日4次，每次10min左右。 ④术后第8～14天：增加“摆动”练习，弯腰，患臂下垂，手持木棍，在地面上进行内旋或外旋画圈，并逐渐增大圈的半径。练习时躯体前屈，可以减轻患者肌肉由于克服重力而产生的负担，使肩部肌肉进一步松弛。 第二阶段开始主动功能训练。但仍需辅助被动活动，以增加肩关节活动度。 ①术后第3周：术肢做主动活动锻炼。在进行功能训练期间，利用理疗消除疲劳、缓解疼痛、促进愈合。开始增加等长功能训练，屈肘90°，用健侧手、墙壁等作为阻力，然后等长收缩内外旋肌群。 ②术后第6周：三角肌和肩袖的创伤基本愈合，开始逐渐做三角肌和冈下肌的主动练习。以上训练方式，每日重复5次，每次5min左右，进行主动的前屈、后伸、内旋、外旋活动。逐渐增加肩关节肌力和活动范围。 ③第3阶段增加活动范围，加强力量训练。 鼓励患者尽早使用术肢完成日常活动的同时，禁止激烈活动，不宜上提或拖拉重物及投掷、挥动手臂，以免引起置换关节脱位、松动甚至假体柄折断。随着时间的推移，逐渐过渡到抗阻训练、恢复日常活动和非对抗性的体育锻炼，一般术后18周左右完成康复训练。 （3）健康教育：向患者及家属解释功能训练的重要性，指导患者有效利用家庭环境和现有条件，有计划、有目的地进行康复训练，循序渐进，直到功能完全恢复。 4）护理评价 患者出院前掌握功能训练方法，并可以达到锻炼频次，未发生意外伤害事故。 3.预防伤口感染 1）问题依据 入院时检验结果显示：血清降钙素原为0.07ng/mL，白细胞介素-6为63.59pg/mL；患者术后1月3日检验结果显示：C反应蛋白为52.87mg/L，1月6日为36.19mg/L，1月9日为21.8 mg/L。 2）护理思维 研究表明，患者术前有肩部手术史将增加感染的风险，肩关节置换患者年龄若小于65岁，其感染的风险要高于65岁以上患者，而该患者50岁，肩部有两次手术史，所以感染风险更高。患者入院时血液结果中各项感染指标高于正常值。手术后感染指标仍高于正常，可能与手术创伤有关。另外，由于手术有假体植入，考虑会增加感染的风险。若有感染发生会造成患者伤口愈合不良，体温升高，精神状态差，无法完成早期功能训练，住院费用增加，住院时间延长，因此，应重点加强预防感染的措施。 3）主要措施 （1）病情观察：每4小时监测患者体温，如有发热，按发热护理常规动态监测体温；每1～2小时观察伤口敷料有无渗血、渗液，提醒医生及时换药并查看伤口有无红肿热痛；给予患者吸氧；遵医嘱及时抽取各项血标本并监测血液检查结果。 （2）一般护理：保持病室安静，室内空气清新、流通。室温18～22℃，湿度50%～70%；控制陪护人员数量及探视家属人数，避免交叉感染；保持床单位整洁及衣物干燥清洁；保持口腔清洁，预防口腔继发感染；注意体位正确，勿长时间压迫伤口；做好手卫生，及时更换伤口敷料，各项治疗护理操作遵守无菌操作原则。 （3）饮食护理：合理进食，增强体质，提高抗感染能力。指导患者进食高热量、高蛋白、含丰富维生素、易消化糖尿病饮食，多吃粗粮、少吃糖分含量高的食物，控制血糖平稳，勿进食辛辣刺激、油腻、生冷食物、浓茶、咖啡等。 （4）管道护理：保持引流管道固定通畅，及时观察引流液颜色、性质及量；更换管道及倾倒引流液时严格遵守无菌操作。 （5）用药护理：遵医嘱予抗感染治疗，观察药物的疗效及不良反应。 （6）健康教育：告知患者及家属预防感染的重要性以及预防感染的方法，指导患者进行病情的自我观察。 4）护理评价 患者术后体温正常，伤口愈合情况良好，按时拆线。 （三）患者转归 患者行手术治疗后，于术后第1天下床行走，术后第7天各项指标趋于正常，术后第8天康复出院。 四、护理体会及反思 （一）护理体会 患者术后中度疼痛，通过连续、动态评估，遵医嘱及时用药，使患者疼痛减轻，可配合早期的肢体活动和肌力训练，使得功能训练效果达到预期。通过体位管理，患者掌握了专科体位的要求，保证关节的稳定性。医护人员密切关注患者的临床症状及检验结果，控制和预防患者术后发生感染的风险，保证患者安全，促进患者早日康复。 （二）反思 对于人工肩关节置换术，由于病例比较少，部分护士对功能训练的知识掌握不全。未来在碰到类似罕见病例时，可采取增加床边业务查房、请医生团队为护士授课等方式，加强护理人员相关专业知识的学习，以更好地指导患者，使患者术后康复更加专业化、系统化，提高患者、家属、医生对护理工作的满意度。 五、相关知识链接 （一）人工肩关节置换术适应证及禁忌证 适应证：骨性关节炎，包括原发及继发性关节炎；类风湿关节炎；创伤性关节炎；肩袖损伤性关节病；人工肩关节翻修；骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。 禁忌证：近期感染或处于活动期感染；三角肌及肩袖瘫痪；神经源性关节病；不可修复的肩袖撕裂；肩关节极度不稳；疼痛症状及功能障碍轻微者。 （二）人工肩关节置换术术后常用康复训练方法 （1）摆动训练：身体前倾90°，手臂自然下垂，先进行前后方向的摆动，若无明显疼痛，再进行左右侧向摆动，最后增加绕环动作。 （2）仰卧肩前屈：仰卧，健侧手握紧患肘，被动前屈患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后逐渐增大角度。 （3）坐位肩外展：坐位，健侧手握紧患肘，被动外展患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后逐渐增大角度。 （4）仰卧肩外旋：仰卧，上臂贴紧躯干，屈肘90°，健侧手握紧患腕，被动外旋患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （5）仰卧肩内旋：仰卧，上臂贴紧躯干，屈肘90°，健侧手握紧患腕，被动内旋患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （6）仰卧肩后伸：仰卧，屈肘90°，健侧手握紧患腕，被动后伸患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （7）仰卧外展位外旋：仰卧，肩关节外展90°，屈肘90°，健侧手握紧患腕，被动外旋患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （8）仰卧外展位内旋：仰卧，肩关节外展90°，屈肘90°，健侧手握紧患腕，被动内旋患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （9）水平内收：坐位或仰卧，健侧手握紧患肘，被动内收患肩，至感到疼痛时停止2～3min，待疼痛减轻后继续增大角度。 （三）人工肩关节置换术术后常见并发症 1.假体松动 假体松动是肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。松动的诊断包括临床松动和X线片上的松动，临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X线片上松动的诊断标准为：假体周围透亮区完整且＞2mm。X线片上松动较为普遍，临床松动相对较少。 2.盂肱关节不稳定 正常盂肱关节的稳定依赖于关节周围肌力的平衡，同时与肩关节囊、关节盂与肱骨头之间的骨性轮廓有关，这个精确平衡的任何破坏将导致肩关节不稳定，表现为半脱位或症状明显的脱位，可向前、后、上、下脱位。尤其是骨性破坏，如骨关节炎中关节盂后部磨损将产生早期半脱位，而且，任何假体的植入都要求合适的规格，避免由于假体不匹配而产生继发不稳定。各项研究表明，不稳定发生率为0～38%。在翻修术中发现，关节不稳定是最常见的并发症，后方不稳定出现的时间比前方早。 3.肩袖撕裂 肩袖撕裂普遍存在，处理不当将导致持续疼痛、功能下降乃至疗效欠佳，因此，对术前、术后肩袖撕裂的存在与否必须准确把握。治疗肩袖撕裂，手术和非手术均可，手术对于防止肩袖再次撕裂和肩关节功能的提高效果还不确切。这个并发症是否发生很难判定，因为症状不明显，仅可通过随后X线片显示的肱骨近端移动来推断。 4.假体周围骨折 术后假体周围骨折多由外伤引起，发生率约为2%。按骨折形态和假体的稳定性将骨折分为，A型：肱骨结节处骨折；B型：柄周骨折。按骨折形态及假体稳定性再分为，B1型：螺旋骨折，假体稳定；B2型：横断骨折或柄尖附近短斜骨折，假体稳定；B3型：柄周骨折，假体不稳定；C型：柄尖远端骨折。骨折处理的基本原则是使骨折愈合、维持盂肱关节运动、恢复肩关节功能。 5.神经损伤 神经损伤发生率为1%～4%。受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经，这些损伤多为机械性麻痹，非手术治疗即可达到很好的效果。要避免神经损伤，术前应摆好体位，支撑好头颈部，允许肱骨有足够的伸展，手术过程中上臂轻度外展，以缓解三角肌紧张。此外，有报道还提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率。 （李?娜?张伟玲?黄天雯?高?远） 第二节?1例人工肘关节置换术患者的护理 一、基本信息 姓名：刘某；性别：男；年龄：26岁；婚姻情况：未婚 文化程度：大学；籍贯：广东省广州市；职业：公司职员 入院日期：2018年8月15日；出院日期：2018年8月24日 出院诊断：肘关节僵硬 病史陈述者：患者本人 二、病例介绍 主诉：1年前因不慎摔伤致左肘部肿胀畸形，活动受限。 现病史：患者1年前因不慎摔伤致左肘部肿胀畸形，活动受限。在当地医院诊断为“左肱骨髁、左尺骨鹰嘴严重粉碎性骨折”，行切开复位内固定术治疗。6个月后出现伸肘位完全强直，不能屈曲，严重影响日常生活。现患者为进一步治疗收入我科。 入院诊断：肘关节僵硬。 既往史：平素身体健康状况良好，1年前于外院行“左肱骨髁、左尺骨鹰嘴严重粉碎性骨折切开复位内固定术”。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血史；无食物、药物过敏史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：未婚未育。 家族史：无特殊。 专科检查：左肘关节掌侧见7cm×1cm手术瘢痕，背侧见10cm×1cm手术瘢痕。左上臂、前臂肌肉轻度萎缩，左肘关节伸直位完全强直，前臂旋转5°。左尺骨鹰嘴处轻压痛，可触及克氏针头。左手指感觉、运动正常。 辅助检查： 肘关节正侧位X线检查：左肘关节骨性融合。 术前异常检验结果见表3-2-1。 表3-2-1?术前异常检验结果 项目 指标 结果 参考值 血常规 红细胞计数/（1012/L） 3.95↓ 4.3～5.9（男）3.9～5.2（女） 血红蛋白/（g/L） 128↓ 137～179（男）116～155（女） 生化 血清白蛋白/（g/L） 34.1↓ 35～50 入院时生命体征：T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP123/88mmHg。 入院时护理风险评估：患者无各类风险。 心理社会方面评估：患者情绪稳定，父亲陪伴入院。 三、治疗护理及预后 （一）治疗护理过程 （表3-2-2） 术后辅助检查： 术后肘关节正侧位X线检查：左肘人工置换关节在位，未见明确松脱及折断，周围软组织肿胀。 术后异常检验结果见表3-2-3。 表3-2-2?治疗护理过程 时间 病程经过 治疗处置 8月15日 患者左肘部肿胀畸形，活动受限入院。 完善各项检查与术前风险评估。 8月16日 完善术前各项检查。 给予患者讲解术前注意事项。 8月17日 15：00 患者生命体征平稳。 完成术前准备。 15：30 患者进入手术室。 完成手术交接。 17：00 患者在全身麻醉下行“左侧人工肘关节置换术”。 手术过程顺利。 20：00 患者手术历时1.5小时，安返病房。生命体征：T37℃，P88次/分，R20次/分，BP121/69mmHg。留置尿管，引出淡黄色尿液。左上肢屈肘位石膏托固定，石膏未干；左上肢血液循环良好，感觉正常，活动中度受限。疼痛数字评分法评分：静息性疼痛为0分，活动性疼痛为1分。 遵医嘱给予一级护理、禁食水、持续心电血压监测，低流量吸氧（2L/min）。妥善固定各管路，并保持通畅。患肢抬高，保持肘关节高于肩关节。术后遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、镇痛药物治疗。 22：30 患者主诉伤口疼痛，疼痛评分：静息性疼痛为4分，活动性疼痛为6分。左上肢石膏托干燥，位置固定好。 遵医嘱给予镇痛药物肌内注射，用药30min后疼痛缓解，疼痛评分为2分。 8月18日 患肢伤口敷料干燥、无渗血，患肢血液循环良好，感觉正常，活动中度受限，石膏托固定好。患者主诉伤口疼痛，疼痛评分：静息性疼痛为1分，活动性疼痛为3分。患肢肌力为3级，跌倒风险评分为1分。 遵医嘱给予镇痛药物静脉滴注。予拔除尿管，患者可自主排尿，诉无尿急、尿痛等不适。指导患者离床活动，无头晕不适。坐位时给予三角巾将患肢固定于胸前。给予左上肢功能训练指导。 8月24日 患肢伤口敷料干燥、无渗血，患肢血液循环良好，感觉正常，活动中度受限，石膏托位置固定好。疼痛评分：静息性疼痛为0分，活动性疼痛为1分。 患者在家属陪同下步行出院。 表3-2-3?术后异常检验结果 项目 检验结果 参考值 8月18日 8月20日 C反应蛋白/（mg/L） 62.53↑ 21.12↑ 0～10.0 红细胞计数/（1012/L） 3.23↓ 3.98↓ 4.3～5.9（男）3.9～5.2（女） 血红蛋白/（g/L） 118↓ 132↓ 137～179（男）116～155（女） 血清白蛋白/（g/L） 32.2↓ 35.6 35～50 （二）主要护理问题及措施 1.预防感染 1）问题依据 患者术后血清白蛋白为32.2g/L；C反应蛋白为62.53mg/L。 2）护理思维 肘关节置换术和其他关节置换术一样，术后感染是最严重的、灾难性的并发症，表现为疼痛、动能丧失、治疗花费增加等，面临将假体取出的危险。患者术后感染指标异常，因此，要重点加强预防感染的措施。 3）主要措施 同本章第一节人工肩关节置换术。 4）护理评价 患者术后体温正常，伤口愈合情况良好，按时拆线。 2.肘关节功能康复 1）问题依据 通过康复护理和功能训练使术后人工肘关节达到或接近正常的肘关节活动度，实现最大程度的功能康复，满足日常生活需要。 2）护理思维 肘关节的主要活动是前臂的伸屈运动及旋前、旋后运动，其伸屈活动不能被其他关节的运动所替代，是人体功能必不可缺的部分。人工肘关节置换是肘关节功能损伤最有效的治疗方式，可重建肘关节的功能。但如果只注重手术而忽略术后康复功能训练，则不能取得理想的效果，会直接影响患者术后肢体功能恢复。因此，要加强术后康复及功能训练指导，使患者的肢体功能更快地恢复，从而减少并发症，提高临床疗效。 3）主要措施 （1）病情观察：严密观察左上肢肌力、肢体远端的血液循环情况及左上肢关节活动情况。 （2）体位护理：术后保持患肢于功能位，患肢肘关节屈曲石膏托固定。患肢用软枕垫高，平卧位时高于心脏15cm或用前臂吊带吊起抬高，减轻患肢肿胀。 （3）疼痛护理：遵医嘱给予多模式个体化镇痛，并及时观察药物疗效及不良反应。康复训练要适宜，活动后半小时疼痛恢复至活动前水平为宜。 （4）功能训练 ①术后1周内：术后麻醉消失后，开始行患肢肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练，10～15次/组，3～5组/天。术后第1天，行肩关节、腕关节及手指诸关节主动训练。肩关节功能训练包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。腕关节活动包括主动屈、伸腕训练，手部训练包括最大限度地握拳及伸指运动。腕、手关节的活动。训练中嘱患者注意控制活动的频率及力度，循序渐进，逐渐加大活动量。 ②术后1～6周：在原活动的基础上增加肘关节运动，以肘关节持续被动运动（CPM仪）为主。CPM仪活动幅度从无痛可动范围开始，初起0°～45°，以后酌情增加，每日增加5°～8°，术后第2周达0°～90°，第3周达0°～130°。运动速度选择每分钟1个周期，每次30min，每日2～3次。CPM仪锻炼时将石膏托拆除，锻炼后再固定。CPM仪锻炼后患处给予冷敷15～20min，可以缓解疼痛和肿胀。除CPM仪锻炼外，术后第2周起增加肘关节主动屈曲、被动伸直的训练，以健侧手扶托患侧前臂，逐渐屈、伸肘关节。术后第4周起开始练习肘关节主动屈伸及肘部的屈肘旋臂训练，主要是恢复前臂的旋转功能。此时的活动训练较重要，患肘关节的活动范围主要在此阶段完成。 ③术后6周后：此期石膏固定已解除，患肢开始在负重下进行功能训练，从0.5kg开始练习，以适度为宜。锻炼的目的是让患肢功能生活化，肘关节的旋前功能有利于完成写字、使用刀和钥匙等动作；旋后功能有利于完成梳头、挠背、使用叉子等动作。在此阶段患肘的功能已有很大的改善，但仍要避免大幅度或较大力量地使用患肢，全肘关节置换术后终身禁止持大于5kg的重物，禁忌做过度旋转前臂的动作，如打羽 毛球等。 （5）健康教育：向患者及家属讲解功能训练的重要性，指导患者进行功能康复训练。 4）护理评价 患者出院前掌握功能训练方法，并达到训练频次，未发生意外伤害事故。 3.预防尺神经损伤 1）问题依据 患者入院时伸肘位完全强直，不能屈曲，左上臂、前臂肌肉轻度萎缩，行肘关节置换手术。 2）护理思维 研究表明，全肘关节置换术后尺神经损伤的发生率接近40%，是肘关节置换术最常见的并发症。发生原因为术中显露不清及过分牵拉尺神经、骨水泥凝固产生的热效应、术后血肿及绷带压迫、瘢痕挛缩刺激等。尺神经损伤大多是暂时性的，通常在手术后几天到一年内恢复。因此，要密切关注患肢手指感觉运动情况，当术后尺神经运动功能受损，无法确定神经状态时，应立即进行神经探查。 3）主要措施 （1）病情观察与评估：严密观察肢体远端的血液循环及左上肢关节活动情况，保持石膏松紧适宜。每班评估患者手掌尺侧、小指全部、环指尺侧感觉情况，判断是否出现手内肌瘫痪、骨间肌萎缩、爪形手等尺神经损伤症状。 （2）药物护理：必要时遵医嘱使用营养神经药物。 （3）健康教育：讲解预防尺神经损伤的重要性，指导患者正确观察患肢有无感觉麻木、肌力下降等尺神经损伤表现。 4）护理评价 患者术后未发生尺神经损伤症状，并掌握相关病情观察要点。