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对本书有贡献的人员名单
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患者安全管理手册
Handbook of Patient Safety
保拉·墨菲（Paula Murphy）
彼得·拉赫曼（Peter Lachman）
布拉德利·希利尔（Bradley Hillier）
王 辰 刘庭芳 刘连新 吕 毅 主 译
著
出版社
北 京
北京市版权局著作权合同登记号 图字：01-2024-3909
.Oxford University Press 2023
Handbook of Patient Safety was originally published in English in 2022. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. Tsinghua University Press Limited is solely responsible for this translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability for any errors, omissions or inaccuracies or ambiguities in such translation or for any losses caused by reliance thereon.
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图书在版编目（CIP）数据
患者安全管理手册 / (英) 彼得·拉赫曼等著 ; 王辰等主译. -- 北京 : 清华大学出版社, 2026. 6.
ISBN 978-7-302-71979-3
Ⅰ. R197.323.2-62
中国国家版本馆CIP数据核字第2026JF6376号
责任编辑：唐芳芳
封面设计：钟 达
责任校对：李建庄
责任印制：丛怀宇
出版发行：清华大学出版社
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经..销：全国新华书店
开..本：185mm×260mm .印..张：20.75 字 数：407千字
版..次：2026年6月第1版 印 次：2026年6月第1次印刷
定..价：99.00元
产品编号：107893-01
译 者 名 单
主 译 王 辰 刘庭芳 刘连新 吕 毅
译 者 （排名不分先后）
江千里 唐洲平 李为民 毕宇芳
樊 静 余 波 肖明朝 潘 慧
张 丹 蒋 锋 孙彩霞
前 言
海伦·哈斯卡尔，侯赛因·贾夫里，玛格丽特·墨菲
世卫组织患者安全咨询小组
患者安全管理是一个专业领域，包含很多快速发展的部分。它跨越了学科、专业、医疗系统、商业和政府。它是从简单到复杂，从个人到大众的理论。也许比医疗的任何其他领域范围更大，它包含多种彼此不兼容的管理模式，这种模式多年来以惊人的流动性发生演变和变化。
这种哲学和实践的广泛结合是医疗的必要基础。如果没有患者的安全，医疗治疗就失去了目的。医疗处于困境，并可能成为它本意的对立面：一种伤害的来源。在太多的情况下，在世界上太多的地方，这种情况经常发生。作为患者安全方面的领导者，我们可以看到令人悲伤的结果。对患者来说，安全可以是一切。
尽管患者安全是一个相对年轻的领域，但近年来一直有人担心，它已不再是医疗机构的优先事项，特别是在高收入国家。几项全球举措旨在扭转这一趋势，其中包括2014年召开的第19次全球患者安全峰会（2020年因COVID-19而中断）；2020年G20宣言，将患者安全列为全球优先事项；以及2021年世界卫生大会批准的全球患者安全行动计划。其基本概念是，只有医疗变得更安全，全民医疗的目标才能变得更有意义。
本书的目标是解决这一差距，通过以可读且全面的方式阐述患者安全的组成部分，为参与医疗的所有人员提供实际参考。本书也提出了在医疗资源匮乏的环境中被采用和可实施的解决方案，包括过程、（手）卫生、用药安全和沟通的细节。团队合作的概念和扁平化层次管理的概念是一个重要的思路，以便所有人都能针对安全相关的问题发声。更重要的是强调患者在促进和参与医疗更好结果方面的作用。
为什么患者的参与如此重要？因为最终患者的安全关乎自身的利益。医务人员不知道患者的既往经历，或患者对其医疗过程和治疗的手段无深度理解，就无法保证医疗安全。对患者来说，学习教育和维护自己与家庭成员的安全是至关重要的。然而，如果没有医务人员的帮助，患者就无法确保自己的安全。只有（医患）团结在一起，我们才能实现我们的目标。
随着患者安全的不断发展，患者和医务人员的智慧结合起来，才能迈向（医疗）零伤害的目标——我们能说已经达到了吗？这本手册结合了实用性和前瞻性思维，是一个不可或缺的指南。
对本书有贡献的人员名单
艾哈迈德·阿里（Ahmeda Ali）
都柏林东北ICGP培训计划的专业人士和助理主任爱尔兰大学全科医学学院
第2章：患者安全文化与系统
杰伊·巴纳吉（Jay Banerjee）
老年急诊医学顾问
英国莱斯特大学医院
NHS（英国国家医疗服务体系）信托基金
第27章：急诊科的安全问题
罗布·白求恩（Rob Bethune）
外科顾问
英格兰皇家德文郡和埃克塞特郡NHS（英国国家医疗服务体系）信托基金
第29章：手术室中的安全
帕拉维·埃呀尔布拉德肖（Pallavi Bradshaw）
英国伦敦AXA健康副首席医疗官
第17章：信息公开披露
杰弗里·布雷斯韦特（Je.rey Braithwaite）
教授和创始主任
麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所
澳大利亚悉尼
第11章：韧性理论，复杂性科学和安全2.0
约翰·布伦南（John Brennan）
质量改进学院全科医生和质量提升官员
爱尔兰皇家内科医师学院
爱尔兰都柏林
第4章；以人为本的医疗
第14章：改善安全改进的实用方法
第26章：在基础医疗和全科医学中的安全
凯伦·布里顿（Karen Britton）
重症患者和药物复苏的专科首席护士
英格兰弗莱姆利健康基金会信托基金
弗莱姆利，英格兰
第24章：预防和减少在病房中出现病情恶化
凯特·丘鲁卡（Kate Churruca）
麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所的博士后研究员
第11章：韧性理论，复杂性科学和安全2.0
罗宾·克莱·威廉姆斯（Robyn Clay-Williams）
麦考理大学澳大利亚健康创新研究所副教授
第11章：韧性理论，复杂性科学和安全2.0
克里斯科努（Chris Cornue）
美国芝加哥斯林特创始人兼总裁，全球合作伙伴（sgp）
第19章：患者安全和信息技术
大卫·克罗斯比（David Crosby）
妇产科顾问医生
生殖医学和外科、围生期和生殖遗传学方面的次席专家
爱尔兰都柏林国立妇产医院
第7章：保持安全的沟通
第31章：产妇护理安全
罗伯·库尼（Rob Cunney）
爱尔兰儿童医院微生物学家顾问
第22章：预防医疗相关的不良事件
第23章：感染中毒症和抗菌药物管理
路易斯·埃洛伊（Louise A. Ellis）
研究员
麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所
第11章：韧性理论，复杂性科学和安全2.0
锡比勒·埃尔德曼（Sibylle Erdmann）
陪护人员
第4章：以人为本的安全
伊恩·菲茨杰拉德（Eoin Fitzgerald）
儿科注册医师
爱尔兰儿童收容所
第8章：情境感知和患者安全
约翰·菲茨西蒙斯（John Fitzsimons）
儿科学顾问
爱尔兰儿童医院
第2章：患者安全文化；
第13章：在（临床）一线如何保证患者安全
费兰克·弗雷德里克（Frank Frederico）
副总裁
美国医疗改善研究所
第20章：实现药物安全
肖恩·哈丁（Sean Harding）
顾问护士、（负责）领导先进临床实践的紧急医疗和信托公司
英国弗里姆利健康NHS基金会信托
第28章：（住院前的）流动医疗中的安全
海伦·哈斯克尔（Helen Haskell）
美国反对医疗错误母亲（协会）的主席
WHO患者参与患者安全保护组织
前言
丹尼尔·海斯（Daniel Hayes）
循证实践部高级研究员
伦敦大学学院和安娜·弗洛伊德国立儿童和家庭中心
第32章：心理健康中的安全问题
苏·格尼特（Sue Hignett）
医疗、人体工程学和患者安全教授
英国拉夫堡设计学院、拉夫堡大学
第9章：从人的因素和人体工程学角度提高安全性
詹姆斯·霍夫曼（James Ho.man）
首席患者安全官
美国圣朱德儿童研究医院
第21章：在儿科的安全处方
克里斯藤·修斯（Kristen Hughes）
临床药剂师，药物安全和信息学
美国圣朱德儿童研究医院
第21章：在儿科的安全处方
侯赛因·贾弗里（Hussein Ja.rey）
巴基斯坦患者倡导世界患者联盟
WHO患者参与患者安全保护组织
前言
柯丝蒂·詹姆斯（Kirstyn James）
老年医学顾问
爱尔兰科克大学医院
第34章：对虚弱和有复杂长期基础病患者的安全
安妮塔·贾亚德夫（Anita Jayadev）
呼吸内科顾问医生
英国威克斯姆公园基金会
NHS（英国国家医疗服务体系）信托基金
第24章：预防和减少在病房中出现病情恶化
第28章：（住院前的）流动医疗中的安全
第37章：流行病中的患者安全
托马斯·俊（Thomas Jun）
社会技术的读者
系统设计
英格兰拉夫堡大学
第9章：从人的因素和人体工程学角度提高安全性
乌玛·科塔加尔（Uma Kotagal）
Emerirus教授
美国辛辛那提儿童医院医疗中心
第10章：医疗的可靠性
彼得·拉赫曼（Peter Lachman）
质量改进计划领导教师
爱尔兰皇家内科医师学院
第1章：介绍患者安全理论和科学原理
第3章：实行透明的安全领导制度
第7章：沟通以确保安全
第8章：情境感知与患者安全
第10章：医疗的可靠性
第14章：改善安全改进的实用方法
第37章：流行病中的患者安全
托马斯·拉蒙特（Thomas Lamont）
英格兰邓迪牙科修复大学的高级讲师和名誉顾问
第12章：在一个国家、组织和系统层面上衡量患者的安全
迈克尔·拉莱金（Michaela LaRegina）
临床风险管理
意大利利古里亚卫生组织
第37章：流行病中的患者安全
杰森·利奇（Jason Leitch）
教授兼爱尔兰政府国家临床主任
第12章：在一个国家、组织和系统层面上衡量患者的安全
珍妮特·龙（Janet C. Long）
高级研究员
麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所
第11章：韧性理论，复杂性科学和安全2.0
迈克尔·马克思（Michael Marx）
国际公共卫生专业的教授
德国海德堡公共卫生大学研究所
第14章：改善安全改进的实用方法
第35章：在多学科团队中的安全
玛格丽特·墨菲（Margaret Murphy）
母亲和患者权益倡导者
世界卫生组织患者参与患者安全保护组织
前言
第4章：以人为本的安全
基兰·默里（Kieran Murray）
风湿病顾问
爱尔兰利默里克大学医院
第35章：在多学科团队中的安全
尤金·纳尔逊（Eugene Nelson）
教授
美国达特茅斯卫生政策和临床实践研究所
第4章：以人为本的安全
盖尔·尼尔森（Gail Nielsen）
推进医疗转型顾问
美国，爱荷华州得梅因
第25章：预防和防止诊断错误
马克·布莱恩（Mark O’Brien）
牛津赛德商学院项目副研究员
英国牛津医疗项目主任
第17章：信息公开披露
帕特里夏·康纳（Patricia O’Connor）
苏格兰斯特林大学医疗科学和体育学院名誉教授
第6章：建立一个安全的临床团队
凯文·海尔（Kevin O’Hare）
组织病理学顾问医生
爱尔兰
第36章：实验室安全
詹姆斯·马奥尼（James F O’Mahony）
健康经济学家
爱尔兰都柏林三一学院卫生政策与管理中心
第5章：患者安全经济学
苏珊·赖利（Susanne O’Reilly）
爱尔兰都柏林圣文森特大学医院胃肠病学顾问医生
第14章：改善安全改进的实用方法
苏樱·翁（Suying Ong）
麻醉检查员
苏格兰皇家亚历山德拉医院麻醉科
第33章：重症监护患者的安全
谢法尔·帕特尔（Shefal Patel）
急性医学顾问
英国韦克瑟姆郡医院
第24章：预防和减少在病房中出现病情恶化
阿德里安·普兰科特（Adrian Plunkett）
英国伯明翰儿童医院儿科顾问医生
重症监护
第15章：从成功中学习，并变得更安全
瑞秋·普尔（Rachel Pool）
数据分析员
英格兰医疗安全调查处（HSIB）
第16章：调查和学习不良事件
达米安·罗兰（Damian Roland）
教授和顾问
莱斯特儿科急诊医学大学医院NHS（英国国家医疗服务体系）信托基金
第27章：在急诊科的安全工作
凯文·鲁尼（Kevin Rooney）
克莱德区重症监护临床主任
苏格兰亚历山德拉皇家医院麻醉和重症监护医学顾问
第33章：重症监护患者的安全
简·朗纳科尔斯（Jane Runnacles）
儿科顾问医生
英国圣乔治大学医院NHS（英国国家医疗服务体系）信托基金
第13章：在（临床）一线如何保证患者安全
第30章：在儿科和儿童健康方面的安全
萨德勒（ir L. Sadler）
高级研究员
美国圣地亚哥改进医疗健康研究所
第3章：实行透明的安全领导制度
凯文·斯图尔特（Kevin Stewart）
医务主任
英格兰医疗安全调查处（HSIB）
第16章：调查和学习不良事件
里卡多·塔尔塔利亚（Riccardo Tartaglia）
意大利马可尼大学风险管理学教授
第37章：流行病中的患者安全
克里斯·万海科特（Kris Vanhaecht）
比利时鲁汶大学医疗政策研究所教授
第18章：关心医护人员：第二个受害者
翠西娅·伍德黑德（Tricia Woodhead）
英国西部学术健康科学网络（AHSN）患者安全副主任
第25章：预防和防止诊断错误
目 录
第一部分 患者安全理论和科学原理
第1章 “患者安全”的概念 3
第2章 患者安全文化和体系 10
第3章 实行透明的安全领导制度 15
第4章 以人为本的安全 23
第5章 患者安全的经济学 34
第6章 建立一个安全的临床团队 42
第7章 沟通以确保安全 47
第8章 情境感知与患者安全 53
第9章 从人为因素和人体工效学角度提高安全性 59
第10章 医疗的可靠性 67
第11章 韧性理论，复杂性科学和安全2.0 76
第二部分 患者安全的实际应用和方法
第12章 在国家、组织和系统层面测量患者安全 87
第13章 在一线测量患者安全 96
第14章 改善安全改进的实用方法 105
第15章 从成功中学习，变得更加安全 113
第16章 调查不良事件并从中学习 119
第17章 公开披露 130
第18章 关爱照料者：第二受害者 136
第三部分 将理论转化为临床实践
第19章 患者安全和信息技术 147
第20章 确保用药安全 155
第21章 儿科安全处方 162
第22章 医疗相关感染的预防 170
第23章 感染中毒症与抗菌药物管理 182
第24章 防止和限制在病房中出现恶化 192
第25章 预防和减少诊断错误 199
第26章 初级医疗和全科医疗中的安全问题 206
第27章 急诊科的医疗安全 216
第28章 门诊医疗的安全 224
第29章 手术室里的安全 229
第30章 儿科安全和儿童健康 238
第31章 产科医疗安全 245
第32章 精神健康中的安全问题 255
第33章 重症监护中的患者安全 264
第34章 身体虚弱和复杂慢性病患者的安全性 273
第35章 在多学科会诊中的安全 286
第36章 实验室安全 293
第37章 疾病大流行中的患者安全 304
第38章 安全改善工具 315
