第1章  国家对公立医院的绩效考核发展历程
国家对公立医院实行绩效考核之路与医改变迁之路密切相关。在当前的政治、社会与经济形势下，医疗机构想要获得可持续发展，需要结合自身特点，通过提高医疗机构的管理水平、优化资源配置与成本管控、提高医务人员工作积极性，进而提升医院服务水平，推动医院的全面发展。公立医院作为我国医疗服务的主体，既要体现公益性，又要适应当今社会发展形势，满足人民群众的医疗服务需求，因此公立医院改革一直是我国医疗体制改革的重点工作。


1.1　中国医改的曲折前进之路

1.1.1　中华人民共和国成立之初，卫生事业在困难中启程（1949—1978年）

中华人民共和国成立初期，中国的社会、政治、经济、卫生百孔千疮，经济萧条，百废待兴，中国的卫生事业发展同样面临着重重困难。农业尚处于复苏初期，粮食供应有限，人民群众营养不良；社会卫生状况堪忧，传染病、寄生虫肆虐；医疗水平低下，卫生从业人数寥寥，人民群众健康堪忧。
为了尽快建立卫生防疫系统战线，1950年和1952年，新中国先后召开了两届全国卫生会议，确定了“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的四大方针政策，初步建立了城镇职工医疗保障制度。具体包括公费医疗和劳保医疗以及农村合作医疗制度，并由政府承担全部公共卫生资金；逐步形成了城市、农村的三级卫生防疫体系，其中城市以市、区级医院和街道门诊部为主，农村以县医院、乡镇卫生院、村卫生室为主；鼓励及肯定赤脚医生在农村医疗卫生中的重要作用，使新中国农村在短期内实现医疗卫生资源低成本、广覆盖，建立起卫生防疫网络。经过近30年的努力，霍乱、鼠疫、天花等传染病基本被消灭，结核病死亡率大幅下降。截至1978年，中国人均预期寿命从35岁上升至68岁，高于世界人口平均寿命。同年，在阿拉木图召开的国际初级卫生保健会议上，以“县乡村三级医疗体系、农村合作医疗制度、赤脚医生”为特点的“中国模式”，因仅凭借世界上1%的卫生资源解决了世界人口22%的卫生保健问题，被世界卫生组织推崇为发展中国家的典范。
当时国家对医院的定位是政府工作的重要组成部分，医院收支全部纳入国家预算管理，充分体现出医院的公益性。随着全国卫生防疫工作稳步推进，人民群众对于卫生健康的需求逐渐由预防传染病向疾病的诊疗转变。但是由于国家整体医疗资源不足，政府对医院包干的体制下，医务人员安于“平均主义”和“大锅饭”的现状，工作积极性不高；医疗卫生工作重点主要集中在低成本、效益高的常见病和多发病上，重大疾病、疑难疾病的救治水平落后；同时“无病拿药，小病大看”以及“一人公费，全家享受”的情况普遍存在，农民等弱势群体难以享受到基本的医疗保障，医疗资源分配不均及浪费现象频现，日后老百姓“看病难”的问题就此埋下隐患。

1.1.2　改革开放，医改在市场化经济中摸索（1979—2002年）


1．中国医改，酝酿中现端倪（1979—1984年）
业界对于中国医改的时间界定，多从1985年开始算起，但真正的医改从1979年就已经开始酝酿。由于当时中国经历了自然灾害及10年的政治动荡，农业、经济形势不容乐观，国家百废待兴，医疗卫生工作不是政府考虑的核心，国家也无法继续承担全部公共卫生资金。因此，面对国家底子薄弱，人口众多，医疗卫生资源匮乏的现状，必须寻求相应的解决办法，补充国家力量的不足。
1979年，在实行改革开放，着力振兴经济的时代背景下，时任卫生部部长的钱信忠提出，要运用经济手段管理卫生事业。随后国家发布了《关于加强医院经济管理试点工作的意见》《医院经济管理暂行办法（修改稿）》等文件，提出实行“定额管理制度”，对医院实行“五定一奖”，即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助、完成任务奖励，以及实行定额管理、经济核算、考核奖惩等。旨在运用经济手段，调动医务人员积极性，让医院逐渐从政府主导中剥离出来，独立寻求自身发展的道路。
中国民间传统上有自行挂牌、药店坐堂、街道组织管理以及流动行医等方式，尽管存在行医人员良莠不齐，收费混乱、缺乏统一管理等问题，却不可否认在一定程度上解决了人民群众对于慢性病、常见病的诊疗需求。1980年国务院批转卫生部《关于允许个体医师开业行医问题的请示报告》，打破了公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。在医疗服务领域借鉴经济体制改革的思路及做法，引入社会资本注入，借助民营及社会力量办医，既是对社会办医行为的规范管理，也解决了在当时的政治经济环境下我国卫生资源不足，医疗服务供给短缺的现象。同时，标志着中国医院的发展逐步开始向市场化转型。

2．医改之路，市场中求生存（1985—1991年）
1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号），标志着中国全面医改之路正式开启。文件中明确提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”此后，国务院发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发〔1989〕10号），明确要求积极推行各种形式的承包责任制、允许医务人员从事有偿业余服务、允许医疗机构根据情况分层收取服务费，将医疗卫生服务与医院及医务人员收入挂钩，让医院对结余有了更多自主支配权，促使医院自主创收，寻求发展。这一政策的实施，提高了医院及医务人员工作积极性，丰富了医疗服务模式，在一定程度上用较短的时间缓解了国家公共卫生供给不足的困境，但随之也带来了诸多问题，首先，医疗卫生资源配置失衡；其次，随着公立医院市场化的深入，多渠道办医的发展，医疗机构之间的“合作”关系逐渐转变为“竞争”关系；最后，国家“放权让利”的政策导向，使得医院趋利性增强，人民群众看病难看病贵的问题日益凸显。

3．医疗市场化，争议中前行（1992—2002年）
1992年，《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》鼓励医疗卫生单位兴办延伸服务的副业或其他产业，以工助医，以副补主；允许医院试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式，允许试办股份制医疗卫生机构；鼓励特殊医疗服务开展，以此推动卫生经济行业的发展。同年召开的中共十四大，明确了我国经济体制改革的目标是建立公有制为主体、多种所有制经济共同发展的社会主义市场经济体制，自此全国范围掀起了改革的浪潮。在此时“建设靠国家、吃饭靠自己、人人搞经济”的背景下，医疗卫生行业的市场化程度进一步加深，“点名手术”“特殊护理”“特殊病房”等新型医疗服务项目涌现。
2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办、计委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号），文件中提出“将医疗机构明确分为非营利性和营利性两类进行管理”“营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营、照章纳税”“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”等内容，被视为医改的进一步“市场化”，推动了医疗服务的“产业化”和“商品化”。为了确保《指导意见》顺利实施，国家陆续出台了13个配套文件，分别是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发〔2000〕233号）、《关于卫生事业补助政策的意见》（财社〔2000〕17号）、《医院药品收支两条线管理暂行办法》（卫规财发
〔2000〕229号）、《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》）（财税〔2000〕42号）、《关于改革药品价格管理的意见》《关于改革医疗服务价格管理的意见》《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》（卫规财发〔2000〕232号）、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》（国药管市〔2000〕306号）、《关于实行患者选择医师促进医疗机构内部改革的意见》（卫医发〔2000〕234号）、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》（计社会［1999］261号）、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（国发〔2006〕10号）、《关于卫生监督体制改革的意见》（卫办发［2000］第16号）、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》（人发〔2000〕31号）。随后，“江苏宿迁拍卖卫生院”“无锡实施医院托管经营”等现象被有些人解读为“医疗事业中政府资本的完全退出”。通过“市场经济”的杠杆调节作用，中国的医疗服务机构数量、服务能力及质量在短期内有了大幅度的提升。同时，医疗机构的趋利性更强，而公益性进一步淡化，逐渐形成了“以药养医”的补偿机制，医药费不合理增长及过度医疗现象屡见不鲜。此外，城市医疗机构发展全面开花，而农村基层医疗服务能力仍旧薄弱，老百姓“看病难、看病贵”的问题进一步突出。“因病致贫”“因病返贫”的现象层出不穷，对于医疗事业发展方向是以“政府主导”还是“市场主导”争论不断。2000年6月，世界卫生组织（WHO）发布的《2000年世界卫生报告》中提到：中国卫生系统总体成就在191个成员国中排第132位、健康状况排第61位、卫生系统整体绩效排第144位，卫生费用筹资公平性排在倒数第4位，被列为筹资最不公平的国家之一。
我国政府相关部门看到了城市与农村医疗资源分配的极度不平衡，于2002年10月发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号），主张重建农村合作医疗制度，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，显示出国家对于农民医疗保障的关注。

1.1.3　“非典”考验，医改之路再思考（2003—2008年）

2003年“非典”疫情暴发，给中国公共卫生应急系统带来了巨大的考验，同时暴露出了当时医疗行业的诸多短板，如医疗卫生政府投入不足，公共卫生应急机制不健全；公立医院、部队医院、企业医院、民营医院林立，无法统一管理，应对突发事件和急危重传染病救治能力较弱；医疗保障体制不健全，药品、医疗耗材价格虚高，群众就医困难重重；基层医疗机构卫生防疫网络解体，疾病监控和预警能力薄弱等。痛定思痛，医疗卫生事业应该由政府主导还是市场化？中国医疗卫生事业发展应当何去何从？
从“非典”事件中，我国政府认识到单纯地把医疗卫生服务看作“第三产业”发展，用“市场化”的理念发展医疗事业是片面而局限的。2003年5月，国务院出台了《突发公共卫生事件应急条例》（中华人民共和国国务院令第376号），成为中国卫生事业发展的重要转折点。在7月召开的“全国防治非典工作会议”上，时任总理温家宝提出，争取用3年左右的时间建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系。此后国家财政对公共卫生投入特别是对专项经费的投入力度较前明显增加。
2004年，卫生部公布的《国家卫生服务调查》报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。高昂的医疗费用与医疗保障覆盖不足，使得民众的就医意愿较低，越来越多的家庭因为疾病陷入贫困。国内专家对医改“功与过”的讨论日趋激烈。2005年5月，时任卫生部政策法规司司长刘新明指出“市场化非医改方向”。7月，国务院发展研究中心指出，中国医改总体上不成功，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，其症结是近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化，违背了医疗卫生事业的基本规律。医改目标应该是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台，需要通过强化政府职能来正确引导医疗卫生行业的良性发展。为了尽快引导医疗卫生事业回归公益性质，2006年9月，国务院成立了医改协调小组着力于探索制定新医改政策。
为了解决群众“看病难”“看病贵”的问题，最根本的措施就是建立全面覆盖的医疗保障体系。2005年4月，民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（国办发〔2005〕10号）提出，要逐步探索建立适合我国国情的城市医疗救助制度。2006年1月，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等七部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号），对新型农村合作医疗制度做了充分肯定。2007年，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）提出，要在原有城镇职工基本医疗保险制度的基础上探索推行覆盖全部城镇居民基本医疗保健制度。
经过两年多的调查研究，医改协调小组于2008年10月就《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》开始在网络上征求意见。新一轮医疗体制改革蓄势待发。

1.1.4　重新扬帆起航，中国医改新征程（2009年至今）

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）出台，提出医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这标志着在新一轮医改进程中，政府责任将进一步强化，公立医院将逐步回归公益性。紧接着，国务院制定了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号），明确了这一阶段医改的重点方向是：加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革。
2012年，国务院制定了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），要求坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以基本医疗卫生制度建设为核心，以维护和增进全体人民健康为宗旨，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革。着力推进全民医疗保障（简称医保）体系建设、巩固完善基本药物制度及基层医疗卫生机构运行机制、积极推进公立医院改革，促进公共卫生服务领域改革。
2013年，党的十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，成立了全面深化改革领导小组，对全面深化改革做出战略部署，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制改革。主要包括：改革医保支付方式，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度；健全城乡基层医疗卫生服务网络，完善分级诊疗制度；加快公立医院改革，建立科学的医疗绩效评价机制；取消以药补医，建立科学补偿机制，减轻群众医药费用负担。
2015年，国家制定了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》（国办发〔2015〕14号），对整个医疗卫生服务体系建设进行系统性规划，对医院、基层卫生服务机构和专业公共卫生服务机构承担公共卫生服务职能进行界定，规划了专业公共卫生机构的设置、功能定位和人员配备规模。并把预防为主、爱国卫生运动、健康生活方式和预防控制重大疾病作为公共卫生服务体系建设的重要内容。同年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），要求进一步改革公立医院管理体制，建立以公益性为导向的考核评价机制；破除公立医院以药补医机制，降低医用耗材费用；强化医保支付和监控作用，构建分级诊疗服务模式；加快推进医疗卫生信息化建设。
2016年8月，全国卫生与健康大会在北京召开，习近平主席在大会上强调，要坚定不移贯彻预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。10月，国家颁布《“健康中国2030”规划纲要》，这是国家层面的首个健康中长期战略规划。《纲要》提出，要把健康融入所有政策，明确“共建共享、全民健康”的建设健康中国战略主题，指出全民健康是建设健康中国的根本目的。同年年底，国务院印发两个重要文件《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）和《“十三五”卫生与健康规划》（国发
〔2016〕77号），提出中国公共卫生政策要更加注重预防为主和健康促进，更加注重工作重心下移和资源下沉，要推进防治结合，建立专业公共卫生机构、综合性医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的防控机制和防、治、管整体融合发展。同时，在“十三五”期间，要坚持医疗、医保、医药联动改革，即“三医联动”改革；要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品保障及综合监管等方面取得新突破。这意味着，医药卫生体制改革“立柱架梁”基本完成并进入新的阶段。
2017年4月，国家卫生和计划生育委员会等7部委印发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号），要求全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），建立考核问责机制，确保各项改革任务落到实处。至此，在我国实施了63年的药品加成政策正式成为历史。同月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，从而促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。2018年4月25日，国务院办公厅印发《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），明确要求医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。随后还发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》以及《远程医疗服务管理规范（试行）》（卫生健康委　中医药局关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知）等政策措施，为分级诊疗制度建设和分级诊疗落地提供了强大支撑和保障。
随着医疗体制改革的不断深化，我国医疗服务质量稳步提升，医疗保障覆盖面越来越广，全民健康水平逐步提升，中国的疾病谱由最初的卫生及传染病防治逐步向慢性病管理转变，医疗的方向也由重治疗轻预防逐步向重预防改变。2019年出台的《健康中国行动2019—2030年》提出，要牢固树立“大卫生、大健康”的理念，坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，以改革创新为动力，中西医并重，把健康融入所有政策。从疾病管理逐步转向健康管理，要求卫生系统以提供全方位、全生命周期服务作为主要目标。加大政府投入力度，明确市场在医改中的作用，重视政府的监督管理，推动健康服务结构性改革，完善防治制度建设和保障政策，提升健康服务的公平性、可及性、有效性。同年6月，《国家医疗保障局 财政部　国家卫生健康委员会　国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，促使医院管理向价值管理、成本管控转变，从粗放式绩效激励转向精细化绩效管理，进一步推动现代医院管理的发展。7月，国务院办公厅印发《关于治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）正式要求2019年年底实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，进一步降低了人民群众的就医成本。
2020年年初，“新冠肺炎疫情”暴发，中国的医疗卫生体系面临了严峻的考验。迅速的应急响应、短时间的医疗技术支援、有效的应急物资补充，全国医疗卫生体系以最短的时间采取了及时有效的措施对疫情进行防治。随着全球疫情的暴发，从中国的疫情常态化防控管理到核酸咽拭子检测能力的突破，再到新冠疫苗的研发与接种，我国的医疗卫生服务管理向世界展示了亮眼的成绩单。但与此同时，也暴露了目前我国医疗体制的一些短板，如公共卫生防控专业结构与医疗机构及基层医疗机构的信息共享、沟通交流不够，存在防、控、治分离的现象；医疗救治体系对突发公共卫生事件的应急处置能力有待进一步提高；突发公共卫生事件风险评估、预警、指引不够完善；疫情防控医疗物资储备不足，信息化建设水平较低；公共卫生人才队伍结构不合理等问题。
新冠肺炎疫情为中国医疗卫生体制改革提供了一个跨越式发展的契机。2020年下半年，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》（国办发〔2020〕25号），强调“把预防为主摆在更加突出位置”，加大政府投入力度，以进一步提升突发公共卫事件应对能力；深入落实健康中国行动，加强重点人群健康促进，提升慢性病防治水平，加大传染病、地方病、职业病等防治力度；进一步深化公立医院综合改革，健全医疗机构和医务人员绩效考核，完善医疗服务价格动态调整，深化薪酬及编制改革；深化医疗保障制度改革，推进医保支付、商业保健等多途径保障；健全药品供应保障，完善药品耗材采购政策等。
为做好医药卫生体制深化改革工作，国家以医保支付、医联体建设、医药价格及招标采购（招采）机制等领域为抓手，不断推动医改工作向前发展。
在医保支付方面，国家医疗保障局围绕支付方式改革先后出台了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（医保办发〔2020〕29号）、《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》（医保办发〔2020〕50号）等相关文件，在之前DRG试点实行的基础上，探索更科学更合理的医保费用支付方式。后续国家医疗保障局还制定了《关于积极推进“互联网＋”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），大力支持“互联网＋医疗”服务模式创新，进一步满足人民群众对便捷医疗服务的需求，提高医保管理服务水平，提升医保基金使用效率。
在医联体构建方面，《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号）和《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（国卫办基层发〔2020〕12号）的出台为医联（共）体建设提供了一套“金标准”，规范了医联体的建设与管理，完善了运行管理机制。同时，还明确了县域医共体建设评判标准及建设监测指标，促进了医联体的健康发展。
在医药价格及招采机制方面，国家医疗保障局出台了《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》（医保发〔2020〕34号）提出，通过建立信用评价目录清单、实行医药企业主动承诺制、建立失信信息报告记录渠道、开展医药企业信用评级多方面构建信用评价制度，使医药价格和招采的信用真正从药企自身和政府力量两个角度得以保证建立，共同营造公平规范、风清气正的药品流通秩序和交易环境。
综上所述，我国医药卫生体制改革历经中华人民共和国成立初期的“国家包干”到“市场化导向”再到2009年以来的“回归公益性”。近年来，在“坚持公益性”主基调的指导下，我国医改取得了明显成就，已初步探索出一条中国特色的医疗改革之路。
中国医疗体制、机制改革的整体进程和各阶段政策，均对医院的绩效管理有重大影响，形成了各个阶段医院绩效管理的特点，而这些又无不影响着医院管理的具体模式。


1.2　灼灼国考路，公立医院绩效考核的砥砺奋进之路

绩效考核是绩效管理的一种重要手段，是指考核主体对照工作目标和绩效标准，采用科学的考核方式，评定员工的工作任务完成情况、员工的工作职责履行程度和员工的发展情况，并且将评定结果反馈给员工的过程。绩效管理是一系列的管理活动，使医院及员工共同参与，通过医院发展规划与员工发展目标相互糅合，提高员工工作积极性及工作能力，最终实现医院的可持续发展。上升到国家层面，公立医院是我国医疗服务体系的主体，承担着重要的社会责任。为了促进落实公立医院各项改革政策，不断满足人民群众日益增长的健康需求，建立现代医院管理制度，国家也对公立医院开展了绩效考核。
公立医院绩效考核并不是一个独立的政策，而是衔接于一系列深化医改政策与重点任务之上，汇集而成的一个综合评价政策。上述一系列医改政策的实施效果，最终以考核评价结果的形式进行系统化的呈现。绩效考核将成为推动医改政策落实、提升公立医院治理能力以及引导公立医院高质量发展的重要政策工具。
2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的指导意见》（国办发〔2019〕4号）正式拉开了中国三级公立医院绩效考核的大幕。这是对中国七十余年公立医院改革成效的检验，也是对中国医疗体制改革未来发展的探索。

1.2.1　国家公立医院绩效考核的酝酿

早在1981年，卫生部颁布的《医院经济管理暂行办法》就提出对医院的任务完成情况、医疗质量和服务态度等方面进行考核。指标涉及门诊工作量、病床使用率、病床周转率、诊断符合率、治愈率、抢救成功率、无菌手术感染率、陪住率、药品加成率、划价符合率、设备使用完好率、患者费用负担水平（平均床日费用、每一住院患者平均费用、平均门诊人次费用）等，同时还要考核组织合理收入和节约支出以及差错事故等情况。但是，基于当时的社会历史原因，在实际操作过程中，对于医院运营的管理更多是在经济化、市场化导向下进行的，淡化了公立医院的公益性。
随着“非典”后引导医疗卫生事业“回归公益性”思潮的兴起，从2005年起，卫生部在全国非营利性医院开展的一项为期3年的旨在提高医院医疗质量的活动，也被称为“医院管理年”。此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以患者为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。同年，发布了《医院管理评价指南（试行）》（卫医发〔2005〕104号），细化了医院的绩效评价指标，要求从医院的组织架构、医疗质量、医疗安全、医院服务、医院绩效等方面考核医院整体管理水平，开始运用统计数据进行考核，并设定了考核指标参考值。该指南实施3年后，经过总结和修订，重新发布了《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发〔2008〕27号），新版的《指南》更加注重医院的内涵建设，质量管理和可持续发展，对三级综合医院列出了51项考核指标及参考值，促进了医院的发展模式由高收入、高消耗、高收费粗放型经营模式向低成本、低消耗、高效率集约型发展模式转变。对医院绩效的评价的指标主要包括社会效益、工作效益、经济运行状态等方面。通过绩效评价，最终实现“为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”，但是新版的《指南》对于绩效评价要求的量化、权重、标杆等内容有待进一步明确和细化。
2009年，新一轮医改启动，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中，明确提出在公立医院要加强绩效考核，建立以服务质量为核心，以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，有效调动医务人员的积极性。《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）文件中，首次提出要研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，将医药费用相关指标纳入公立医院目标责任制和绩效考核范围。同时，还要完善公立医院人事和收入分配制度，充分调动医务人员工作积极性，将公立医院绩效考核从关注数量、质量发展到与技术难度、群众满意度等相结合，丰富了绩效考核的内涵。公立医院绩效考核的理念逐渐形成，为下一步考核实施探索了方向、奠定了基础。
2015年，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），明确提出要破除医院逐利机制，建立以公益性为导向的考评体系，定期组织公立医院绩效考核及院长年度和任期目标责任考核，并将考核结果向社会公开。这些举措旨在促进公立医院精细化管理，破除以药补医机制，降低药品和耗材费用，建立医疗行业人事薪酬制度，将财政补助与公立医院绩效考核结果挂钩。同年年底，国家卫生和计划生育委员会（简称：卫计委）等四部委共同发布了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号），指出要通过建立健全公立医疗卫生机构绩效评价机制，指导公立医疗卫生机构完善对工作人员的绩效评价，规范各级各类公立医疗卫生机构绩效评价工作。其基本思路为“一个宗旨、两个层面、三级指标、四类机构”，“一个宗旨”指的是以维护健康的公益性为宗旨；“两个层面”包括对机构和人员两个层面进行评价，重点突出机构评价；“三级指标”以社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展为一级指标，分别下设二级指标和三级参考指标，突出目标管理和全面质量管理；“四类机构”是公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和卫生计生监督执法机构。负责人绩效评价还应包括职工满意度内容，人员绩效评价要突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度及服务对象满意度等内容。《指导意见》从多层面、多角度评价公立医疗卫生机构绩效，注重宏观与微观相结合，强化评价结果的应用。这是我国政府首次以文件形式，对公立医疗机构绩效评价的指标体系给出指导性的规范，为各地公立医院绩效考核工作实践提供政策依据，体现了我国行政管理部门对医疗机构绩效管理的重视，通过借助绩效评价这一无形之手，引导我国公立医疗卫生机构改进服务质量、规范服务行为，从而为群众提供质优价廉的医疗卫生服务，实现维护公共健康的目的。2015年是我国公立医院绩效考核政策发展的重要“界碑”，标志着考核工作从医疗机构的自行摸索上升到国家层面的政策规定。
2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发
〔2017〕67号）提出，建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标建立健全完善的医院绩效管理体系。

1.2.2　国家公立医院绩效考核的落地

经过多年的不断探索与改革，公立医院绩效管理的模式初步建立。为了检验公立医院改革成效，促进现代医院管理，2019年年初，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），提出在全国启动三级公立医院绩效考核工作。《意见》强调考核工作要坚持公益性为导向，提高医疗服务效率；坚持属地化管理，使考核更贴合当地实际；重视信息系统建设，确保结果真实客观。对于考核指标，在《指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）基础上，调整为医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四个一级指标，同时明确考核支撑体系、考核程序和具体考核指标等内容，制定了《三级公立医院绩效考核指标》，包括一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个（50个定量指标及5个定性指标）、其中国家监控指标26项。在考核方式上，在提高病案首页质量、统一编码和术语集、完善公立医院满意度平台建设，利用“互联网＋考核”的方式采集数据的基础上，以医院自评、省级年度考核和国家监测分析的方式开展三级考核，充分发挥绩效考核“指挥棒”的作用，推动医院科学管理，加强内涵建设，进一步促进公立医院综合改革政策落地见效。《意见》还明确指出三级公立医院绩效考核的工作目标是推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。随后，国家卫健委办公厅、国家中医药管理局发布了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2019〕371号），对三级公立医院绩效考核工作的开展提出了涵盖病案首页填报及上传、参与国家质量评价等方面的要求，切实推动三级公立医院绩效考核落地。5月底，国家卫生健康委员会发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》，确保绩效考核上报指标标准化、同质化、规范化，国家公立医院绩效考核的大幕正式拉开。
2019年年底，为进一步深化公立医院改革，建立现代医院管理制度，在总结三级公立医院绩效考核工作经验的基础上，国家卫健委办公厅、国家中医药管理局发布了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号），提出2020年在全国启动二级公立医院绩效考核工作，2022年建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系，按照属地化管理原则，二级公立医院全部纳入绩效考核范围。这标志着我国公立医院绩效考核已覆盖了公立医疗服务的主体，绩效考核开启了全面实施的新阶段。根据《通知》，二级公立医院考核指标同样包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个方面，共28个指标，其中包含21个国家监测指标。并规定在延续三级公立医院绩效考核指标体系框架的基础上，结合二级公立医院实际情况，按照“采集为主、填报为辅”的原则进行考核。二级公立医院绩效考核目标则是以绩效考核为抓手，坚持公益性，调动积极性，引导二级公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平，促进公立医院综合改革政策落地见效，建立现代医院管理制度，落实分级诊疗制度，不断满足人民群众日益增长的健康需求。
2020年6月，国家卫健委办公厅发布了《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，首次“国考”成绩单出炉。此次国家监测数据反映出我国公立医院医疗服务质量与管理水平持续提升，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制。医院功能定位不断落实，分级诊疗制度建设成果初步显现；医疗质量与安全持续提升，服务能力不断增强；医院运营与内部管理水平不断提高；医院人才结构不断优化，学科建设不断加强；患者满意度处于较高水平。但同时，此次绩效考核也反映出一些存在的问题，如三级公立医院发展不平衡、住院患者跨省异地就医情况凸显、医院内部学科管理水平有待优化、医务人员工作积极性有待进一步提高等，为下一步自上而下贯彻落实公立医院综合改革指明了方向。
2020年6月初，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于采集2019年度二级及三级公立医院绩效考核数据有关工作的通知》（国卫办医函〔2020〕438号），同时更新了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》，随后发布了《关于启动2020年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2020〕500号）。此次绩效评价进一步优化了考核方案，将“重点监控高值医用耗材收入占比”纳入考核指标；继续运用信息化手段，做好大数据质控；同时落实属地化责任，精准考核。同年8月，为深入落实医改重点工作任务，进一步提高基层医疗卫生服务质量和效率，引导医疗卫生资源下沉基层，推进分级诊疗制度建设，国家卫健委基层卫生健康司发布了《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》（国卫办基层发〔2020〕9号）。规定基层医疗卫生机构的考核指标由服务提供、综合管理、可持续发展和满意度评价等4个方面的42项指标构成，其中部分指标为国家卫生健康委员会监测指标。绩效考核工作在县级卫生健康行政部门在国家、省、市指导下落实，由绩效考核准备、基层医疗卫生机构自评、绩效考核实施、绩效考核反馈与改进4个环节组成。
2021年3月，国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（国卫办医函〔2021〕135号），指出通过数据比对及分析发现，2019年三级公立医院病案首页数据质量明显提升，电子病历应用水平提高，临床检验可比性进一步增强，医疗服务流程进一步优化，合理用药水平稳步提升。同时，三级公立医院向医联体内二级医院及基层医疗机构下转患者比例提高，医疗技术能力不断增强，医院管理精细化程度和运营效率持续提升。但同时，此次“国考”结果也反映出了我国区域间三级公立医院发展不平衡，医疗服务能力、科研项目经费、紧缺医师配备、信息化建设等方面也呈现较为明显的两极分化趋势；住院患者跨省异地就医现象仍然存在；落实公立医院补偿机制、调整收支结构、加强运营管理的任务仍然艰巨；医院内部信息化建设、大型仪器设备管理、合理用药、高值耗材使用、医务人员积极性等方面管理水平有待提高；临床带教师资培养有待加强等问题。
从上述发展历程可以看出，经过几十年的探索与发展，我国公立医院绩效考核从设计到应用呈现出较大的飞跃，正式进入了全面实践阶段，覆盖面由三级公立医院逐步向二级公立医院及基层医疗机构铺开。绩效考核将充分发挥“指挥棒”的作用，成为推动医改政策，引导整个医疗体系良性发展，提升公立医院治理能力以及引导公立医院高质量发展的重要政策工具。但这仍只是阶段性成果，公立医院绩效考核政策将继续保持动态探索发展的趋势，未来还可能经历从初步实践到成熟实践，从以绩效考核为手段推动改革到基于绩效信息来引领改革的发展阶段。

（宋晔莹　高广远）